輸血科三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[谷風(fēng)文書]

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)輸血科資料目錄 序號文件盒名標(biāo)準(zhǔn)編號評審要點(diǎn)準(zhǔn)備材料完善情況1臨床輸血管理委員4.19.14.19.1.11有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)、院感等相關(guān)專業(yè)的專家。2.臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括： (1)履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施； (2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血； (3)推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3有明確的職能部門(如醫(yī)務(wù)處)負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。1.查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。2查看臨床輸血管理委員

2、會職責(zé)，應(yīng)包括要點(diǎn)2中(1)、(2)的各項(xiàng)內(nèi)容。3查看職能部門對本機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)施管理的資料?！綛】符合“C”，并 1輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。 2履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。 3向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。1查看輸血管理委員會會議記錄。2. 查看輸血管理委員會履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血管理職能的資料。3查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識的資料?！続】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提

3、高輸血管理水平。 查看對全院輸血管理的分析總結(jié)報告 (半年一次)，有無改進(jìn)措施的記錄。2輸血管理法律法規(guī)制度41912【C】1有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。2對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。1查看臨床輸血管理的相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。2查看培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C”，并1輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率1002各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。3職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。1提問輸血科及臨床科室各2名醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度的知曉情況。2查看對存在問題的改

4、進(jìn)措施記錄。3查職能部門督導(dǎo)檢查記錄，及對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價的資料?！続】符合“B”，并 相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100。 抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內(nèi)、外科各1名工作人員輸血操作流程。34191.3 【C】1制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。1查看本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。2查看臨床用血申請分級管理制度。3查看臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。 【B】符合“C”，并1對用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評價。2用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3每

5、季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。1查看對用血計(jì)劃實(shí)施和計(jì)劃符合性進(jìn)行考核評價的資料。2抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過lOu的患者有無經(jīng)過相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批。3查看每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示資料?！続】符合“B”，并 用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。查看醫(yī)院質(zhì)控考核體系。4輸血科職責(zé)質(zhì)量安全管理419241921 【C】1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4建立輸血科質(zhì)量管

6、理體系。5科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7指導(dǎo)臨床合理用血。1查看輸血科設(shè)置情況。2查看輸血科工作制度、崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3查看科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成情況。4查看輸血科質(zhì)量管理體系。5查看科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)及實(shí)施情況。6查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)調(diào)查的記錄。7查看指導(dǎo)臨床合理用血資料?！綛】符合“C”，并1科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2主動征求臨床對輸血管理工作

7、的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。1隨機(jī)提問12名工作人員對相關(guān)制度、職責(zé)與管理目標(biāo)的熟悉程度，及對相關(guān)規(guī)范和規(guī)程的掌握程度。2查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記錄，每月至少一次總結(jié)分析，并有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。查看質(zhì)控活動記錄資料。6輸血科人員結(jié)構(gòu)儀器設(shè)備41922【C】 1輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。 2輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)

8、專業(yè)知識及管理能力。 3輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)疾病或者功能障礙。 4輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。 5.必備基本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20C以下專用低溫冰箱、2C8試劑冰箱、28標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)(血漿解凍箱)、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓(xùn)證書，

9、考核2-3人具備相關(guān)專業(yè)知識的能力。2查看科主任相關(guān)資質(zhì)，考核相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設(shè)置情況5查看輸血科必備的設(shè)備是否齊全。6查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合GBl9489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。 2人員梯隊(duì)建設(shè)合理。1查看實(shí)驗(yàn)室建筑設(shè)施、布局流程及業(yè)務(wù)用房是否達(dá)標(biāo)。2查看人員檔案，人才梯隊(duì)是否合理?！続】符合“B”，并1人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1

10、：100(床)或1：1000單位(以紅細(xì)胞成分計(jì)算)。 2有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。1查看科室花名冊和排班表，核對人員數(shù)量與床位數(shù)或年輸血量的比例。2查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計(jì)劃。741923 【C】 1制訂臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3有應(yīng)急用血的后勤(通信、人員、交通)保障能力。4無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。1查看臨床用血儲備計(jì)劃及供血協(xié)議。2.查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。 3查儲血按血型、品種、規(guī)格、日期依次排列存放。儲血是否缺型。4查看應(yīng)急用血的保障措施。5查有無非法定渠道用血和自采

