畢業(yè)實習(xí)護理病歷(3)

1、畢業(yè)實習(xí)護理病歷(3) 畢業(yè)實_護理病歷 姓名:茍能成 性別:男 年齡:3歲 籍貫:陜西商州 民族:漢族 職業(yè) :農(nóng)民 婚否:已婚 聯(lián)系人:茍建軍 關(guān)系: 父子 住址:陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院建筑工地 永久通訊處:陜西省商洛市商州區(qū)大趙峪冀村二組 現(xiàn)在住址:陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院建筑工地 入院日期:210 年 5 月 2日 急診入院時間:10pm 病歷記錄日期:2年月 28 日 記錄時間:11pm 病史陳述者:患者本人 可靠程度:可靠 主管醫(yī)生:祝傳智 1.主要疾病得病因診斷:右側(cè)第 9、10 肋骨骨折 病理解剖診斷:骨折 病理生理診斷:骨折 2、次要疾病得病因診斷: 病理解剖診斷: 病理生理診

2、斷: 入院原因 主訴:摔傷致右胸部疼痛小時。致,下摔上架工得地工筑建高米3 從幸不前時小 7 于者患:史病現(xiàn)傷右胸部,無昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳無痰,不能站立、伴頭昏、惡心,無嘔吐,被人急送我院診治。門診 ct 上腹部示:肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。拍胸片與立位腹平片示右 9、10 肋骨骨折,腹部未見異常。給予消腫止痛,防止感染、留觀等治療。現(xiàn)頭痛頭暈不減,右胸部疼痛,隨以“右、10 肋骨骨折”收入院。受傷以來無昏迷史,無腹痛,無明顯心悸,無抽搐及大小便異常,時有咳痰,無咯血、 。仿相人齡同與育發(fā)長生,產(chǎn)順月足:史育發(fā)長生家族史:既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史,否認(rèn)高 血

3、壓、糖尿病、心臟病等病史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史,無食品及藥物過敏史。生于原籍,無外地疫區(qū)久居史。無煙酒等不良嗜好,家族中無遺傳病史、 社會精神病史:對自身健康狀況有自知力,缺乏所患疾病相關(guān) 得基本知識,常感到焦慮與恐懼,力不從心。無幻覺、妄想、定向力障礙與情緒異常史。體格檢查 t36。5c,p84 次/分 ,r20 次分,bp00/70hg. 自,容面苦痛性急,佳欠神精,楚清志神,好良養(yǎng)營,常正育發(fā):況情般一動體位,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚黏膜無黃染,無水腫、無出血點及皮疹,皮膚彈性可。眼瞼無水腫,瞼結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。官器她其及部頭 頭顱:頭顱無畸形,無壓

4、痛及包快,頭發(fā)無干枯、色澤好。眼:眉毛對稱無脫落,未見倒睫,眼球?qū)ΨQ,無斜視,無震顫,活動自如。眼瞼無水腫,瞼結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明,無云翳、白斑,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約 3 毫米,對光反應(yīng)靈敏。耳:耳廓對稱無畸形,外耳道無分泌物,雙側(cè)乳頭區(qū)無壓痛,聽力正常。泌分見未,痛壓無區(qū)竇副鼻各,中居隔中鼻,動扇無翼鼻,好良?xì)馔ū?鼻物及出血?？?口唇無發(fā)紺、無蒼白,舌質(zhì)紅,舌苔白,伸舌居中,牙齒排列整齊,無齲齒與義齒,牙齦無紅腫,咽不紅,扁桃體不大,聲音無嘶啞、 、大不腺狀甲,中居管氣,張怒無脈靜頸,稱對側(cè)兩,抗抵無、軟頸:部頸 。致一度動吸呼側(cè)雙,形畸無稱對廓胸:部胸 :臟肺 。寬增無隙

5、間肋,常正側(cè)左,弱減度動吸呼側(cè)右,吸呼式胸:診視 觸診:雙側(cè)語顫正常,右胸腋前線與腋后線-10 肋處大片觸痛,未觸皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。第角下胛肩與間肋8第線中腋,間肋6第上骨鎖于位界肺,音清呈:診叩9 肋間,左側(cè)肺下界位于肩胛下角第 10 肋間,右側(cè)呼吸動度為 5 厘米,左側(cè)為 6 厘米。聽診:兩肺呼吸音清,未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟: 視診:心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米,搏動范圍約、5 厘米、 。感擦摩包心及顫震及聞未,診視同圍范動搏尖心:診觸 示所下如界音濁心:診聽間肋側(cè)右 左側(cè) 2 ii2 2 ii .3 3 i 5 v 左鎖骨中線距前正中線

