《傷寒論》治療失眠之管見

1、.傷寒論治療失眠之管見熱擾胸膈之失眠：梔子豉（厚樸）湯主之；脾胃失和之失眠：甘草瀉心湯主之；心陽亡失之失眠：桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之；腎陽虧虛之失眠：干姜附子湯主之；陰虛有熱之失眠：黃連阿膠湯、豬苓湯主之。失眠即不寐，古又稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”“少寐”“臥不安”，是由于心神失養(yǎng)或不安引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞，恢復(fù)體力與精力。輕則入睡困難或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。醫(yī)圣張仲景在傷寒論中也多次提出了一些對失眠的獨(dú)特見解及治療方法。筆者試對此做一淺要論述，不當(dāng)之處，請同道不吝賜教。熱擾胸膈之失

2、眠傷寒論中仲景多次提到因汗不如法或汗之太過或反汗吐下誤治后引起的以“心煩不得臥”為主的熱擾胸膈證。如76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠”是發(fā)汗太過又因素體陽旺，則外邪入里化熱，熱邪上擾，心神不安，故虛煩不得眠。79條“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安”是傷寒下后，熱擾胸膈，則胃腸空虛，熱邪乘機(jī)壅滯使然。221條“陽明病若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠”描述的是陽明經(jīng)腑同病，不屬表證，而誤汗后徒傷津液致熱邪更盛，熱擾心神，可見煩躁、心神不安、譫語，若誤用溫針，是以火濟(jì)熱，犯實(shí)實(shí)之戒，從而損傷陰氣，土水皆因火侮，故出現(xiàn)“怵惕，煩躁不得眠”。以上三條治法均以“梔子豉（厚樸）湯主之”，以清宣胸膈郁熱，邪去則臥自安

3、。正如成無己在注解傷寒論中云：“內(nèi)經(jīng)曰：其高者，因而越之。與梔子豉湯以吐胸中之邪?！贬t(yī)宗金鑒也提到“其煩而不滿者有二：一熱邪入胸之虛煩，以竹葉石膏湯清之；一懊憹欲吐之煩，以梔子豉湯吐之。今既滿且煩，滿則不能坐，煩而不能臥，故臥起不安也故宜梔子、枳、樸涌其熱氣，則胸腹和、煩自去、滿自消矣，此亦吐中寓和之意也”，是謂深得經(jīng)旨。脾胃失和之失眠足陽明經(jīng)脈上通于心，若脾胃失和則心神失養(yǎng)，見夜寐不寧。故內(nèi)經(jīng)曰“胃不和則臥不安”。71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠”是因?yàn)楹钩鲞^多，損耗津液，胃液不足則燥熱之氣上擾心神，出現(xiàn)“煩躁不得眠”，只須恢復(fù)胃津，使胃氣調(diào)和，則不寐自除，故仲景言“欲得飲

4、水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。正如汪苓友在傷寒論辨證廣注中說“汗大出而津液亡，內(nèi)水耗竭，欲得外水以自救也。治宜少少與之，21但令胃得水而不干，斯氣潤而和，其病則愈?！?58條“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。”因醫(yī)誤用下法，損傷中氣，外邪乘虛內(nèi)陷，致寒熱之邪結(jié)于心下，氣機(jī)痞塞，升降逆亂，是謂“清陽不升，濁陰不降”，故胃中虛氣上逆，則干嘔、心煩不得安。仲景以甘草瀉心湯調(diào)中補(bǔ)虛，和胃消痞，胃和則臥自安。陳修園評之：“以甘草瀉心湯主之，此交上下者，調(diào)其中之法也?！毙年柾鍪е咛柋碜C，若誤用火法取汗，可致心陽虛損，以致不能溫煦

5、心神，神氣浮越于外，正如醫(yī)宗金鑒云：“火劫之誤，熱氣從心，大脫津液，神明失倚”，故出現(xiàn)112條“亡陽，必驚狂，臥起不安”，證屬心陽虛損，痰飲上乘。仲景用“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”來扶心陽、安神氣、去痰邪，“桂枝、甘草以解表，龍骨牡蠣以固中，不治煩躁，則煩躁自愈矣”。傷寒論淺注：“火逆之證，頗類胃家病象，醫(yī)者誤認(rèn)為里實(shí)證而誤下，下之不愈。因復(fù)燒針，是下既奪其里陰，燒針復(fù)追其虛陽，陰陽兩虛，乘離而煩躁者，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！蹦I陽虧虛之失眠內(nèi)經(jīng)有“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱胄杏陉?，陰者主夜，夜者臥陽氣盡陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣”一文。61條“下之后，復(fù)發(fā)汗晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟?/p>

