急診科病例討論.ppt

1、病例討論,病例介紹,患者女，55歲，山東青島人。 主訴：發(fā)熱半月，加重伴意識模糊1天。 現(xiàn)病史： 半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7，伴寒戰(zhàn)、出汗，發(fā)熱無規(guī)律且高熱可自行退下，背部牽涉樣疼痛，與體位無明顯關(guān)系，無頭痛、頭暈，無咯血、憋氣，無反酸、燒心，無嘔血，無明顯腹痛及腹脹，無肛門排氣排便停止，在家未予系統(tǒng)治療。,病例介紹,1天前患者癥狀有所加重，出現(xiàn)意識模糊無法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢體活動障礙，遂至我院急診就診，行CT檢查示肝感染性病變，考慮為“肝膿腫”，給予抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抑酸及營養(yǎng)支持等對癥治療，經(jīng)上述治療后患者病情仍危重，為進一步治療，于6月7日以“感染性休

2、克、肝膿腫”收入急診ICU?；颊咦园l(fā)病來，神志模糊，精神差，飲食欠佳，睡眠尚可，大小便未見明顯異常。,既往史和個人史,平素身體一般，有高血壓病2年，未服用藥物治療，控制情況不詳，有糖尿病史2年，未系統(tǒng)檢測，未予治療，控制情況不詳，否認冠心病史，否認房顫史。有手術(shù)史，曾于2008年行子宮肌瘤手術(shù)，2014年行膽囊切除手術(shù)，無外傷史，否認肝炎、肺結(jié)核、瘧疾、菌痢等傳染病史。否認輸血史，有接種史，接種物具體不詳。有“青霉素”過敏史。 出生于山東青島市，無長期外地久居史，無疫區(qū)接觸史，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好史，否認吸毒史和冶游史。25歲結(jié)婚，育有1子，孩子及愛人均體健。,月經(jīng)婚育史

3、及家族史,月經(jīng)16歲3-5/25-28天，末次月經(jīng)50歲，平時月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)史，量中等，無血塊，顏色正常，白帶正常。 父母已故，病因不詳，兄弟姐妹身體健康。否認家族中有遺傳病、傳染病及腫瘤病史。,入院體格檢查,T：35，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮膚黏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜輕度黃染，胸廓對稱，右側(cè)胸部可見一長約15cm瘢痕。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，下腹部可見一長約10cm瘢痕，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛（-），雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音

4、3次/分。雙下肢無水腫。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 16.39109/L，N% 72%，RBC 5.231012/L，HGB 151g/L，PLT 50109/L，CRP 237.13mg/l； 電+腎：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L，CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmol/L，Cl 86mmol/L； 血氣分析：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 121.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。 尿常規(guī)：酮體+，尿潛血+，尿蛋白+，尿糖4+； 心肌

5、標志物：MYO 185ng/ml。,輔助檢查,肺部CT：1.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，隨訪。2.雙肺散在片絮影，考慮炎性病變可能大。3.右側(cè)主動脈弓（I型），必要時進一步檢查。 腹部CT：1.肝右葉多發(fā)蜂窩狀分隔及大量氣體密度影，結(jié)合病史及化驗，考慮感染性病變可能大，建議治療后復查。2.肝內(nèi)外膽管略擴張、積氣，膽囊未顯示，請結(jié)合病史。3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石？請結(jié)合超聲檢查綜合評價。4.子宮未見顯示，請結(jié)合病史。,入院診斷,感染性休克 肝膿腫 肝功能異常 糖尿?。?型） 電解質(zhì)代謝紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥 低氯血癥 高血壓病 膽囊切除術(shù)后 子宮肌瘤術(shù)后 肝內(nèi)膽管結(jié)石？ 肺炎？,診治經(jīng)過,EI

6、CU護理常規(guī)，心電血壓血氧飽和度監(jiān)測 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml靜滴 qd 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 給予谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸保肝 營養(yǎng)支持及對癥治療,診治經(jīng)過,6月7日 B超引導下肝膿腫穿刺引流。 6月8日 查PLT 24109/L，輸單采血小板1個治療量。 6月10日 血培養(yǎng)+藥敏示大腸埃希菌、糞腸球菌陽性，將左氧氟沙星更換為替考拉寧加強抗球菌治療。 6月11日復查上腹部CT：1.肝膿腫穿刺引流術(shù)后所見，與2016-06-05CT片相比氣體密度影有所減少。2.肝內(nèi)外膽管略擴張、積氣，膽囊未顯示；3.肝右葉條形高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石?4. 掃描范圍內(nèi)雙側(cè)胸腔

7、積液，右側(cè)腎周筋膜增厚。,診治經(jīng)過,6月14日引流物細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，尿培養(yǎng)結(jié)果是念珠菌生長。 6月17日 復查示:WBC 7.58109/L，Neu 5.4109/L，Neu% 71.34%更換替考拉寧為替加環(huán)素抗感染。 6月22日 更換替加環(huán)素為頭孢米諾抗感染治療。 6月30日 復查B超 肝膿腫治療后復查 肝內(nèi)膽管積氣，膽囊切除術(shù)后 肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。 7月5日 復查B超 肝膿腫治療后復查 肝內(nèi)膽管積氣， 膽囊切除術(shù)后。 7月7日 好轉(zhuǎn)出院。,總結(jié),肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。由于病原菌不同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。其中細菌性絕大多數(shù)，約80%。 引起細菌性肝膿腫的最常

8、見致病菌為大腸桿菌及鏈球菌，細菌性肝膿腫的感染途徑以膽道為主、門脈系統(tǒng)及全身血液循環(huán)系統(tǒng)次之,臨床表現(xiàn)（癥狀）,寒顫和高熱： 最常見癥狀。 馳張熱，3841。 肝區(qū)疼痛： 持續(xù)性鈍痛。 可有右肩牽涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困難。 乏力、食欲不振、惡心和嘔吐： 全身中毒性反應及消耗的結(jié)果。 消化道癥狀。,診斷,全身或膽道感染病史。 典型的臨床表現(xiàn)。 實驗室檢查： 白細胞計數(shù)升高，中性比例升高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn) 轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。,診斷,影像學檢查： X-ray：間接征象，產(chǎn)氣細菌感染可見氣液平面。 B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時可穿刺抽膿，明確診斷并治療。 平掃及增強CT。 MRI。 動脈造影。,治療（手術(shù)治療）,對于急性肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應行非手術(shù)治療。 治療原發(fā)病灶的同時： 大劑量敏感抗生素。 全身支持。 糾正水與電解質(zhì)紊亂。 B超引導下穿刺抽吸引流膿液。,治療（非手術(shù)治療）,肝膿腫切開引流術(shù)： 較大膿腫，估計有穿破可能。 或已穿破引起腹膜炎、膿胸。 膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。 肝切除術(shù)： 慢性厚壁肝膿腫切開引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長期流膿不愈。 肝