6、 9cm。聽診:心率 84 次/分,心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,未聞及心包摩擦音。撓動脈:脈律 90 次/分,節(jié)律整齊,未觸及奇脈。搏常異脈動與脈沖水、音擊槍、動搏管血細(xì)毛無:征管血圍周動、 腹部: 、疹皮無,張怒無脈靜壁腹,波動蠕及型腸見未,稱對、坦平部腹:診視瘢痕,腹部無隆起。觸診:腹軟,無壓痛,無反跳痛,未觸及包快、液波震顫、 。痛壓無、滑光、軟質(zhì),及觸剛突劍,及觸未下肋肝:臟肝 。性陰征氏菲墨,痛壓無,及觸未囊膽:囊膽 。痛壓無,軟質(zhì),及觸未下肋:臟脾 腎臟:雙腎未觸及,腎區(qū)無叩痛。膀胱:膀胱充盈,輸尿管無壓痛、 叩診:肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第肋間,肝區(qū)無

7、叩痛,無移動性濁音。雙腎無叩痛、聽診:腸鳴音 4 次/分,無亢進,未聞及血管雜音及振水音、 肛門:無脫肛、肛裂及痔核。, 。物泌分常異無,形畸無:器殖生外 脊柱:生理彎曲存在,無畸形,無側(cè)凸及后凸,活動正常,椎間隙及椎旁無壓痛及叩擊痛。骨盆擠壓分離試驗陰性、 、形畸與脹腫損皮見未,如自動活肢四:肢四 神經(jīng)反射:腹壁反射存在,雙側(cè)跟腱、膝腱、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。hoffann 征、babini 征、penhm 征、kenig征、 rdzki 征陰性。外科情況:神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自動體位。全身皮膚黏膜未見皮損出血與瘀斑,右胸腋前線與腋后線10 肋處大片觸痛,未觸及皮下握雪

8、感及骨折端,未及胸膜摩擦感、腹部未見異常,四肢活動自如,未見皮損腫脹與畸形。輔助檢查: 、1。01c,l/g5bg,l/90x28、3cbr:規(guī)常血)1(查檢室驗實2109/l,n8、9,10、%,pl207109/l。(2)尿常規(guī):鏡檢未見異常。(3)糞常規(guī):未見異常。()肝功:大致正常。、線檢查示:右 9、10 肋骨骨折,腹部未見異常。、3 、常異見未腎雙、脾、胰 、膽、肝:tc 腹上護理問題及分析: 1、疼痛 相關(guān)因素:與骨折有關(guān)。、2 。關(guān)有識知關(guān)相病疾乏缺與:素因關(guān)相 乏缺識知、3 。關(guān)有后預(yù)病疾心擔(dān)與:素因關(guān)相慮焦、4 損受換交體氣 相關(guān)因素:與肋骨骨折導(dǎo)致得疼痛、胸廓運動受限有關(guān)

9、。、 。染感腔胸與部肺:癥發(fā)并得在潛、 降下力能理自 相關(guān)因素:與疼痛與活動受限有關(guān)。平亞劉 011 年月 11 日 護理病程記錄 姓名:茍能成 床號:5 床 折骨骨肋 0、9 第側(cè)右:斷診住院號: 日期 時間 施措理護及察觀情病 簽名 5 10pm 以“摔傷后有胸部疼痛 7 小時”之主 劉亞平 訴入院。平亞劉 p 疼痛/焦慮 平亞劉 。位臥坐半或位臥側(cè)健取者患住、i 劉亞平 、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。劉亞平 、3 平亞劉服口囊膠康血痛予給時忍難痛疼、 平亞劉 按手雙用人病導(dǎo)指,時痰咳人病 。痛疼輕減以,壁胸側(cè)患壓 劉亞平 、助協(xié),導(dǎo)指藥用好做,境平亞劉環(huán)區(qū)病、士護任責(zé)、生醫(yī)管主紹介病人適 劉

