臨床常見問題的康復評定與處理

第九章臨床常見問題的康復評定與處理

第一節(jié)局部感染2內容概述1康復評定2康復治療33一、概述（一）定義：

葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等一種或多種化膿菌侵入人體某一部位生長繁殖，破壞組織時所發(fā)生的炎癥過程為化膿性感染，病變通常先有急性炎癥反應，繼而形成局部化膿。4（二）臨床表現：常見的軟組織化膿性感染癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、丹毒、瞼板腺炎、乳腺炎、淋巴結炎、手部感染等

骨關節(jié)化膿性細菌感染化膿性骨髓炎可涉及骨膜、骨密質與骨髓組織化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內化膿性感染一、概述5（二）臨床表現：內臟器官化膿性感染

肺膿腫、闌尾膿腫、腎周圍膿腫化膿性胸膜炎、化膿性腹膜炎、化膿性盆腔炎等按損傷病理機制一、概述6局部癥狀急性炎癥

--紅、腫、痛、熱和功能障礙的典型表現。軟組織慢性感染--局部腫脹或硬結腫塊，骨關節(jié)慢性感染膿腫穿破后形成竇道或瘺管。

器官-系統(tǒng)功能障礙感染侵及某一器官時，該器官或系統(tǒng)出現功能障礙如：腎盂腎炎可出現尿頻、尿急等。全身癥狀感染輕微無全身癥狀。感染重時可以出現毒血癥癥狀。二、康復評定7經早期康復處理后，一般1~2年以內的治療，主要在康復中心、門診或家庭完成病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復治療，患者處于恢復早期階段病程在2年以上，各器官功能障礙恢復到一定水平以社區(qū)及家庭重新融入性訓練為主三、康復治療早期恢復期后遺癥期8（一）軟組織急性化膿性感染

（二）骨關節(jié)化膿性感染（三）內臟器官化膿性感染（四）炎癥后遺癥

三、康復治療9（一）軟組織急性化膿性感染Ⅰ.早期浸潤階段1.紫外線照射鎮(zhèn)痛、促進炎癥局限，增強組織免疫力2.超短波治療促進血液循環(huán)減輕組織水腫Ⅱ.化膿壞死階段溫熱治療(超短波、白熾燈、紅外線等)與紫外線紅斑量照射促使組織壞死液化，加速膿腫形成。10（一）軟組織急性化膿性感染Ⅲ.吸收修復階段1.微熱量超短波、亞紅斑量紫外線、氦氖激光等：促進創(chuàng)口肉芽組織形成及上皮細胞再生，加速修復愈合,避免或減輕纖維組織過度增生所致的功能障礙2.白熾燈、紅外線、微波等：改善組織血液循環(huán)，促使炎癥消散，創(chuàng)面干燥愈合。11（一）軟組織急性化膿性感染Ⅳ.慢性遷延階段白熾燈、紅外線、激光、微波等：加強局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，提高免疫力，促進炎癥完全吸收潰瘍、竇道、瘺管紫外線、超短波、直流電抗菌藥物離子導入、紅外線、白熾燈、氦氖激光、微波等12紅外線、激光、微波等改善局部血液循環(huán)，促進炎癥消散，防止發(fā)生粘連、肥厚、瘺管等后遺癥1.首選超短波緩解疼痛，消散水腫、減少滲出、增加藥物在局部的吸收及促使炎癥局限2.紫外線以減輕疼痛、控制炎癥（二）骨關節(jié)化膿性感染急性期恢復期化膿性骨髓炎、化膿性關節(jié)炎可在應用抗感染藥物的同時早期應用物理治療13超短波：微熱量超短波：無熱量（三）內臟器官化膿性感染急性期炎癥局限內臟器官系統(tǒng)炎癥感染的部位較深，單用藥物治療不能使之完全吸收而轉為慢性14蠟療、紅外線等溫熱療法音頻電、調制中頻電、直流電碘離子導入等治療超聲波治療磁療運動治療按摩壓力衣的應用（四）炎癥后遺癥蠟療、紅外線等溫熱療法音頻電、調制中頻電直流電碘離子導入超聲波等治療運動療法按摩

