踝管綜合征課件

1、踝管綜合征,局部解剖學(xué)病案分析,踝管綜合征,病案演講：,踝管綜合征,病例六：左踝管綜合征,患者，男，65歲，退休工人；因左足踝內(nèi)側(cè)軟組織感染后足踝內(nèi)側(cè)酸痛，足底麻木一個(gè)月入院。該患者一個(gè)月前騎車時(shí)不慎碰傷左足內(nèi)側(cè)，當(dāng)時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“軟組織損傷”行清創(chuàng)縫合，術(shù)后傷口感染，于術(shù)后一周出現(xiàn)足踝內(nèi)側(cè)酸痛，足底麻木感，怡屈踝關(guān)節(jié)時(shí)為重，不能行走。 檢查所見：左足踝內(nèi)側(cè)可見長約4厘米，寬約2厘米的不規(guī)則手術(shù)瘢痕，瘢痕處有壓痛，并有向足底放射痛，足趾的活動(dòng)無明顯受限，足踝部X線片顯示：未見明顯的骨質(zhì)異常。診斷為踝管綜合征。 問題： 1、踝管是怎樣構(gòu)成的？內(nèi)容物有哪些結(jié)構(gòu)通過？ 2、診斷為踝管綜合癥

2、的依據(jù)是什么？ 3、瘢痕處的壓痛為什么向足底放射？,踝管綜合征,踝管綜合征的內(nèi)容講解：,一、什么是踝管綜合征 二、踝管的生理解剖結(jié)構(gòu) 三、踝管綜合征的臨床表現(xiàn) 四、踝管綜合征的發(fā)病機(jī)制 五、踝管綜合征的治療 六、生活中踝管綜合征的起因及預(yù)防,踝管綜合征,一、什么是踝管綜合征,踝管綜合征又稱跖管綜合征（metatarsal tunnel syndrome）亦稱為跗管綜合征，是指脛神經(jīng)在通過位于內(nèi)踝后下方的踝管至足底的行程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征，由Keck于1962年首先報(bào)道。,踝管綜合征,（一）淺層結(jié)構(gòu)： 此區(qū)域皮膚上部移動(dòng)性較大，足跟部皮膚有較厚的角質(zhì)層，淺筋膜疏松，跟腱與皮膚之

3、間有跟皮下囊,踝后區(qū),踝管綜合征,2、深層結(jié)構(gòu) 踝管： 屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè) 面和內(nèi)踝之間構(gòu)成踝管 屈肌支持帶： 踝后區(qū)的深筋膜在內(nèi)踝和跟結(jié)節(jié) 內(nèi)側(cè)面之間增厚，形成屈肌支持帶。,踝管綜合征,屈肌支持帶又稱分裂韌帶，為深筋膜增厚所形成。它與內(nèi)踝、跟骨內(nèi)側(cè)面之間共同構(gòu)成踝管。 支持帶向深部發(fā)出纖維隔，將踝管分隔成4個(gè)骨性纖維性管。其內(nèi)容納的結(jié)構(gòu)由前向后以次為（1）脛骨后肌腱；（2）趾長屈肌腱；（3）脛內(nèi)動(dòng)、靜脈及脛神經(jīng)；（4）長屈肌腱。,踝管綜合征,踝管被3個(gè)纖維隔分成 四個(gè)通道，其內(nèi)結(jié)構(gòu)由前 向后是：脛骨后肌腱及 其腱鞘，趾長屈肌腱及 其腱鞘，脛后血管及脛 神經(jīng)，長屈肌腱。,踝管綜合征,踝管綜合

4、征,脛神經(jīng)的走形,一、脛神經(jīng)：伴脛后血管行于小腿后群淺、深肌間，并發(fā)出分支支配這些肌。在屈肌支持帶深方分足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)。,踝管綜合征,二、脛后神經(jīng)到足底的走形,脛神經(jīng)在屈肌支持帶深面走形為足底內(nèi)測(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)，再往足底前走形為趾足底總神經(jīng)，在往趾部走形為趾足底固有神經(jīng),踝管綜合征,踝管綜合征,三、踝管綜合征的臨床表現(xiàn),患者起病緩慢，多發(fā)于一側(cè)。在早期，表現(xiàn)為足底、足跟部間歇性疼痛、緊縮、腫脹不適或麻木感，疼痛有時(shí)向小腿放射，有時(shí)沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜間痛醒病史，多數(shù)患者在脫鞋后能緩解。隨著病情的進(jìn)展，疼痛常逐步加重，進(jìn)一步可出現(xiàn)脛神經(jīng)在足部的支配區(qū)感覺減退或消失。足跟部的皮

5、膚感覺可以是正常的，這是因?yàn)轷艃?nèi)側(cè)神經(jīng)在跖骨以上從脛神經(jīng)分出或是由于卡壓的部位在跖管下方。晚期可出現(xiàn)足趾皮膚發(fā)亮、汗毛脫落、少汗等自主神經(jīng)功能紊亂征象，甚至有足內(nèi)在肌萎縮表現(xiàn)。檢查時(shí)兩點(diǎn)間距離辨別力消失是早期診斷的重要依據(jù)；內(nèi)踝后下方的Tinel征常為陽性；將足外翻外旋時(shí)可誘發(fā)疼痛。,踝管綜合征,踝管綜合征,查體可見內(nèi)踝后方可有腫脹，壓痛。局部Tinel征陽性。部分病人為緩解疼痛，減少脛后神經(jīng)牽拉，足呈內(nèi)翻位。行走時(shí)，負(fù)重期縮短，呈痛性跛行步態(tài)。部分病人可發(fā)現(xiàn)足底痛覺減退，個(gè)別病人可見肌肉萎縮,踝管綜合征,踝管綜合征的確診：,診斷：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、EMG 檢查、X 線檢查及CT 檢查即可成