10、亞平。色角人病應(yīng) 劉亞平 6、與患者加強溝通,做好患者得 平亞劉需得人病足滿量盡,理護理心 平亞劉。慮焦得人病輕減,求0/5 4pm 平亞劉。輕減慮焦,輕減痛疼訴自人病 o29 10am p 氣體交換受損 平亞劉 平亞劉咳人病勵鼓,暢通道吸呼持保、1i 出分泌物、 劉 亞 平 、必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。劉亞平 、3 平亞劉 病導(dǎo)指,時痰咳、嗽咳人病 人用雙手按壓患側(cè)胸壁,以 劉亞平 平亞劉。痛疼輕減0/55 平亞劉?，F(xiàn)表氧缺無者患 o mp2/ 11am 知識缺乏 平亞劉 1、向患者解釋使用寬膠布外固定 劉亞平 平亞劉 使,慮顧人病除解,性要重得 其安心接受治療。劉亞平 、2 平亞劉床臨、識知病

11、疾關(guān)有紹介人病向 表現(xiàn)及預(yù)后。平亞劉 3、向病人及家屬介紹所用藥物得 劉亞平 。用作副及量用、法用、稱名 劉亞平 、4 平亞劉、嗽咳與吸呼深得效有人病導(dǎo)指5 4m o 患者及家屬能講出有關(guān)疾病知識 劉亞平 與藥物知識。劉亞平 54 m p 自理能力下降 劉亞平 平亞劉、動活常日做人病助協(xié)、1 、隨時留意病人就是否需要幫助。劉 亞平 、指導(dǎo)病人有效得咳嗽、咯痰、 平亞劉16 m o 患者愿意接受幫助與指導(dǎo)。平亞劉1/3 染感腔胸與部肺:癥發(fā)并得在潛 mp 劉 亞 平 1、密切觀察體溫,若體溫超過 38. 劉亞平 攝氏度,應(yīng)通知醫(yī)生及時處理、 劉亞平 2、鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯 劉亞平 痰、

12、劉亞平 、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。劉亞平 4、加強營養(yǎng),增強機體抵抗力。劉亞平 96 pm o 患者住院期間未發(fā)生肺部與胸腔感 劉亞平 染 。劉亞平 護理計劃 護理診斷問題:1、疼痛 相關(guān)因素:與骨折有關(guān)。2、知識缺乏 相關(guān)因素:與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。、 慮焦 相關(guān)因素:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4、氣體交換受損 相關(guān)因素:與肋骨骨折導(dǎo)致得疼痛、胸廓運動受限有關(guān)。5、潛在得并發(fā)癥:肺部與胸腔感染、 6、自理能力下降 相關(guān)因素:與疼痛與活動受限有關(guān)、 護理措施: 1、疼痛、焦慮得護理措施: (1)住患者取健側(cè)臥位或半坐臥位、 ( ) 、 遵 醫(yī) 囑 給 予 寬 膠 布 外 固 定 。()疼痛難忍時給予

13、痛血康膠囊口服。()病人咳痰時,指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁,以減輕疼痛。(5)介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士病區(qū)環(huán)境,做好用藥指導(dǎo),協(xié)助病人適應(yīng)病人角色。(6)、與患者加強溝通,做好患者得心理護理,盡量滿足病人得需 求,減輕病人得焦慮。2、知識缺乏得護理措施 (1)向患者解釋使用寬膠布外固定得重要性,解除病人顧慮,使 。療治受接心安其(2)向病人介紹有疾病知識、臨床表現(xiàn)及預(yù)后。()向病人及家屬介紹所用藥物得名稱、用法、用量及副作用(4)、指導(dǎo)病人有效得深呼吸與咳嗽 、氣體交換受損得護理措施 (1)保持呼吸道通暢,鼓勵病人咳出分泌物。(2)必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。(3 病人咳嗽、咳痰時,指導(dǎo)病人用雙手按壓

14、患側(cè)胸壁,以減輕疼痛。4、自理能力下降得護理措施 ()協(xié)助病人做日?；顒?、 ()隨時留意病人就是否需要幫助。(3)指導(dǎo)病人有效得咳嗽、咯痰、 5、預(yù)防并發(fā)癥得發(fā)生 (1)密切觀察體溫,若體溫超過 38.5 攝氏度,應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。()鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯痰、 (3)遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。(4) 加強營養(yǎng),增強機體抵抗力。 計劃人:劉亞平 200 年 5 月 28 日 出院小結(jié) 主之”時小痛疼部胸右后傷摔“以、人州商,歲 63,男,成能茍者患訴按“右側(cè)第 9、1肋骨骨折”于 200 年 5 月 28 日入院。入院查體:神志清楚,精神欠佳,呈急性痛苦面容,自動體位。全身皮膚黏膜未見皮損出

