醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療文書書寫規(guī)范與要求,充分認識病歷的重要性,治療疾病過程的真實記載 醫(yī)療活動的記錄 具有重要的科研價值 作為醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用也日顯突出 也是重要的司法證據(jù) 是醫(yī)院質(zhì)量建設的重要基礎,法律法規(guī)對病歷書寫的要求,醫(yī)療事故處理條例與病歷有關(guān)的規(guī)定 第八條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料,法律法規(guī)對病歷書寫的要求,醫(yī)療事故處理條例與病歷有關(guān)的規(guī)定 第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生

2、行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分： 未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的； 沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的； 未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的； 未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的,概念,病歷： 指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 病歷書寫： 是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷書寫基本要求,病歷書寫應當客觀、真實、

3、準確、及時、完整、規(guī)范 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,病歷書寫基本要求,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確,病歷書寫基本要求,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,我院要求,病歷修改：（手寫書寫內(nèi)容） 書寫者：用原

4、筆雙橫線劃在錯字上，后書寫正確文字，修改處上方記錄修改人姓名，日期 上級醫(yī)師：用紅筆雙橫線劃在錯字上，修改處上方書寫正確內(nèi)容，記錄修改人姓名，日期,病歷書寫基本要求,病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。,病歷書寫基本要求,病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應當由患者本人簽署知情同意書,病歷書寫基本要求,患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字

5、； 患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,住院病歷,住院病案首頁、 入院記錄 病程記錄 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等 體溫單,各項病歷記錄完成時限、書寫責任人,入院記錄、再次或多

6、次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi) 首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記； 出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成； 死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成； 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成 有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫 會診意見記錄應當在會診結(jié)束后即刻書寫 術(shù)后首次病程記錄應當在患者術(shù)后即時完成,入

7、院記錄,概念：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄分類： 入院記錄 再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。,入院記錄的內(nèi)容及書寫要求,患者一般情況 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,主訴,主訴： 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 如：1 轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天， 2 發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸痛3 天 主訴書寫要點 某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)?主訴要有一定的意向性; 應簡明扼要,不超過20個字， 診斷名稱及體征一般不作為主訴（確無癥狀者

8、例外）,但有些 可被患者感知的體征可作為主訴， 如:單純甲狀腺腫大,無任何癥狀,可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大(或腫塊)而入院 主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出 如：上腹痛10年，便血1年，嘔吐4小時， “多飲、多食、多尿、消瘦5月”等,現(xiàn)病史,概念：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 內(nèi)容： 發(fā)病情況、 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、 伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠和飲食等一般情況的變化， 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。,現(xiàn)病史書寫要求及內(nèi)容,1.發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 如，是緩慢起病還是

9、突發(fā)起病，著涼、飲酒 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 如:疼痛的部位：右、左上腹，劍突下，疼痛性質(zhì)：隱痛還是針刺樣，持續(xù)時間，有無放射，放射部位，緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進食緩解 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐,現(xiàn)病史,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況： 發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史

10、后另起一段予以記錄。,既往史,概念：是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容： 1、既往一般健康狀況、 2、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 3 、食物或藥物過敏史等,個人史,內(nèi)容： 1、出生地及長期居留地， 2、生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好， 3、職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性 物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,婚育史： 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 月經(jīng)史 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況家族史 家族史： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,體格檢查,

11、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 體格檢查書寫要點 體格檢查應根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。,專科情況 應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果， 如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號,診斷,初步診斷 概念：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 初步診斷為多項時，應當主次

12、分明。 對待查病例應列出可能性較大的診斷。 如,咯血待查：右下肺結(jié)核? 右下支氣管擴張癥? 確定診斷 是上級醫(yī)師第一次查房時確定的診斷表述， 確診日期是指上級醫(yī)師第一次查房的日期， 確診醫(yī)師是指查房的上級醫(yī)師。 確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。,診斷,修訂診斷是指對確定診斷所作的更正。 補充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。 修訂診斷、補充診斷必須在相應的病程記錄中找到依據(jù)（查房記錄）,診斷的書寫選擇原則,主要疾病寫在前面，次要疾病依次寫在后面； 本科疾病寫在前面，他科疾病寫在后面； 在發(fā)病機理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥，列于主病之后； 與主病無關(guān)而同時存在的病稱為伴發(fā)病，排列在最后。

13、,診斷,臨床診斷的內(nèi)容與書寫格式 病因診斷（分型與分期）： 風濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫,再次或多次入院記錄,第十九條再次或多次入院記錄， 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄,第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容：

14、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等,病程記錄,概念： 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括： 患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、 向患者及其近親屬告知的重要事項

15、等。,首次病程記錄,概念： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄， 要求： 應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括: 病例特點、 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、 診療計劃等。,首次病程記錄,1.病例特點： 對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析； 3.診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排,首次病程記錄,一、病例特點: 1、青年女性,急性起病. 2、主因停經(jīng)50天,陰道出血半月,腹痛一周入院.