瘢痕肥厚關節(jié)攣縮蠟療、紅外線音頻電、干擾電、調制中頻電療呼吸運動腹肌鍛煉、腹部按摩及下肢活動腹腔內粘連呼吸訓練物理因子治療

胸膜粘連15小結1軟組織感染物理治療介入的意義2軟組織急性化膿性感染各期物理治療目的及方法

3炎癥后遺癥瘢痕的治療方法

16第二節(jié)疼痛17內容概述疼痛評定康復治療18概述定義流行病學臨床分型19定義1986年國際疼痛學會將疼痛定義為“一種與實際的或潛在的損害有關的不愉快的情緒體驗”。這一定義概括了主觀和客觀的感受，即疼痛是由于多因素如軀體、行為、心理、認知造成的。20流行病學歐洲等15國對46392人進行了調查，慢性疼痛發(fā)生率占19%，其中66%為中等疼痛，34%為嚴重疼痛。美國的調查表明慢性疼痛的患病率為40%。慢性疼痛的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，60~70歲達發(fā)病率的高峰。21臨床分型神經性疼痛：神經系統(tǒng)任何部位原發(fā)損傷或功能異常誘發(fā)或導致的疼痛急性疼痛慢性疼痛中樞性疼痛：與中樞神經系統(tǒng)損傷相關的疼痛外周性疼痛外周血敏化中樞性敏化22康復評定評定目的疼痛是一種主觀感覺有必要從多方面對疼痛進行評定包括疼痛的部位、程度、性質，治療疼痛的反應（緩解或加重），精神痛苦，患者對疼痛的感受程度等23

評定目的評定方法1、視覺模擬評分法2、數字疼痛評分法3、口訴言詞評分法4、多因素疼痛調查評分法5、痛閾的測定241.目測類比測痛法（VAS）組成：一條100mm直線，線左端（或上端）表示“無痛”，線右端（或下端）表示“無法忍受的痛”。方法：患者將自己感受的疼痛強度以“I”標記在這條直線上。測量：線左端（上端）至“I”之間的距離（mm）為該患者的疼痛強度。優(yōu)點：不僅用來測定疼痛的強弱程度，也可以測定疼痛的緩解程度缺點：不能做患者之間的比較，而只能對患者治療前后做評價。無痛無法忍受的痛252.數字疼痛評分法用數字計量評測疼痛的幅度或強度。數字范圍為0～10。0代表“無痛”，10代表“最痛”患者選擇一個數字來代表他自覺感受的痛無痛＝0

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10＝無法忍受的痛常用于評測下背痛、類風濕關節(jié)炎及癌痛。263.口述分級評分法簡單的形容疼痛的字詞組成1到4級或5級。如：①無痛；②輕微疼痛；③中等度疼痛；④劇烈的疼痛最輕程度疼痛的描述常為0分。每增加1級即增加1分。優(yōu)點適用于臨床簡單的定量評測疼痛強度。觀察療效的指標。缺點缺乏精確性、靈敏度。不適于科學研究。274.多因素疼痛調查評分法疼痛由感覺、情緒和評價等因素構成。為區(qū)分三種因素并使其數量化，臨床上使用一些定量調查方法，常用的McGill問卷調查。優(yōu)點：可得到疼痛評定指數和現時疼痛強度。缺點評定時間較長，多應用于科研。285.痛閾的測定機械傷害感受閾由彈簧和刻度的尖端較銳壓力棒組成。將尖端抵于患者皮膚并緩緩加壓。記錄令患者感到疼痛時的即時壓力值。溫度痛閾極限法和迫選法電刺激痛閾形式：脈沖電流。波寬5ms，頻率100Hz，調制頻率120ms。從弱到強緩慢加大電流輸出。記錄患者剛感覺疼痛時的電流強度。29康復治療物理治療認知行為療法姿勢矯正和支具的應用針灸、推拿和按摩藥物治療神經阻滯療法健康教育手術301.物理治療1、電刺激鎮(zhèn)痛療法2、熱療和冷療3、運動療法4、手法治療31電刺激鎮(zhèn)痛療法經皮神經電刺激神經療法經皮脊髓電刺激療法脊髓刺激療法深部腦刺激其他電療32熱療和冷療熱療提高痛閾使肌梭興奮性下降，導致肌肉放松，而減少肌肉痙攣；熱可產生血管擴張，增加血液循環(huán)，降低患部充血，促進炎癥吸收；皮膚溫度感受器受到刺激，可以抑制疼痛反射冷療降低肌張力減慢肌肉內神經傳導速度，從而減輕原發(fā)骨關節(jié)病變所致的肌肉痙攣33運動療法形式：采用主動和被動運動途徑：改善、代償和替代作用：改善運動組織（肌肉、骨骼、關節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝促進神經肌肉功能提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能減輕異常壓力或施加必要的治療壓力糾正軀體畸形和功能障礙34手法治療定義：指治療人員應用手法使關節(jié)的骨端能在關節(jié)囊和韌帶等軟組織的彈性所限范圍內發(fā)生移動的操作技術技術：推動、牽拉和旋轉生理運動：指關節(jié)在生理范圍內完成的運動，可主動或被動完成，在關節(jié)松動技術中屬于被動運動附屬運動：指關節(jié)在自身及其周圍組織允許的范圍內完成的運動，一般不能主動完成，需他人或本人對側肢體幫助才能完成352.認知行為療法目的：鼓勵和教育患者積極參與幫助患者學習自我控制和處理問題的能力改善與疼痛相關的認知結構與過程及功能狀態(tài)方法：包括忽略想象、疼痛想象轉移、注意力訓練等放松訓練是應用較多、效果較好的治療方法363.姿勢矯正和支具的應用保持身體正常對位、對線可以減緩疼痛除讓患者自身矯正、注意姿勢外，可以采用支具以穩(wěn)定和支持關節(jié)，減少肢體的壓力和應力要注意合理使用支具和佩戴支具的時間374.針灸、推拿和按摩針灸治療針灸可以激活神經元的活動鎮(zhèn)痛機制：釋放5-羥色胺、內源性鴉片樣物質、乙酰膽堿等神經遞質推拿和按摩針對關節(jié)或肌肉有助于肌肉的放松，改善異常收縮糾正關節(jié)的紊亂，減輕活動時的疼痛385.藥物治療藥物治療是疼痛治療中較基本、常用的方法常選用的藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥抗痙攣藥抗抑郁藥糖皮質激素血管活性藥物中草藥藥物的使用要充分注意疼痛的特點特別明確疼痛的病因、性質、程度、部位對疼痛藥物的反應396.神經阻滯療法定義：直接在末梢的神經干、叢，腦脊神經根、交感神經節(jié)等神經組織內或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經功能傳導機制：通過阻斷痛覺的神經傳導通路阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血液循環(huán)抗炎等注射部位：應根據不同病癥的性質而定最常用的是周圍神經406.神經阻滯療法經皮用藥激痛點注射腱鞘內注射關節(jié)內注射椎管內硬膜外給藥神經根封閉神經破壞因子417.健康教育定義：是針對患者疼痛的誘發(fā)因素及注意事項等進行宣傳教育形式：口頭宣教、宣傳冊、錄影帶等優(yōu)點：將專業(yè)知識改編成簡單易懂、圖文并茂、生活化的語言，有效地預防疼痛及其并發(fā)癥的再次發(fā)生428.手術臨床中可用手術破壞神經通路達到止痛還可進行外科冷凍神經手術置入刺激器治療慢性疼痛手術除痛方法需慎重選擇43學習要點慢性疼痛的定義及分類疼痛治療的主要評定方法疼痛的主要治療方法熱療和冷療的鎮(zhèn)痛機制44第三節(jié)痙攣

