急進(jìn)性腎小球腎炎.ppt

1、急進(jìn)性腎小球腎炎,（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）, 定義 急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN）是表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、少尿或無(wú)尿性腎功能急劇惡化的一組臨床綜合征。病理表現(xiàn)為新月體腎炎。病情發(fā)展迅速，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可以發(fā)展至終末期腎功能衰竭。是腎小球腎炎中最嚴(yán)重的一種，預(yù)后極差，死亡率高。, 病因 毒素、藥物、細(xì)菌和病毒感染、惡性腫瘤、免疫遺傳因素和自身免疫等。 分類 1.原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎 2.繼發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎如結(jié)節(jié)大動(dòng)脈炎、SLE、過(guò)敏性紫

2、癜及淋巴瘤等。 3.其他原發(fā)性腎小球疾病轉(zhuǎn)化而來(lái),急進(jìn)性腎炎的病因分類,原發(fā)性 型 抗腎小球基底膜抗體型（不伴肺出血） 型 免疫復(fù)合物型 型 無(wú)或微量免疫球蛋白沉積（其中70% 80% ANCA陽(yáng)性腎炎）,繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 系統(tǒng)性血管炎如Wegener肉芽腫、多動(dòng)脈炎等 肺出血-腎炎綜合征:抗腎小球基膜抗體型 過(guò)敏性紫癜性腎炎 冷球蛋白血?。ㄔl(fā)性或混合性） 其他:如淋巴瘤、膀胱癌、肺癌等,繼發(fā)于其他原發(fā)性腎小球疾病 系膜毛細(xì)血管性腎炎 膜性腎病 IgA腎病 鏈球菌感染后性腎炎,繼發(fā)于感染性疾病 感染性心內(nèi)膜炎后腎炎 敗血癥及其他感染后腎炎,繼發(fā)于藥物反應(yīng) D-青霉胺 別

3、嘌呤醇 利福平 肼苯達(dá)嗪,發(fā) 病 機(jī) 制,根據(jù)發(fā)病機(jī)制以及免疫學(xué)病理，可以把 急進(jìn)性腎小球腎炎分為三型： 抗腎小球基底膜抗體型（I型） 免疫復(fù)合物型（型） 無(wú)或微量免疫球蛋白沉積型（型）,發(fā) 病 機(jī) 制,（一）抗腎小球基底膜抗體型（I型） 本型白種人高發(fā)，發(fā)病率約占本病的10%30%。 血液中抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜抗原（GMB）結(jié)合激活補(bǔ)體致病。,發(fā) 病 機(jī) 制,（二）免疫復(fù)合物型（II型） 本型為我國(guó)發(fā)病的主要類型，約占30%50%。 由感染或自身抗原抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物或原位免疫復(fù)合物有關(guān)。,發(fā) 病 機(jī) 制,（三）無(wú)或微量免疫球蛋白沉積型（型） 本型約20%左右，其中70%80

4、%的患者發(fā)現(xiàn)是小血管炎腎損害。 可能系非免疫機(jī)理或細(xì)胞介導(dǎo)免疫疾病。,病 理,急性期腎臟腫大、“蚤咬腎”。 光鏡下大多數(shù)腎小囊出現(xiàn)新月體，占受累腎小球50%70%以上。早期為細(xì)胞新月體：巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞及壁層上皮細(xì)胞。后期為纖維新月體：膠原成分。 免疫熒光是分型的主要依據(jù)。 電鏡下型在系膜、基底膜三層均可出現(xiàn)電子致密物。型、型未見電子致密物。 *本病的特征性改變是基底膜斷裂、纖維素性沉積及系膜基質(zhì)溶解或增生。,臨 床 表 現(xiàn),發(fā)病率不高，占腎活檢的2%5%。 多發(fā)于中青年，男性高發(fā)。 在我國(guó)則以免疫復(fù)合物（II型）多見。 多數(shù)有前驅(qū)感染癥狀，起病急，病情重。 血尿?yàn)橥怀龅谋憩F(xiàn)，蛋白尿以少量或中

5、量多見；可出現(xiàn)水腫、貧血、高血壓； 隨之病情進(jìn)展快，腎功能逐日下降；嚴(yán)重的可發(fā)生肺水腫、心律失常、酸中毒、高血鉀及其他電解質(zhì)紊亂。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,尿液檢查：幾乎全部有鏡下血尿見紅細(xì)胞管型；尿蛋白輕重不一，多為非選擇性。 血液檢查：HB下降，血BUN、Scr進(jìn)行性升高。 免疫學(xué)檢查： 型：早期血液中抗基底膜抗體陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。 型：可出現(xiàn)低補(bǔ)體C3血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物血癥和冷球蛋白血癥。 型：血中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性率可達(dá)80%。,診 斷,臨床以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)。 少尿出現(xiàn)早，進(jìn)行性腎功能衰竭。 腎活檢術(shù)，如50%腎小球有大新月體，排除繼發(fā)性因素診斷則可成立。