6、安靜?！笔钦`治后陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾，心神不安，故生煩躁。正如錢天來在傷寒溯源集中說：“蓋晝者，陽也；夜者，陰也；煩雖屬陽，而躁則陰盛迫陽之所致也。夫衛(wèi)與營陰和協(xié)則能安臥，陽虛而煩，陰盛則躁故不得眠也。下后復(fù)汗陽氣大虛，陽虛則陰盛，晝?nèi)談t陽氣用事，且衛(wèi)氣行于陽二十五度之時，陽氣雖虛尚能與陰爭，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺！北咀C以陽虛煩躁為主，因病情發(fā)展迅速常為虛脫之先兆，故需急救回陽，免生他變。仲景選用“干姜附子湯主之”以溫經(jīng)復(fù)陽，陰陽調(diào)和則不寐將治。陰虛有熱之失眠303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥”是謂真陰已虛，邪火復(fù)熾，腎水虧于下，心火亢于上，心腎不交，水火不濟(jì)故“心中煩不得臥”

7、。如劉渡舟所言，“病在少陰，又經(jīng)過二三天，出現(xiàn)了心煩，不得臥之證，是少陰陰虛，邪從熱化，陰虛而腎水不能上濟(jì)于心，心火無水以制則上亢，故心中煩不得臥”。程扶生也指出，“心煩不得寐者，是陽明之熱內(nèi)擾少陰，故不得寐也?！敝倬爸我宰剃幥寤穑省包S連阿膠湯主之”。醫(yī)宗金鑒云：“治以扶陰瀉陽之方，變而為滋陰和陽之劑，則少陰之火，各歸其部，心中煩不得臥可除矣。經(jīng)曰：陰平陽秘，精神乃治?！?19條“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠”是少陰陰虛有熱，虛熱上擾，故見“心煩不得眠”，豬苓湯主之。此證與303條看似相似，但303條陰虛有熱而心腎不交，不兼水氣；且邪熱與陰虛均較重，此證以水氣下利為主，熱勢較輕，

8、陰虛亦不嚴(yán)重。若陰虛較甚，豬苓湯滲利之劑則有傷陰之弊，故其見癥除心煩不得眠外，更兼咳而嘔渴、小便不利等。另外303條黃連阿膠湯證還需與梔子豉湯證的熱擾胸膈之失眠相鑒別。黃連阿膠湯證為陰虛陽亢有熱，證當(dāng)有咽干口燥，而無熱擾胸膈的見癥，其舌應(yīng)紅絳，苔黃而乏津，治宜滋陰清熱而交通心腎；而梔子豉湯證其腎水不虛，而見癥尚有反復(fù)顛倒、心中懊憹、胸中窒、心中結(jié)痛等，且舌苔多見黃白，治宜宣郁熱而除煩。判斷預(yù)后300條為少陰病陰陽離決的死候?！懊}微沉細(xì)，但欲臥”正與“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”合，乃少陰陽虛陰盛之證，“陰不得有汗”，“汗出”顯是陽氣外亡，“不煩”則是已虛之陽無力與陰邪抗?fàn)?，更見陰寒之邪上逆之?/p>

9、自欲吐”。此時一線殘陽，已達(dá)欲絕階段，但投姜附回陽之劑尚恐不及，況失此不治，而因循至五六日，以致陽氣愈虛，陰寒愈盛，而且出現(xiàn)“自利、復(fù)煩躁不得臥寐”等證，是病情繼續(xù)惡化，陰盛而陽脫于下則下利，陽氣極虛不能入陰，則煩躁不得臥寐。前欲吐，今且利；前不煩，今煩且躁；前欲臥，今不得臥，陽虛已脫，陰盛轉(zhuǎn)加，陰盛陽脫，正不勝邪，陰陽離決，故斷為死候。正如喻嘉言在尚論篇中云：“脈微沉細(xì)，但欲臥，少陰之本證也。汗出不煩，則陽證悉罷，而當(dāng)顧慮其陰矣，乃于中兼帶欲吐一證，欲吐明系陰邪上逆。正當(dāng)急溫之時，失此不圖，至五六日，自利有加，復(fù)煩躁不得臥寐。非外邪至此轉(zhuǎn)增，至少陰腎中真陽擾亂，頃刻奔散，即溫之亦無及，故主死證也?！蓖瑯?44條“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”，此“發(fā)熱、下利、厥逆、躁不臥”四癥并見，為陰盛格陽，陽亡神散之后已具，故曰死。厥陰虛寒出現(xiàn)發(fā)熱，如屬陽氣來復(fù)下利當(dāng)自止，手足當(dāng)轉(zhuǎn)溫；