15、血與瘀斑,右胸腋前線與腋后線10 肋處大片觸痛,未觸及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。腹部未見異常,四肢活動自如,未見皮損腫脹與畸形。患者焦慮不安,擔(dān)心疾病預(yù)后不良。入院即給予積極得抗感染、消腫止痛、支持對癥治療與右胸寬膠布粘貼外固定,密切觀察病情變化。現(xiàn)一般情況好轉(zhuǎn),焦慮癥狀減輕,已了解相關(guān)疾病知識、預(yù)后及注意事項,自覺疼痛減輕,無咳嗽,無咳痰,二便正常,體溫不高,膠布粘貼外固定無松動無皮疹,局部未及骨折端與皮下握雪感,雙肺未聞及干濕啰音、今日要求出院,囑其出院后繼續(xù)堅持治療,三個月內(nèi)嚴(yán)禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動,避免重體力勞動,加強營養(yǎng),注意休息。日 51 月 6 年10:間時錄記結(jié)小院出記錄人

16、:劉亞平 出院健康指導(dǎo): 1、指導(dǎo)病人嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥,不能多服少服或漏服。2、囑病人三個月內(nèi)嚴(yán)禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動,避免重體力勞動,加強營養(yǎng),注意休息。病人計劃 1、對象:病區(qū)內(nèi)得名肋骨骨折病人。、時間:201年 8 月 3 日 3、地點:2 病室 4、目標(biāo):(1)幫助病人了解相關(guān)疾病知識、治療過程以及疾病得預(yù)后、功能鍛煉得方法及注意事項。()改變不良得生活_慣,積極配合治療與護理,促進疾病得預(yù)后、5、教學(xué)方法:專題講座。教具:宣傳冊、 6、題目:肋骨骨折病人得健康 7、病人情況簡介:床,朱莉,診斷為“左 4、5 肋骨骨折”。5 床,馬峰,診斷為“左 7、8 肋骨骨折”、 6 床,朱文斌,診斷為“

17、右 8、9 肋骨骨折。、教學(xué)內(nèi)容:()告知病人與家屬各種檢查得目得要求與配合方法。(2)注意保暖,防止感冒、(3)告知患者取半臥位得意義。(4)告知患者所使用藥物得名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)、(5)鼓勵病人有效得咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰時疼痛加重就是正常得,可用手按壓患側(cè)胸部以減輕疼痛、(6)告知病人使用抗生素得必要性,主要就是為了預(yù)防肺部感染與胸腔感染得發(fā)生。()告知病人骨得再生能力很強,一般 4周就可以達(dá)到臨床治愈,讓病人不要有太多顧慮。(8)告知病人使用寬膠布固定得重要性、(9)告知病人要加強營養(yǎng),注意休息、進高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。(10)囑病人 3 個月內(nèi)勿作軀體扭轉(zhuǎn)動作,

18、禁止從事重體力勞動、 9、教師及病人活動:護士以口頭、書面形式將肋骨骨折得相關(guān)信息傳遞給病人,通過口頭講解與小冊子使病人了解相關(guān)疾病知識、治療方法及注意事項,減輕病人得焦慮、恐懼心理。 10、后對病人得評價:(1)、病人能講出相關(guān)疾病知識,治療方法及注意事項。(2)病人能有效得咳嗽、咯痰。(3)病人能講出應(yīng)如何加強營養(yǎng)、,注意休息、 晨交班記錄(一)時間: 年 8 月 29 日am 地點:醫(yī)辦室 參加人:李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈 霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、何花護士。交班人:劉亞平護師 原有住院病人 16 人、入院人、出院 1 人,現(xiàn)有病人7 人、 。院

19、出愈治01 于,傷裂皮頭,剛建陳,床 31 院出入院 8 床,吳麗麗,診斷為“頭皮裂傷”、患者,女,8 歲,以“打架致頭部疼痛、出血小時”之主訴于 1am 入院,t36.8 o c,p76 次/分,r19 次/分,bp20/80hg、神志清楚,精神欠佳,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約 3、5 毫米,對光反應(yīng)靈敏,自訴頭痛、頭暈不適,無惡心、嘔吐,頭右顳頂部可見一長約厘米皮裂傷,已在門診清創(chuàng)縫合,傷口敷料干凈無滲出及脫落、入院即給予消炎、活血止痛、對癥治療。i級護理,普食。囑患者注意休息,加強營養(yǎng)。請各班注意觀察患者頭部滲血情況。入院 10 床,馬志文,診斷為“左撓骨遠(yuǎn)端骨折”?；颊?男,4歲,以“摔