45主要內容康復評定康復治療概述46一、概述1.定義：有關痙攣的定義，國際上尚未統(tǒng)一隨著對痙攣認識的不斷加深，大致經歷了下列演變演變過程2.一般表現47482.一般表現痙攣是中樞神經系統(tǒng)（皮質、腦干、脊髓）疾病或受損后的常見并發(fā)癥常見于：腦卒中、脊髓損傷、脊髓病、腦癱、多發(fā)性硬化和側索硬化癥結果：影響吃飯、穿衣等日常生活，以及行走、身體轉移、異常坐姿、平衡等49（二）流行病學痙攣的發(fā)病率和患病率目前沒有準確的統(tǒng)計數據約30%的腦卒中、60%的多發(fā)性硬化以及75%的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者會出現需要治療干預的痙攣全世界有超過1.2億人受痙攣的影響50（三）臨床分型及表現1、腦源性痙攣2、脊髓源性痙攣3、混合型痙攣痙攣與攣縮52二、康復評定評定方法:1、改良Ashworth痙攣評定量表：是目前臨床上常用的。2、內收肌張力量表：評定髖內收肌群的特異性量表。3、臨床痙攣指數：包括腱反射、肌張力、陣攣，主要用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定。53三、康復治療治療原則治療方法54（一）治療原則痙攣的病因診斷、專項評定痙攣對功能有無影響步態(tài)、日常生活、照顧、肌肉骨骼畸形等不必治療否確定治療目標患者及其親屬目標（要求）如易于照顧等功能性目標改善步態(tài)、個人衛(wèi)生、日常生活、減輕疼痛臨床目標促進去神經支配、降低肌張力、改善關節(jié)位置及其活動范圍是啟動綜合處理方案

55（二）治療方法痙攣的利減慢肌肉萎縮的速度使骨突不明顯，不易形成壓瘡陣發(fā)性肌肉痙攣使肌肉收縮，血液循環(huán)加速，預防血栓部分有利于站立、轉移、行走等痙攣的弊妨礙患者的活動和功能56（二）治療方法痙攣治療應是綜合性的，包括：預防傷害性刺激早期的預防體位運動療法其他物理治療法藥物神經阻滯手術等57痙攣治療

