呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2課件

1、呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,機械通氣基本模式與參數(shù)的設(shè)置,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機是重要的生命支持系統(tǒng)，在臨床搶救、呼吸治療等方面得到了廣泛的應(yīng)用，大大提高了臨床搶救、治療的成功率、延長了眾多患者的生命。呼吸機在臨床治療所顯示的作用越來越大，越來越被大家重視。 但是，呼吸機在臨床使用暴露出的種種問題，也使很多醫(yī)護人員對呼吸機望而生畏，這說明我們國內(nèi)機械通氣的整體應(yīng)用水平還需提高。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,一、呼吸機治療目的和應(yīng)用指征,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機治療目的,生理學(xué)目標(biāo) 1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q 2、改善肺順應(yīng)性 3、減輕呼吸肌負(fù)荷,

2、臨床治療學(xué)目標(biāo) 1、糾正低氧血癥 2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張 4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用 6、維持胸壁的穩(wěn)定性,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機應(yīng)用指征,適應(yīng)癥 1、呼吸衰竭 中樞性 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo) 肺 肺血管性 胸腔、胸廓 2、心功能不全,禁忌癥（相對） 1、氣胸（閉式引流） 2、肺大皰 3、大咯血,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機應(yīng)用指征,具體指標(biāo)：1、經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；2、意識障礙； 3、呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；4、 PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；5、PaCO2進行性

3、升高，pH動態(tài)下降。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,二、呼吸生理,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸生理-1,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,動力學(xué)角度 被動系統(tǒng)-肺、胸廓、氣道 主動系統(tǒng)（泵）-呼吸肌 主動系統(tǒng)克服被動系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣,呼吸生理-2,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,三、呼吸機原理,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,任何呼吸機的原理: 都在于建立一個大氣肺泡壓力差,達(dá)到肺的通氣. 注意一個概念：“正壓吸氣，正壓呼氣” 呼吸機可以看作由一系列傳感器和控制器調(diào)控的活瓣系統(tǒng),呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,四、參數(shù)設(shè)定與模式,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,參數(shù)設(shè)定parameter setting,參數(shù)的組

4、成 參數(shù)的設(shè)定 參數(shù)的報警,參數(shù)設(shè)定-1,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,參數(shù)的組成,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,1、潮氣量Tidal Volume （TV Vt）,1、是決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用 2、根據(jù)理想體重給予潮氣量：812ml/kg 理想體重：kg =（身高cm-70）0.6 理想范圍：+10或-10； 3、根據(jù)病人病理生理狀況給予潮氣量：哮喘、胸腔積液、肺葉（或全肺）切除、肺大皰、胸廓畸形 4、特別指出：ARDS病人給予小潮氣量：47ml/kg,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,2、呼吸頻率Respiratory Rate RR、rate 、f,1、決定呼吸周期， Ttot =

5、60 / 實際呼吸頻率 Ttot = Ti + Te 2、設(shè)定數(shù)量取決于模式與自主呼吸的強弱 3、類型：指令、輔助、支持、自主,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,3、吸氣時間、屏氣時間、吸呼比Ti pause I:E,1、 Ti是氣體分布的時間，一般是0.671.00“ 、屏氣時間（pause ）或平臺時間，無流速相 送氣時間= 吸氣時間 + 屏氣時間 = Ti + Tpa 3、 吸呼比正常為1:2。反比呼吸為I:E1:11:4,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,4、流速flow,1、是容量在時間上的改變，與氣道阻力有關(guān) 2、有兩種形式：峰流速(peak flow)和平均流速 3、常用波形來表示：方波、遞

6、減波 4、常用范圍：40100L/min,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,5、峰壓Peak Inspiratory Pressure， PIP,1、與潮氣量相同，決定呼吸的大小 2、一般給予：20-30cmH2O 3、在壓力控制形式應(yīng)用,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,6、呼氣末正壓Peak-End-Expiratory Pressure ，PEEP,1、復(fù)張陷閉肺泡，增加氣體交換的面積 2、降低回心血量和血壓，影響心臟的舒張功能 3、過高可造成肺泡外氣體 4、通常給予515cmH2O,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,7、觸發(fā)靈敏度 Trigger、Sensitivity,1、是吸氣的門檻 2、有兩種形式

7、：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā) 3、通常給予：-2cmH2O（L/min ）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,8、吸氧濃度fraction of inspired oxygen ，F(xiàn)IO2,1、范圍是21%100%，一般給予60% 2、過高引起氧中毒：肺、眼 3、初始治療為了迅速改善缺氧，可以高氧治療，2小時。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,通氣機的參數(shù)設(shè)置需要根據(jù)病人的體重和臨床情況進行。設(shè)置的決定是一個動態(tài)過程，不是一組固定的數(shù)字，需要觀察病人的生理學(xué)反應(yīng)。在使用通氣機期間，需要不斷反復(fù)調(diào)整參數(shù)設(shè)置。正確估計、預(yù)設(shè)和調(diào)節(jié)機械通氣時的各項物理參數(shù)是保證有效通氣的基本條件和前提，是進行最優(yōu)化的氣體交換和維持酸