6、 *腎活檢同時(shí)還能鑒別本病的免疫類型。,三型急進(jìn)性腎炎的鑒別要點(diǎn),鑒 別 診 斷,診斷時(shí)需除外下列疾?。?引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病 。 引起急進(jìn)性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病,引起少尿性急性腎功能衰竭的非腎小球疾病, 急性腎小管壞死 1.常有明確的發(fā)病誘因如手術(shù)、外傷、休克、中 毒等所致的腎缺血； 2.尿蛋白多數(shù)少于1g/24h，尿鈉排泄增多。 急性間質(zhì)性腎炎 1.由于嚴(yán)重感染、中毒、藥物等因素引起的腎小球間質(zhì)損害。 2.尿蛋白大于或等于1g/24h。腎臟病理可以幫助鑒別。,引起急進(jìn)性腎炎綜合征的繼發(fā)性腎病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture syndrome）

7、 進(jìn)行性系統(tǒng)硬化 此類疾病除有急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)外，常伴腎外器官或系統(tǒng)的表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。,治 療,原則： 治療的關(guān)鍵依賴于早期診斷 盡早的行腎活檢，做出正確的診斷。 減少或防止新月體的形成，最大程度的保護(hù)腎功能。,治療腎上腺皮質(zhì)激素,作用：大劑量的糖皮質(zhì)激素不但有免疫抑制作用，還有強(qiáng)大的抗炎作用，降低腎小球基膜的通透性。 方法：甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療 甲基強(qiáng)的松龍1g靜滴，輸注時(shí)間要超過(guò)30分鐘，每日或隔日一次，34天為一療程。每隔12周可重復(fù)使用。治療間歇口服強(qiáng)的松每日1mg/kg或隔日2mg/kg，頓服維持，持續(xù)36月開始減量。此法對(duì)于II型和III型急進(jìn)性腎炎療效比較肯

8、定，對(duì)I型療效差。,治療免疫抑制劑,常用環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊 用法：CTX 1g（分成連續(xù)兩天）靜滴，每月一次，共6個(gè)月，以后每3個(gè)月一次，總量不超過(guò)812g。,治療 “雞尾酒”療法,四聯(lián)療法： 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 抗凝劑（肝素） 抑制血小板聚集藥（潘生丁 ）,治療血漿置換療法,適用于I型患者，對(duì)型也有一定的療效。 原理：通過(guò)血漿分離裝置，將血漿分離棄除，補(bǔ)充等量的血漿或人體白蛋白，以達(dá)到清除血液中的免疫復(fù)合物、抗體、炎性介質(zhì)、補(bǔ)體等物質(zhì)。 方法：每次置換24升，每日或隔日一次，35次后改為每周2次，直到血漿中測(cè)不到抗GBM抗體，一般要10次以上。同時(shí)應(yīng)聯(lián)合激素及細(xì)胞毒性藥治療。,治療透

9、析治療,下列情況需行血液透析或腹膜透析治療： 急性期血肌酐大于或等于442mol/L； 少尿、無(wú)尿超過(guò)2日者； 明顯高血鉀；嚴(yán)重酸中毒； 嚴(yán)重水鈉潴留； 腎組織病理檢查新月體以纖維性為主伴明顯腎小球硬化和纖維化者； 經(jīng)藥物治療腎小球?yàn)V過(guò)率不能恢復(fù)者。,治療腎移植術(shù),對(duì)于經(jīng)過(guò)上述治療腎功能未見恢復(fù)的病人，可采取腎移植術(shù)。 移植最好在病情穩(wěn)定后6個(gè)月進(jìn)行。 ANCA的血濃度在透析和移植中的作用還在觀察中。,預(yù) 后,預(yù)后差，死亡率高；緩解者多轉(zhuǎn)慢性。 影響因素： 免疫病理類型：型較好，I型差，型居中。 強(qiáng)化治療是否及時(shí) 年齡因素,輔助檢查結(jié)果,血常規(guī)：HB：70g/L，WBC：5.1109/L，N：60%，L：40%，PLT：180109/L。 尿液檢查：尿蛋白：+，尿RBC：滿視野/HP，WBC：35/HP，可見紅細(xì)胞管型和顆粒管型。尿蛋白定量：3.0g/d。 腎功能：BUN：34mmol/L，Scr：707mol/L。 血清檢查：A/G：32/25；C3：1100mg/L； 抗核抗體（-），血免疫復(fù)合物（+），血抗腎小球基膜抗體(-)；IgA：2000