1.減少加重痙攣的不當處理和刺激

抗痙攣模式消除加重痙攣的危險因素：避免壓瘡便秘泌尿道感染等各種原因引起的疼痛（如：合并骨折、嵌甲、關節(jié)疼痛）

慎用某些抗抑郁藥58痙攣治療

2.物理治療持續(xù)被動牽伸放松療法抑制異常反射性模式其它物理治療冷療法電刺激療法溫熱療法溫水浴59水療上肢渦流浴60痙攣治療3.藥物治療口服藥巴氯芬、丹曲林、替扎尼定、乙哌立松、安定、復方氯唑沙宗、吩噻嗪類（氯丙嗪等）等局部注射藥肌肉注射肉毒毒素鞘內注射巴氯芬神經或運動點阻滯：如酒精、酚或局麻藥61痙攣治療4.手術治療62第四節(jié)壓瘡63一、概述壓瘡的定義局部皮膚長時間受壓或受摩擦力與剪切力作用后，受力部位出現血液循環(huán)障礙而引起局部皮膚和皮下組織缺血、壞死。

2007新定義：指皮膚或皮下組織由于壓力或復合有剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷

（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel—NPUAP）。64壓瘡好發(fā)部位多見于脊髓損傷、顱腦損害、年老體弱等長期臥床者骶尾部、足跟、股骨大粗隆、枕骨隆突、坐骨結節(jié)等骨性隆起表面的皮膚壓瘡也可發(fā)生于身體軟組織受壓的任何部位，包括來自夾板、矯形器、矯形固定物的壓迫

一、概述65一、概述壓瘡的流行病學一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%脊髓損傷患者的發(fā)生率為25%～85%老年住院患者的發(fā)生率為10%～25%66一、概述壓瘡的危險因素1.壓力如果壓力持續(xù)6～12小時，局部皮膚色澤變暗，壞死，皮膚破潰，繼而出現壓瘡2.剪切力當皮膚保持不動而其下的組織移動時會發(fā)生剪切情況67一、概述壓瘡的危險因素3.摩擦力若皮膚在其承重面上移動則會產生摩擦力。在合并有壓力和剪切力時，摩擦力會進一步加重受累皮膚的損害4.潮濕潮濕是壓瘡形成的一個重要促進因素，若不能控制會使皮膚軟化。隨著表皮組織的軟化，張力會降低，受壓及給予摩擦力時易破損68一、概述壓瘡的影響因素1.內在因素:營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性疾患、年齡、體重、血管病變、脫水等。2.外在因素:壓力、剪切力、摩擦力和潮濕。3.誘發(fā)因素:長時間坐/臥的姿勢、移動病人的技術、大小便失禁和環(huán)境因素等69二、壓瘡的評定壓瘡的局部評估包括：壓瘡的形狀、部位、范圍、分期、滲出液的量,局部感染情況疼痛情況意義：有助于對創(chuàng)面情況的詳細了解為去除病因、制定和實施相關的治療提供科學的依據70評定方法1.NPUAP(2007)壓瘡分期可疑深部組織損傷期（SuspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期壓瘡UnstageablePressureUlcers71定義是指皮下組織受到壓力或剪切力的損害,局部皮膚完整,但可出現顏色改變如紫色或褐紅色,或導致充血的水泡特點在膚色較深的個體中,深部組織損傷可能難以檢測厚壁水泡覆蓋的黑色傷口可能進展更快足跟部是常見的部位,這樣的傷口惡化很快,即使給于積極的處理,病變可迅速發(fā)展,致多層皮下組織暴露可疑深部組織損傷72可疑深部組織損傷(患者照片)73Ⅰ期在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不退色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變,但其顏色可能與周圍組織不同此階段受損部位與周圍相鄰組織比較,有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或冰涼可疑深部組織損傷74Ⅱ期真皮部分缺失,表現為一個淺的開發(fā)性潰瘍,伴有粉紅色的傷口,無腐肉也可表現為一個完整的或破潰的血清性水泡此階段表現為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍,無壞死組織或瘀傷此階段不能描述為皮膚撕裂傷會陰皮炎或表皮剝脫,瘀傷表明有可疑的深部組織損傷可疑深部組織損傷75Ⅲ期全層皮膚組織缺失,可見皮下脂肪暴露骨骼肌腱肌肉未外露,有腐肉存在組織缺失的深度不明確,可能包含有竇道此階段壓瘡的深度因解剖部位不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨隆突、踝部因無皮下組織,該階段的壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言,脂肪較多的部位,此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍,骨骼或肌腱不可觸及或無外露可疑深部組織損傷76Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片77Ⅳ期全層組織缺失,伴有骨肌腱或肌肉外露,傷口的某些部位有腐肉或焦痂常有竇道此階段壓瘡的深度因解