20、傷致左手腕部疼痛、腫脹 6 小時”之主訴于p入院,t36。5 o c,82 次/分,r1次/分,p1308mm。神志清楚,精神差,自訴左手腕部疼痛不適,左手腕部輕度腫脹,無畸形、無骨擦感,入院即給予石膏外固定,同時遵醫(yī)囑給予消炎、消腫、止痛治療。i 級護理,普食。囑患者抬高患肢。請各班注意觀察末梢血運及石膏外固定情況。病區(qū)其她病人病情平穩(wěn),交班完畢。晨交班記錄(二) 時間:200 年 9 月 21 日 8am 地點:醫(yī)辦室 參加人:李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈 霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、阮曉娟護士、楊妮護師 交班人:劉亞平護師 原有 6 人,入院 1 人,

21、出院 0,現(xiàn)有 7 人、 入院 3 床,劉璐,診斷為“多出皮擦傷。患者,女,歲,以“車禍致多處疼痛不適小時之主訴于 3pm 入院,36。8 o c,80 次/分,21 次/分,bp0/80mmhg。患者神志清楚,精神差,自訴全身多處疼痛不適,左側(cè)臀部可見約 4cc皮膚擦傷,左側(cè)季肋區(qū)可見4cmx5cm 皮膚擦傷,其她部位可見多出點片狀擦傷,已在門診給予清創(chuàng),現(xiàn)有少量滲出、入院即給予葡萄糖注射液 50 毫升加甲磺酸帕珠沙星 0.6 克混合靜滴,一日一次;0、9生理鹽水 50 毫升加紅花注射液 2毫升混合靜滴,一日一次、ii 級護理,普食。液體現(xiàn)已順利輸完,安靜臥床休息。病區(qū)其她病人病情穩(wěn)定,未訴

22、特殊不適,現(xiàn)安靜臥床休息、交班完畢。晨交班記錄(三) 時間:21年月 21 日 8am 地點:醫(yī)辦室 參加人:李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、康凡護士、阮曉娟護士、楊妮護師 交班人:劉亞平護師 原有 1人,出院 0,轉(zhuǎn)出 1 人,入院人,現(xiàn)有 15 人。轉(zhuǎn)出 6 床,馬媛媛,左脛骨線性骨折,于0am 轉(zhuǎn)骨一科治療、 頭致禍車“以,歲 93,男,者患?！眰哑ゎ^“為斷診,副大李,床 11 院入痛、頭暈、頭部出血小時之主訴于 10m 入院, t36。 o c , 8次/分、r次分、b50/1mmhg?；颊呱裰厩宄?精神極差,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約

23、 3、毫米,對光反應(yīng)靈敏,自訴頭痛頭暈不適,無惡心嘔吐,頭頂部可見長約 8 厘米皮裂傷,已在門診清創(chuàng)縫合,肌注 tt1500u,傷口敷料干凈無滲出及脫落。入院即%甘露醇 15 毫升快速靜滴,一日兩次;給予 0、生理鹽水100 毫升加頭孢吡肟.0 混合靜滴,一日兩次;%葡萄糖注射液 50毫升加馬來酸桂哌齊特40 毫克混合靜滴,一日一次。持續(xù)吸氧 2 升/分; 測血壓,一日兩次。i級護理,普食、希各班注意觀察傷口情況。畢完班交,穩(wěn)平情病人病她其房病護理病案討論 時間: 年 7 月日 地點:醫(yī)辦室 參加人:李英霞、舒艷艷、趙丹、張燕、李萌、姚敏、謝娟、康凡、李理佳、田莉、崔為、張麗榮、李建妮、何花、任明華 主持人:李翠華護士長病情介紹:患者韓武峰,男,3 歲,已被人打傷后頭痛、頭暈、左胸左肩部疼痛天之主訴入院、患者于 3 小時前因故被她人足踢傷及頭部、胸部與四肢,具體受傷經(jīng)過與受傷機制不詳,陪人訴有數(shù)分鐘呼之不應(yīng)史,追問病史患者對受傷經(jīng)過不能回憶,無咯血、抽搐及大小便失禁。查體:36。 o c、p84 次/分、20 次/分、b