科室管理及三甲復(fù)審資料準(zhǔn)備.doc

1、科室管理要點及三甲復(fù)審資料準(zhǔn)備一、 人員技術(shù)檔案（一）、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時更新），內(nèi)容包括：復(fù)印件 (畢業(yè)證、學(xué)位證、醫(yī)師資格證、教師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)療及教學(xué)系列的技術(shù)職稱證書（初、中、高級）、身份證復(fù)印件、各類獲獎證書、教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料)（二）、學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹（每半年更新）帶頭人的教育及履職經(jīng)歷主持課題名稱及基金編號近年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作在相關(guān)專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況學(xué)科團(tuán)隊介紹學(xué)科特色以及在國際、國家、省內(nèi)或地區(qū)的影響力 近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學(xué)術(shù)會議或活動（三）、人員梯隊結(jié)構(gòu)（職稱、姓名）：及時更新名單（每半年更

2、新一次）二線（專業(yè)方向、職稱、姓名）三線(職稱、姓名) 一線（職稱、姓名）總住院醫(yī)師（職稱、姓名）二、 設(shè)施設(shè)備清單（一）、設(shè)施設(shè)備清單（設(shè)備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、功能等）（二）、設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護(hù)理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）儀器設(shè)備維修保養(yǎng)記錄表（xxxx年度）保養(yǎng)日期保養(yǎng)項目及部位故障時間維修時間維修項目及部位維修后設(shè)備狀態(tài)保養(yǎng)人維修人三、 醫(yī)療技術(shù)目錄和特殊操作目錄（一）、診療指南 各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新（每年更新一次，有重要改動隨時修改）、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。（二）、技術(shù)規(guī)范 主要體現(xiàn)本科室

3、常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。（三）、考核標(biāo)準(zhǔn)制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、研究生、?？萍寄芘嘤?xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含：對每個實習(xí)、進(jìn)修、研究生、全科醫(yī)師有動態(tài)考核記錄1、臨床基本技術(shù)考核規(guī)范 如：心肺復(fù)蘇術(shù)、四大常規(guī)穿刺術(shù)2、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術(shù)、麻醉科的中心靜脈穿刺術(shù)（四）、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。2、登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過分析發(fā)生原因及補救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進(jìn)效果評定四、 醫(yī)療質(zhì)量安全管理（一）、科室醫(yī)療質(zhì)

4、量安全與管理小組成員名單，框架及分工組長（第一責(zé)任人）副組長（科室副主任或科主任指定）組員分組：病歷質(zhì)量控制和單病種、臨床路徑實施管理（人員名單） 核心制度落實（人員名單） 院感管理（人員名單） 合理檢查、合理診療、合理用藥（人員名單） 出入院，門診資料統(tǒng)計（人員名單）如何準(zhǔn)備？1、注意應(yīng)體現(xiàn)科室自身的工作特點，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃2、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等：動態(tài)記錄自查及分析整改記錄如何準(zhǔn)備？1、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患

5、者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個科室應(yīng)保證至少登記2-3個可核實的案例（評審周期1年內(nèi)）。五、督察監(jiān)管記錄內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感辦等部門進(jìn)行督察時下發(fā)的相關(guān)文書。各科室針對督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)六、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或培訓(xùn)、考核（一）、科室培訓(xùn)計劃、考核要求、工作總結(jié) 1、培訓(xùn)計劃 （1）院外、院級培訓(xùn)：按年度制定整體計劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃、學(xué)術(shù)會議活動等（2）科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療

6、法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項目、重點病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。2、培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）3、至少每半年度對科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評價科室以上工作開展的效果。（二）、培訓(xùn)內(nèi)容1、院級三基三嚴(yán)與急救技能考核：需要到培訓(xùn)部復(fù)印成績存檔；2、科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓(xùn)及考核七、日常工作記錄本1、請將以下9個登記本放入盒內(nèi)：

7、2、主要內(nèi)容：（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院登記本：目前多數(shù)科室是由護(hù)理部負(fù)責(zé)登記，請各科室落實，無需重復(fù)登記。（2）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）（3）死亡病歷討論記錄本 注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記（4）醫(yī)師交接班記錄本（5）危急值報告處理登記本 注意： 危急值在電子病歷已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班護(hù)士要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應(yīng)該 “已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”） 值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。對于部分

8、科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內(nèi)科的腎功能指標(biāo)。（6）醫(yī)師排班本（7）超過30天住院患者登記本（重點） 注意：重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案（8）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計注意事項：科主任及護(hù)士長必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。（9）毒麻精藥品管理登記本：護(hù)理部已經(jīng)負(fù)責(zé)登記，整個科室醫(yī)療、護(hù)理無需重復(fù)登記。注意： 禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動 科主任及護(hù)士長必須對毒麻藥品進(jìn)行監(jiān)督管理八、抗菌藥物管理1、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度2