11、、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，有特殊用血(如稀有血型)應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。查特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制并詢問工作人員。【A】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。1查看與血站建立的血液庫存預(yù)警機(jī)制及落實(shí)情況。2查看臨床對輸血管理工作滿意度調(diào)查的資料臨床醫(yī)師輸血知識培訓(xùn)419341931【C】 1.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。 2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。1查看為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)資

12、料。2查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果、用于個人業(yè)績考核、用于用血權(quán)限的認(rèn)定的相關(guān)規(guī)定。 【B】符合“C”，并1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。2臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。3.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。1抽查3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的評價資料。2查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結(jié)果的利用情況。3查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄 【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。查看主管部門檢查評價、考核的資料。7輸血科臨床合理用血評價41

13、932 【C】1按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 (1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。 (2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。 (3)同意書中可明確同意輸血次數(shù)。 (4)輸血治療知情同意書入病歷保存。 (5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。 3醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)

14、流程。 1抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進(jìn)行血型及感染篩查的相關(guān)檢測。 2查看20份輸血病歷，查看簽署輸血治療知情同意書，其內(nèi)容是否符合要點(diǎn)2(1)(5)中的各項(xiàng)要求。 3查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。【B】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對上述規(guī)定的知曉情況。【A】符合“B”，并 1.輸血前檢測率100。 2.輸血治療知情同意書簽署率100。 抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署輸血治療知情同意書能否達(dá)到100。7臨床用血前評估和用血后效果評價41933【C】1.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2.醫(yī)

15、院有用血后效果評價管理要求。3.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。4.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。1查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2查看用血后效果評價管理要求。3查看至少半年一次的輸血適應(yīng)證評價及用血趨勢分析資料。4考核35名醫(yī)務(wù)人員對輸血適應(yīng)證規(guī)定的掌握情況?！綛】符合“C”，并 1有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。 2成分輸血率100達(dá)到相關(guān)要求。 1查看督導(dǎo)檢查的記錄。 2抽查20份輸血病歷。 【A】符合“B”，并 1輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100符合規(guī)范要求。 2用血適應(yīng)證合格率100均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自身輸血血液保護(hù)4

16、1934 【C】1醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。1.查看管理規(guī)定。2.查看開展血液保護(hù)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備。3.考核內(nèi)、外科及麻醉科共3-5名醫(yī)務(wù)人員對血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者(或手術(shù)臺數(shù))增長率。2自體輸血率達(dá)到25。1查看異體輸血量與上年度用血量增長率、住院患者(或手術(shù)臺數(shù))增長率的比較。2查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料?！続】符合“B”，并1異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2自體輸血率達(dá)到

17、35。輸血治療病程記錄41935【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。(1)輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成份、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。(2)不同輸血方式的選擇與記錄。(3)輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。(4)手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。 1查看輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。 2查看20份輸血病歷，核對輸血治療病程記錄的情況?！綛】符合“C”，并 有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。查看對輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 落實(shí)整改

18、措施有成效，輸血治療病程記錄100符合規(guī)范要求。 查看輸血治療病程記錄符合率。8臨床用血申請審核血報批手續(xù)419441941【C】 1有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。 (1)輸血申請單審核率為100。 (2)大量用血報批審核率100。 (3)用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 (4)臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。1查看輸血申請審核登記和用血報批登記制度 2查臨床用血記錄本大量用血和緊急用血是否有相關(guān)部門負(fù)責(zé)人簽字。3抽查20份輸血病歷，查看用血申請單書寫格式和信息記錄。4查

19、看10份單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U病歷的用血報批手續(xù)。5查看5份緊急用血病歷的補(bǔ)辦報批手續(xù)。 【B】符合“C”，并 職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。 查看存在問題記錄本的總結(jié)分析和改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。查看用血審核管理工作的改進(jìn)效果。9輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理41942【C】 1有輸血管理信息系統(tǒng)。 2有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。 (1)血液的出入庫記錄完整率為100。 (2)血液有效期內(nèi)使用率