16、3、體檢無異常,婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,有少量血性分泌物,宮頸光滑,外口松,無舉痛及擺動痛,穹窿不飽滿,后穹窿有觸痛,子宮后位,質(zhì)軟,飽滿,活動可,無壓痛,右附件正常,左附件區(qū)增厚,似觸及3cm囊性包塊,壓痛(+),活動不明顯. 4、化驗及輔助檢查: 尿妊娠試驗(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宮后位,增大,形狀尚可,宮內(nèi)未見孕囊,可見內(nèi)膜厚約2+cm,右卵巢約3+cm,左卵巢約3+cm,其左旁可及約3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū).,首次病程記

17、錄,二、診斷及診斷依據(jù): 診斷：異位妊娠 診斷依據(jù)：患者育齡婦女,月經(jīng)規(guī)律,有停經(jīng)史,陰道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠試驗(+),血HCG2天內(nèi)由1687 mIU/ml升2205mIU/ml, B超示子宮增大,宮內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜厚,左卵巢旁可及約3cm不均質(zhì)回聲團,內(nèi)反射雜亂,后陷凹有少量液區(qū)。,首次病程記錄,三、擬診討論 患者異位妊娠診斷可能性大，可繼續(xù)監(jiān)測血HCG及B超以明確診斷。并需要與下列疾病進行鑒別診斷分析。 1、先兆流產(chǎn):患者妊娠診斷明確,出現(xiàn)陰道出血及腹痛,應首先考慮流產(chǎn)可能.但患者B超宮內(nèi)未見孕囊,而在左附件區(qū)見一小包塊,血HCG不高,2天內(nèi)未成倍增長,不支持宮內(nèi)孕,因此先兆

18、流產(chǎn)可能性不大. 2、慢性盆腔炎:患者半年前有人流術(shù),現(xiàn)有陰道出血,腹痛,查體左附件區(qū)有壓痛之包塊,應考慮有無炎癥.但患者無發(fā)熱,血象不高,查體子宮體及右附件均無異常,故不支持此診斷. 3、黃體破裂:患者育齡婦女,陰道出血伴下腹痛,應考慮此診斷.但患者有明顯妊娠依據(jù),且出血在先,腹痛在后,故此診斷可排除。 4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn):患者查體及B超提示左附件有腫物,出現(xiàn)腹痛,應考慮.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn).但蒂扭轉(zhuǎn)不伴有陰道出血,且直徑3cm腫物扭轉(zhuǎn)可能性不大,因此基本可除外此診斷.,首次病程記錄,四,診療計劃 （1）檢查計劃: 1、監(jiān)測血HCG. 2、監(jiān)測B超. 3、血尿常規(guī),血型,抗感染篩查,生化全項,凝

19、血功能,心電圖. （二）,治療計劃: 1、予以清宮術(shù),除外宮內(nèi)孕. 2、如確診為宮外孕,根據(jù)目前血HCG可予以MTX肌注保守治療. 3、如保守治療失敗,則可行開腹探查術(shù).,日常病程記錄,概念： 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 人員要求： 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名, 格式要求： 書寫日常病程記錄時首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。,我院要求,1.新入、術(shù)后連續(xù)記錄三天 2.急重癥隨時書寫、級護理1次/天,、級護理1次/3天 3、出院前一天，手術(shù)前一天，應有病程記錄 4、患者出院前一天病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征

20、、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。并應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見 并發(fā)其他疾病及?？朴^察記錄：(要求在病程記錄中有反應) 1.腎功能不全患者的出入液體量 2.高血壓或冠心病患者及時測量并記錄血壓 3.糖尿病病人血糖的監(jiān)測及記錄,查房記錄,概念： 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄： 應當于患者入院48小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、 補充的病史和體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 診療計劃。,查房記錄,主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