9、、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料3、抗菌藥物處方權(quán)登記（每一級醫(yī)師均有自己的權(quán)限）4、自查情況結(jié)果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）5、獎懲措施九、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理內(nèi)容包括：1、管理文件、制度2、分析報告、總結(jié)意見3、按要求統(tǒng)計資料報表4、臨床路徑、單病種登記本5、職能部門督查、整改、反饋意見注：1、包含：制度、管理辦法、各臨床科室的臨床路徑與單病種。2、統(tǒng)計資料內(nèi)容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。十、 手術(shù)管理（一）、手術(shù)相關(guān)制度：各科室應(yīng)有手術(shù)相關(guān)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、簽到記錄1、圍手術(shù)期管理圍手術(shù)期病人

10、安全管理制度手術(shù)病人識別標(biāo)識制度術(shù)前討論制度手術(shù)安全核查制度2、風(fēng)險評估和預(yù)防手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)管理制度3、手術(shù)管理制度手術(shù)分級管理制度急診手術(shù)管理制度非計劃再次手術(shù)管理制度手術(shù)室工作制度重大手術(shù)報告審批制度4、科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。（二）、科室成立手術(shù)管理小組1.小組成員及人員分工職責(zé)2.制定年度計劃：年度手術(shù)臺次、/手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。三、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案1.科室可結(jié)合實際情況從手術(shù)分級目錄中每級選擇3-5個手術(shù)項目作為主要考核手術(shù)2.科室可結(jié)合實際情況從高風(fēng)險診療操作目錄中選擇3-5個手術(shù)項

11、目作為主要考核操作四、每年度對本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險診療操作考核的記錄 五、對本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險診療操作進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)六、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計：年度或者季度各級手術(shù)臺次、非計劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺次（建議建立EXCEL表）十一、臨床合理用血管理1、輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范2、輸血登記本3、輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)十二、醫(yī)療安全不良事件管理1、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件2、醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報告10件）3、科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)4、醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表5、上報不良事件討論分析、自查、總結(jié)評

12、價、整改記錄6、藥物不良反應(yīng)事件登記本十三、應(yīng)急預(yù)案與處理流程醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程，內(nèi)容：1、醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過敏性休克、心跳驟停等2、公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等3、培訓(xùn)記錄（可合并到科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)）4、科室年度應(yīng)急事件登記5、提供案例說明十四、病案質(zhì)量管理與病案歸檔1、病案管理制度、電子病歷管理規(guī)定2、檢查標(biāo)準(zhǔn)3、自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控）4、檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時進(jìn)行）十五、醫(yī)療投訴、糾紛登記本1、醫(yī)療投訴登記本2、醫(yī)療糾紛登記本 包含內(nèi)容：時間、地點、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評定十六、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量

13、與安全監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析），指標(biāo)舉例如下：（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種等。十七、新技術(shù)、新項目管理新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入與風(fēng)險管理1、科室I、II類技術(shù)目錄2、科室臨床新技術(shù)新項目申報資料3、新技術(shù)新項目登記本4、總結(jié)分析記錄十八、雙向轉(zhuǎn)診與對口支援管理1、制度、實施方案、服務(wù)流程2、雙向轉(zhuǎn)診登記本3、對口支援人員記錄4、工作總結(jié)5、自查記錄6、職能部門督查記錄、持續(xù)改進(jìn)措施十九、醫(yī)療文件1、衛(wèi)計委

14、、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關(guān)的管理文件2、各項醫(yī)療法律、法規(guī)3、醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知二十、規(guī)章制度及崗位職責(zé)1、科室規(guī)章制度2、科室崗位職責(zé)3、科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間、治療室等）二十一、重點病種管理（一）、重點病種的管理流程、科室職責(zé)、規(guī)范重點病種登記包含以下8類：（1）累計身體多個部位的急性損傷（2）急性腦出血和腦梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷 （6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕產(chǎn)婦病人（二）、管理小組及相關(guān)職責(zé)（三）、重點病種登記本（四）、重點病種統(tǒng)計報表1、（按月度）統(tǒng)計報表： 統(tǒng)計指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自

15、動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月內(nèi)再住院例數(shù)2、（按季度及年度）總結(jié)分析、自查整改報告3、（按年度）案例分析說明 說明內(nèi)容：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統(tǒng)計指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高（五）、總結(jié)分析、自查整改報告（六）、案例說明二十二、特殊病人管理1、“綠色通道”患者2、“三無人員”患者3、 特色項目患者： 罕見病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值報告制度要求檢驗、病理、影像、及功能科等醫(yī)技科室均要求落實。1、危急值報告制度與流程2、危急值報告項目和范圍一覽表3、相關(guān)的培訓(xùn)記錄4、科室危急值報告登記記錄本5、每半年的危急值實施情況總結(jié)及改進(jìn)措施。二十四、傳染病管理要求按照1.3.3/4.10.4/4.10.5的要求落實1、傳染病管理制度和法規(guī)：中華人民共和國傳染病防治法/突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定（傳染病監(jiān)測和報告流程、獎懲等）/科室管理規(guī)定等2、科室公共衛(wèi)生管理小組（組成、工作任務(wù)、職責(zé)）3、科室傳染病報告培訓(xùn)計劃及相關(guān)培