20、為100。 (3)用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。 3有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。1.查看輸血管理信息系統(tǒng)。2.查看血液庫存管理制度。3.查看血液的出入庫記錄。4.查看血液有效期內(nèi)使用率。5.抽查20份輸血病歷中輸血記錄單、發(fā)血單的格式和書寫規(guī)范性和完整性。6.查看血液貯存、運(yùn)輸有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。 【B】符合“C”，并 1信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。1查看信息管理系統(tǒng)。2查看與血站建立庫存預(yù)警方案的實(shí)施效果3查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)。 【A】符合“B”，并 1信息管理系

21、統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程(包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等)以及質(zhì)量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。 1查看信息管理系統(tǒng)的管理全過程及質(zhì)量與安全管理等功能的運(yùn)行情況。 2查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。 3查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血

22、記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 1查看標(biāo)本采集流程核對制度。 2現(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。 3查看對相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育的記錄。建立標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度41943【B】符合“C”，并 輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。查看輸血科與2個臨床科室對輸血標(biāo)本采集流程的檢查落實(shí)情況，及對存在問題的整改措施。【A】符合“B

23、”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 1查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與缺陷追蹤評價改進(jìn)記錄。血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋() 419541951【C】 1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。 2使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 (1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。 (2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 (3)血液保存溫度和保存期符合要求。 (4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 (5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 4血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5一

24、次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。 1查看血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度。 2查輸血科室內(nèi)溫度、濕度和消毒記錄。 3查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。 4查專用低溫冰箱、試劑冰箱、標(biāo)本冰箱等溫度記錄。 5查有無過期血。 6查有無過期試劑。 7查輸血器械證件。 8查血袋保存、銷毀的記錄。 9查一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。 查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進(jìn)效果。輸血過程質(zhì)量管理

25、監(jiān)控效果評價制度41952 【C】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。 (1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。 (4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。 (6)輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。 (7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。 1查看輸血全過程的血液管理制度，應(yīng)包括要點(diǎn)(1)(7)中的各項(xiàng)要求。 2隨機(jī)抽查5份輸血病歷，查看輸血全過程的信息?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和

26、流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看1-2名患者的輸血過程。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急用血預(yù)案41953【C】1醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。 (1)有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。 (2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。 2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1查看醫(yī)院緊急用血預(yù)案和具體保障措施。2提問輸血科、設(shè)備科各1人，對本部門、本崗位的履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并 輸血科能按照制度和流程要求

27、檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。查輸血科自查記錄?！続】符合“B”，并 緊急用血的執(zhí)行情況(重點(diǎn)夜間、節(jié)假日)，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。結(jié)合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄。控制輸血嚴(yán)重危害方案()41954【C】1有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范

28、。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)

29、血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育 1查看控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，應(yīng)包括要點(diǎn)1(1)(10)中的各項(xiàng)內(nèi)容，記錄要及時、規(guī)范。 2查看不良反應(yīng)記錄本及處理措施。 3查看職能部門對不良反應(yīng)有無反饋記錄。 4查看受血者標(biāo)本和獻(xiàn)血員標(biāo)本的保存是否符合要求。 5詢問12名工作人員一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)如何處理和判斷。 6查看對相關(guān)人員進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄。

30、【B】符合“C”，并 1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。 2有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 3有血液輸注無效的管理措施。 4有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度1查看科室的對輸血不良反應(yīng)的檢查落實(shí)的記錄，及對存在問題的整改措施。2查職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3查看有無血液輸注無效的管理措施。4查輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度【A】符合“B”，并 1相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率 100。 2職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。1隨機(jī)提問輸血科和2個臨床科室各1名醫(yī)務(wù)人員，對輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程的知曉度。2查看職能部門的監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進(jìn)效果。10輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室的管理制度41964196，1 【C】 1.有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于26保存至少7