21、術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。,我院要求,日常查房： 1.病情需要隨時查房 2.病重者每天至少一次 3.、級護理者至少1次/3天 4.術(shù)前要有術(shù)者查看病人的記錄 5.術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄 6.主任查房至少1次/周,疑難（危重）病例討論記錄,概念： 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 內(nèi)容包括： 討論日期 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務 具體討論意見 主持人小結(jié)意見,我院

22、要求,凡疑難、危重患者存在著診斷或處理困難時，需認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 2、疑難及危重病例包括： 確診困難（三日未確診者，要求進行科內(nèi)疑難病例討論。七日未確診者，要求進行院內(nèi)疑難病例討論）； 治療效果不好或療效不確切； 3、討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設的疑難重癥病例討論本中,交（接）班記錄,交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。 內(nèi)容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,日常交接班記錄要求,

23、新入、重癥、病情變化、手術(shù)的應書寫交接班記錄 交接班記錄包括醫(yī)生交接班記錄本及病歷中的相應的交接班記錄 病歷中的交接班記錄應有標題“交班記錄”“接班記錄” 危重病人床頭交班及巡視。,轉(zhuǎn)科記錄,概念： 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄 由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）； 轉(zhuǎn)入記錄 由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括： 入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室， 患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目

24、的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、 醫(yī)師簽名。,階段小結(jié),概念: 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 內(nèi)容包括： 入院日期、小結(jié)日期， 患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、 醫(yī)師簽名。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,搶救記錄,概念 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 時限要求： 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。,有創(chuàng)診療操作記錄

25、,概念： 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應當在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括 操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及、 患者一般情況， 記錄過程是否順利、有無不良反應， 術(shù)后注意事項及是否向患者說明， 操作醫(yī)師簽名。,會診記錄,概念： 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 內(nèi)容包括 申請會診記錄和會診意見記錄。 申請會診記錄 應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄 內(nèi)容包括 會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診

26、醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,術(shù)前小結(jié),概念 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 內(nèi)容: 簡要病情、 術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、 擬施麻醉方式、注意事項， 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況。,術(shù)前討論記錄,概念： 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 內(nèi)容包括： 術(shù)前準備情況、 手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外

27、及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 討論日期、記錄者的簽名等。,我院要求,重大、疑難、新開展手術(shù)。探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者。根據(jù)中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院手術(shù)分級所列的甲、乙類手術(shù)還應進行術(shù)前討論 所有手術(shù)均應有術(shù)前小結(jié),麻醉術(shù)前訪視記錄,概念： 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。 內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、科別、病案號， 患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,麻醉記錄,概念

28、： 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫， 內(nèi)容包括 患者一般情況、 術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期、 麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等。,手術(shù)記錄,概念： 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄， 要求： 應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應當另頁書寫 內(nèi)容包括 一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、 手術(shù)日期、術(shù)前診斷

29、、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)安全核查記錄,概念： 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄， 要求： 輸血的病人還應對血型、用血量進行核對 應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字，,術(shù)后首次病程記錄,概念： 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 內(nèi)容包括： 手術(shù)時間、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 術(shù)后應當特別注意觀察的事項等,麻醉術(shù)后訪視記錄,概念

30、： 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括： 姓名、性別、年齡、科別、病案號， 患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應詳細記錄， 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期,出院記錄,概念： 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 要求： 應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 入院日期、出院日期、 入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、 醫(yī)師簽名等。,死亡記錄,概念： 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄， 要求： 應當在患者死亡后24小

31、時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時間應當具體到分鐘。,死亡病例討論記錄,概念： 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 內(nèi)容包括： 討論日期、 主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 記錄者的簽名等。,我院要求,記錄不能流于形式，要真實客觀的進行分析和討論， 各級醫(yī)師發(fā)言要體現(xiàn)各級水平，對于死因明確的病例，要在討論中明確死亡原因，對于死因不太明確的病例要分析討論各種因素的可能性， 對死亡時間的重視?；颊叩乃劳鰰r間在一份病歷中只有一個時間，醫(yī)生確定病人臨床死亡后要如實記錄，醫(yī)護溝通，在各種記錄中時間保持一致， 討論內(nèi)容分別記入病程記錄和專設的死亡病例討論本中,手術(shù)同意書,概念： 是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括： 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、 患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。,麻醉同意書,概念： 是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同