6、立診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：無相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。 其他輔助檢查： 1.EMG 檢查 可見足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長。 2.X 線檢查 可發(fā)現(xiàn)及了解踝關(guān)節(jié)及跟骨骨折愈合情況。 3.CT 檢查 雙側(cè)對(duì)比有助于發(fā)現(xiàn)跖管內(nèi)的囊腫及腫瘤等。,踝管綜合征,診斷要點(diǎn),內(nèi)踝后方凹陷處（踝管）有明顯壓痛及向足底放射痛，肌力一般不受影響。 足部脛后神經(jīng)的跟支和其主要分支跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)和跖外側(cè)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退。,踝管綜合征,在本案例中，患者于術(shù)后一周出現(xiàn)足踝內(nèi)側(cè)的酸痛，足底出現(xiàn)麻木感，屈踝關(guān)節(jié)時(shí)癥狀加重，不能行走。在進(jìn)行檢查時(shí)，按壓左腳內(nèi)踝有壓痛感，疼痛向足底放射，足踝部的X線片顯示：未見骨質(zhì)的異常 根據(jù)以上的

7、臨床癥狀及體征，此患者的病痛可，診斷為踝管綜合征,踝管綜合征,四、踝管綜合征的發(fā)病機(jī)制,脛神經(jīng)及其分支下肢的幾個(gè)部位受到擠壓。腓腸肌在小腿后內(nèi)側(cè)緣的擠壓，被稱為高位的踝管綜合征。在內(nèi)踝后方踝管內(nèi)的擠壓，為踝管綜合征。脛后神經(jīng)分支在踝管以遠(yuǎn)部位的擠壓，成為遠(yuǎn)踝管綜合征。如足底外側(cè)神經(jīng)的第1分支被卡壓于踇展肌和跖方肌內(nèi)側(cè)頭深部筋膜間。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和屈趾長肌腱通過屈肌支持帶被卡壓于Henry結(jié)節(jié)此時(shí)又被稱為“慢跑者足”。,踝管綜合征,趾管最狹窄處在其遠(yuǎn)端，神經(jīng)分支均在此通過并穿過踇外展肌起點(diǎn)的纖維孔才進(jìn)入足都。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)孔有跟舟韌帶為其上緣，外側(cè)神經(jīng)孔的四周為跖方肌，故足外翻可牽拉支持帶和跖外展肌

8、使跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)、血管產(chǎn)生扭曲和卡壓，容易出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。另外，踝關(guān)節(jié)背屈或跖屈時(shí)，屈肌支持帶在跖管處起著約束作用，防止肌腱滑脫，如果足踝部活動(dòng)驟然增加，肌腱滑動(dòng)增多、摩擦增強(qiáng)，即可引起腱鞘炎。如足踝部活動(dòng)繼續(xù)增加，則腱鞘充血腫脹日益嚴(yán)重，屈肌支持帶亦相應(yīng)增厚，跖管伸縮性下降，因而跖管內(nèi)壓力增高，可擠壓脛神經(jīng)，影響其血供，使神經(jīng)發(fā)生功能障礙。,踝管綜合征,踝管綜合征,任何引起踝管內(nèi)壓增加的因素都可直接或間接壓迫脛神經(jīng)及其分支，引起癥狀。引起踝管綜合征的原因有： 1、 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷踝管內(nèi)肌腱摩擦增加引起肌腱炎，肌腱水腫增粗。 2、 踝管內(nèi)腫物如神經(jīng)鞘瘤、腱鞘囊腫等。 3、 先天性肌肉發(fā)育異常，如

9、踇展肌肥厚，出現(xiàn)副踇展肌等。 4、 先天性跟距骨橋，骨贅增生。 5、 跟骨骨折移位。 6、 跟骨嚴(yán)重外翻。 7、 神經(jīng)周圍靜脈怒張。 8、 妊娠、心衰、骨筋膜室綜合征等使體液積聚。 但在臨床中，約有2136的患者為原發(fā)性，不能明確原因,踝管綜合征,在本案例中患者因術(shù)后感染造成踝管區(qū)的內(nèi)容物腱鞘水腫，踝管管腔變小，壓迫脛后神經(jīng)（脛后神經(jīng)在內(nèi)踝下方1 3內(nèi)分出足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)，分支部位多在內(nèi)側(cè)支持帶的下緣或較遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)過趾展肌的近側(cè)緣的纖維性開口進(jìn)入足底 ,支配足底皮膚感覺及內(nèi)在肌 ），因此，足底出現(xiàn)麻木感以及在按壓內(nèi)踝時(shí)，有壓痛感且延神經(jīng)往足底放射。,踝管綜合征,五、踝管綜合征的治療,踝管綜合征的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種： 1、保守治療：1、非甾體消炎止痛藥。2、踝管內(nèi)的激素注射。3、理療。4、使用支具控制踝部畸形。 5、針灸推拿等 2、手術(shù)治療：對(duì)保守治療無效、神經(jīng)卡壓癥狀明顯者，可做跖管切開減壓術(shù)，手術(shù)除松解屈肌支持帶外，還需松解足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，松解至其進(jìn)入神經(jīng)孔處并將神經(jīng)入口的纖維切開。,踝管綜合征,六、生活中踝管綜合征的起因及預(yù)防,生活中易造成踝管綜合征的事例： 1、如足球運(yùn)動(dòng)、籃球運(yùn)動(dòng)走路或跑步過程中踩傷和扭傷腳 2、