腎積水病歷模板.docx

1、患者王英，女性，25歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)腰背部脹痛不適1月，加重1天。于2017-11-02 22:01以“右腎積水”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者訴于1月前無(wú)明顯原因及誘因地出現(xiàn)右側(cè)腰背部脹痛不適，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、惡心、嘔吐、頭痛、腹痛、腹脹等癥，曾到私人診所就診，以腎虛給予口服西藥及中成藥治療（具體不詳），上述癥狀沒有完全緩解，入院前1天，腰痛加重。為明確診斷并徹底治療，于今日在家人陪同下到我院門診就醫(yī).門診以 右腎積水收住入院，自發(fā)病以來(lái)患者精神、食欲尚好，大小便正常，無(wú)胸悶、心悸、呼吸困難、腹瀉等癥狀。2.查體：T:36.6 P:88次/分 R：20次 B

2、P:110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題。舌淡紅，苔厚膩，脈滑。全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，無(wú)包塊，無(wú)壓痛，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約0.3cm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，無(wú)鼻阻鼻扇，鼻腔通暢，無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及變窄，雙肺呼吸動(dòng)度一致，胸式呼吸為

3、主，無(wú)胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，無(wú)周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，右腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。3.專科情況：T:36.6 P:88次/分 R：20次 BP:110/70mmHg，腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波

4、，全腹軟，無(wú)周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，右腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。4.輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞7.00*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率33.6%，中性細(xì)胞比率61.20%，紅細(xì)胞4.61*12/L，血紅蛋白152.0g/L,血小板計(jì)數(shù)233*10*9/L.2.尿常規(guī)示：pro+1,vc+2。3.心電圖示：竇性心律88次/分，大致正常心電圖。3.雙腎及婦科彩超：右腎積水，宮頸肥厚。二、擬診討論：1.初步診斷： 右腎積水2.診斷依據(jù)： (1) 患者王英，女性，25歲，漢族

5、，已婚，農(nóng)民，主因：右側(cè)腰背部脹痛不適1月，加重1天。于2017-11-02 22:01以“右腎積水”收住入院。 (2)體查：T:36.6 P:88次/分 R：20次 BP:110/70mmHg，腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，無(wú)周壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，右腎區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 (3)輔助檢查：1.血常規(guī)示：白細(xì)胞7.00*10*9/L，淋巴細(xì)胞比率33.6%，中性細(xì)胞比率61.20%，紅細(xì)胞4.61*12/L，血紅蛋白152.0g/L,血小板計(jì)數(shù)233*10*9/L.2.尿常規(guī)示：pro+1,vc+2。3.心電圖示：竇性心律88次/分，大致正常心電圖。3.雙腎及婦科彩超：右腎積水，宮頸肥厚。3.鑒別診斷： (1)急性胰腺炎：突發(fā)劇烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎體征也比較明顯；血清淀粉酶顯著升高。 (2)胃下垂：以腹上區(qū)不適為主，并在直立位時(shí)加重，平臥時(shí)減輕，X線鋇餐檢查示胃小彎最底點(diǎn)在髂嵴水平以下。 (3)急性心肌梗死：其疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更激烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常，心力衰竭甚至休克，硝酸甘油難以緩解疼痛，心電圖示ST段抬高及病理Q波，化驗(yàn)有血清酶學(xué)改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目：