8、堿平衡的基礎(chǔ)。通常根據(jù)病人的具體情況、使用者的經(jīng)驗和治療情況進行選擇、設(shè)置和調(diào)整,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Minute volume,expiratory time,Tidal volume,Cycle time,I:E,rate,inspiratoy time,inspiratoy flow,參數(shù)設(shè)定-4,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,參數(shù)監(jiān)測,1、物理檢查：紫紺、呼吸幅度與頻率、呼吸音、 胸腔引流管 2、肺順應(yīng)性：靜態(tài)順應(yīng)性、動態(tài)順應(yīng)性 3、呼吸中樞功能 ： P0.1 4、呼吸肌肉的能力 ：最大吸氣壓力（MIP） 最大呼氣壓力（MEP） 5、血氣分析 6、脈搏血氧飽和度 7、胸部X線 8

9、、波形分析 9、內(nèi)源性呼氣末正壓（autoPEEP）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機波形分析Ventilator Waveform Analysis,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,監(jiān)測參數(shù)-5,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),TI,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Pressure versus Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O

10、),Time (sec),TI,TE,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Overdistension,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume (mL),Preset PIP,VT levels,Paw

11、 (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,模式,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,模式的概念,指通氣機控制氣體進出呼吸系統(tǒng)的一系列運行參數(shù)的變化。是具體描述吸氣和呼氣的觸發(fā)機制、通氣機的控制機制、病人完成做功的情況等。通過物理參數(shù)（容量、壓力、流量、時間），從不同的角度來闡明呼吸周期中氣體的流體動力學(xué)變化。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,模式的基本要素,1、吸氣相開始（觸發(fā)，trigger variables ） 2、吸氣相限制（ limit variables

12、 ） 3、吸氣相結(jié)束（ cycle variable ） 4、呼氣相（ baseline variable ）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,1、吸氣相開始,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,觸發(fā)的概念,是指吸氣期開始的時間（呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換）。實際上就是一個門檻（觸發(fā)靈敏度），發(fā)揮兩種作用：避免呼吸機切換太頻繁，為跨過這道門檻，病人必須作出吸氣努力。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,觸發(fā)類型和觸發(fā)者,觸發(fā)類型 時間 壓力 流速 觸發(fā)者 呼吸機 患者 操作者,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,觸發(fā)設(shè)定原則,1、靈敏 2、避免誤觸發(fā) 3、考慮autoPEEP 一般設(shè)置是-2 cmH2O。在這種設(shè)置下，病人僅需產(chǎn)生一

13、個小的胸內(nèi)壓變化傳遞到氣道內(nèi)和通氣機的傳感器，以此觸發(fā)機械通氣。呼吸功的數(shù)量對大多數(shù)病人并不困難 autoPEEP（內(nèi)源性呼氣末正壓）致觸發(fā)復(fù)雜化。autoPEEP干擾吸氣觸發(fā)?；颊咴谖霘饬髦氨仨毊a(chǎn)生足夠的力來克服相反方向的正回縮力，逆轉(zhuǎn)氣流方向才能產(chǎn)生吸氣氣流，只有出現(xiàn)負(fù)壓，才會有吸氣的觸發(fā)，增加了吸氣肌的做功。autoPEEP是吸氣閾值的力學(xué)負(fù)荷,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,模式的基本特點-4,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,2、吸氣相限制（limited 、controlled、targeted、preset or cycled）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,常用容量控制和壓力控制 無論

14、是容量控制壓力變化還是壓力控制容量變化，主要是病人肺順應(yīng)性的相對恒定 假定病人行容量控制通氣：設(shè)定潮氣量是500 ml，沒有PEEP，靜態(tài)順應(yīng)性是50ml/cmH2O，那么Pplat是10 cmH2O； 而相同的病人在壓力控制通氣時，設(shè)定壓力是10 cmH2O，靜態(tài)順應(yīng)性不變，那么潮氣量是 500ml,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,1.應(yīng)當(dāng)明確容控和壓控是一種術(shù)語 2.針對肺力學(xué)變化選擇的不同方式 3.兩種方式在特殊的適應(yīng)癥中都具有優(yōu)劣,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,3、吸氣相的結(jié)束,1. 壓力切換（壓力控制） 2. 時間切換（壓力控制） 3. 容量切換（容量控制） 4

15、. 流量切換（壓力支持）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,4、呼氣相,即基線（baseline） 在呼氣相，被控制的參數(shù)稱為基線變量。理論上，任何參數(shù)（容量、壓力、流速和時間等）都是可以被控制的。 目前最常用的參數(shù)是壓力，即呼氣末壓力作為基線壓力。以大氣壓為背景參照系，如果呼氣末壓力等于大氣壓，那么基線壓力在0位(ZEEP) ；如果呼氣末壓力超過大氣壓，那么基線壓力就隨之上移。換句話說，呼氣末壓力超過大氣壓，即為呼氣末正壓（PEEP），基線壓力就是PEEP水平。改變基線壓力實際就是提高肺容積，即功能殘氣量，維持肺泡開放。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,A,B,C,D,T,P,cmH2O,sec,壓力

16、-時間曲線,第一節(jié),呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,通氣模式,通氣模式是設(shè)置參數(shù)的按照一定的組合批量出現(xiàn) 一般情況下，根據(jù)病人完成呼吸功的能力決定呼吸支持所需要的程度和通氣模式。呼吸做功是指病人從0%到100%所做的努力，也就是從“全部指令通氣”過渡到“自主性通氣”，如果病人僅僅完成部分呼吸功，那么就是“部分通氣支持”。 有時通氣機允許模式的聯(lián)合應(yīng)用，即存在混合通氣模式（Mixed mode），是模式之間的相互補充彌補不足之處。,通氣模式-1,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,常用通氣模式,1、輔助-控制通氣(A/C) 2、同步間歇指令通氣(SIMV) 3、壓力支持通氣(PSV),通氣模式-2,呼吸機基

17、本模式與參數(shù)設(shè)置2,1、輔助/控制通氣 （Assist/Control Ventilation，A/C）,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,1、由單純的控制通氣（CV）和單純的輔助通氣（AV）兩種模式合并而來的?？刂仆馐侵赣珊粑鼨C完全替代病人的自主呼吸，輔助通氣是指由呼吸機大部分替代病人的自主呼吸，即呼吸機提供大部分的呼吸功，同時允許病人存在自主呼吸的努力，病人僅做觸發(fā)功 2、輔助/控制通氣模式就是將上述二者的優(yōu)勢結(jié)合，成為目前應(yīng)用最廣泛的通氣模式之一。上機時的首選通氣模式 3、分為定容型IPPV及定壓型IPPV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,4、為全部指令通氣，也稱IPPV。病人幾乎不做呼吸功，呼

18、吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞。但是也會完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機依賴，脫機困難 5、能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過度。 6、即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會被完全抑制，多出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象 7、呼吸機，一旦被觸發(fā)，就給予一個預(yù)先設(shè)定的潮氣量、流速等,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),patient-triggered breath,ventilator-triggered breath,A/C,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,2、同步間歇指令通氣 synchronized inte

19、rmittent mandatory ventilation SIMV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,特點： 1、為一種混合通氣模式，允許指令呼吸和自主呼吸同時存在。 支持水平可調(diào)范圍大（0100）。 2、觸發(fā)時間窗內(nèi)允許病人自主呼吸，防止呼吸肌萎縮。 例如：預(yù)調(diào)指令通氣為10bpm，其呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為1.5秒。若在6秒后的1.5秒內(nèi)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，給予一次指令通氣；若此期間沒有自主呼吸或較弱不能觸發(fā)，在1.5秒鐘結(jié)束時即給予一次指令通氣。 3、對心血管系統(tǒng)影響較小。 4、自主呼吸不提供通氣幫助。 5、減少人機對抗，減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,volum

20、e (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),spontaneous breath,mandatory breath,SIMV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,volume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),pressure support breath,mandatory breath,SIMV with PSV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,同步間歇指令通氣的意義,1、是指令呼吸與自主呼吸有機結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣 2、存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，如果應(yīng)用不當(dāng)，將會導(dǎo)致呼吸肌疲勞 3、指令呼吸頻率設(shè)定多少，

21、取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度。 4、SIMV模式可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用 5、適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣。也用于脫機前的訓(xùn)練和過渡,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,3、壓力支持通氣Pressure Support VentilationPSV,是對自主呼吸進行壓力支持的限制性通氣方式，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，輔助和增強病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。每次呼吸均由病人觸發(fā)，病人的主動呼吸才能啟動該模式，被動呼吸的病人得不到壓力支持。呼氣轉(zhuǎn)向吸氣是流速切換。潮氣量取決于PS水平、病人的努力和肺力學(xué)特點。,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,v

22、olume (mL) pressure (cm H2O) flow (L/min),trigger,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,PSV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,壓力支持通氣的臨床意義,1、患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適 2、即可作為一種通氣模式單獨在臨床上應(yīng)用，也可作為一種通氣功能與其它通氣模式同時應(yīng)用。但是在臨床上，很少單獨應(yīng)用PSV，多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補其它某些通氣模式單獨應(yīng)用的不足 3、屬于部分通氣支持模式 4、幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,A/C-VCV,PSV,SIMV+PSV-VCV,SIMV,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,自主呼吸,機械通氣,CPAP / PSV,SIMV/PSV,A/C,有效通氣,通氣模式-12,呼吸機基本模式與參數(shù)設(shè)置2,100%,0%,控制通氣,間歇指令通氣,自主性通氣與壓力支持通氣,自主性通氣,Work of