婦產(chǎn)科學(xué)課件：婦科腫瘤的綜合治療

1、婦科腫瘤的綜合治療（multidisciplinary management）,概 述,綜合治療就是根據(jù)病人機(jī)體狀況、腫瘤病理類型、臨床分期和發(fā)展趨勢(shì)等，科學(xué)、合理、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療等手段，以期最大幅度地提高腫瘤病人治愈率并改善病人生活質(zhì)量。,MDT（multidisciplinary team）,MDT是指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，通常是兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對(duì)某種疾病進(jìn)行定期定時(shí)的臨床討論會(huì)，提出臨床治療方案。 MDT的成員一般包括多個(gè)學(xué)科的專家，如內(nèi)科，外科，放療科，醫(yī)學(xué)影像科室、病理科、介入科、護(hù)理和心理治療專家以及社會(huì)工作者等。,概

2、述,腫瘤基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，給新的腫瘤綜合治療模式研究提供了理論基礎(chǔ)； 腫瘤外科開展的微創(chuàng)手術(shù)治療； 適形放療及強(qiáng)調(diào)放療技術(shù)的發(fā)展； 一些新的不良反應(yīng)低、療效高的抗腫瘤藥物及造血因子等生物制品的問世； 介入治療技術(shù)的不斷完善。,綜合治療目標(biāo),盡量保留器官及其功能； 使不可手術(shù)的腫瘤可以手術(shù)切除； 提高了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)； 減少了治療帶來的各種毒副作用。,概 述,綜合治療的對(duì)象：不少早期腫瘤單靠手術(shù)或放療等手段即可達(dá)到治愈目的，并非都需要接受綜合治療。 有較大（深）的原發(fā)病灶或（和）區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者； 有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)傾向的患者； 治療后有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者。,概 述,根治性治療：要求治療者盡最大的努

3、力，以最大限度的殺滅腫瘤細(xì)胞為最終目的，并采取必要的鞏固和強(qiáng)化治療，以期達(dá)到治愈目的。 姑息性治療：在制定具體方案時(shí)，應(yīng)全面權(quán)衡治療可能帶來的利弊，不給患者帶來很大的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦，以延長患者的生存期為目的。,概 述,合理安排治療的順序 手術(shù)，XRT 手術(shù)，XRT，輔助CT 誘導(dǎo)CT，手術(shù)，XRT/輔助CT 同時(shí)化療和放療（加/減手術(shù)） 手術(shù)同時(shí)化療和放療,婦科腫瘤綜合治療現(xiàn)狀（5 年生存率）,OC,EC,GTT,80-90%,70-80%,30-40%,CC,60-70%,婦科腫瘤的綜合治療,確診早期癌癥多用單一手術(shù)治療。 婦科惡性腫瘤的首次治療十分重要。,卵巢癌治療原則,治療以手術(shù)為主，化療為

4、輔，新的生物治療正在研究中。,婦科腫瘤的手術(shù)治療,手術(shù)是把雙刃劍 徹底性 vs 安全性；,卵巢癌手術(shù)治療,手術(shù)不僅是最有效的治療方法，而且是確定診斷、明確分期及了解病變播散范圍的主要方法。卵巢癌的手術(shù)既強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性，又應(yīng)避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)。,卵巢癌的手術(shù)治療,1.全面的確定分期的剖腹手術(shù) 腹部縱切口 全面探查,仔細(xì)的盆腔探查和活檢 腹腔細(xì)胞學(xué)檢查:腹水或盆腔、結(jié)腸旁溝、橫膈沖洗液 常規(guī)手術(shù)范圍包括全子宮及雙附件切除加大網(wǎng)膜、(闌尾切除)和腹主動(dòng)脈旁、盆腔腹膜后淋巴結(jié)清掃,卵巢癌的手術(shù)治療,2. 再分期手術(shù) 首次手術(shù)未進(jìn)行確定分期,亦未用藥而施行的全面探查和完成準(zhǔn)確分期。如已用化療，則屬第

5、二次剖腹手術(shù)。,卵巢癌的手術(shù)治療,3. 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余癌灶直徑2cm。術(shù)后殘余腫瘤大小和5年生存率的關(guān)系 殘余腫瘤直徑（cm） 例數(shù) 5年生存率（%） 無 568 55 1 203 42 2 118 30 3 102 12,卵巢癌的手術(shù)治療,4. 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù): 對(duì)于某些晚期卵巢癌（腫瘤巨大、固定、有大量腹水者），先行12個(gè)療程的化療，可使腹水減少，腫塊松動(dòng)，提高手術(shù)質(zhì)量。 對(duì)術(shù)后化療不利，仍應(yīng)力爭先行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,卵巢癌的手術(shù)治療,5. 再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù): 指對(duì)殘余瘤或復(fù)發(fā)瘤的手術(shù), 如果沒有更有效的二線化療藥物, 這種手術(shù)的價(jià)值是很有

6、限的。 # 解除腸梗阻,卵巢癌的手術(shù)治療,6. 二次探查術(shù): 指經(jīng)過滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)1年內(nèi),又施行了至少6個(gè)療程的化療,通過臨床檢查及輔助檢查均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象,而施行的再次剖腹探查手術(shù)。,卵巢癌的化療,化療原則： 1）大劑量間歇用藥：早期4-6療程，晚期8-10療程為宜； 2）聯(lián)合化療：增加療效，減少耐藥產(chǎn)生； 3）根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選用敏感的化療藥，可延長患者生存時(shí)間； 4）按組織類型制定不同化療方案。,卵巢癌的化療,給藥途徑：一般全身系統(tǒng)化療為靜脈給藥，或口服。近期研究，腹腔給藥，動(dòng)脈插管化療，或局部與全身同時(shí)應(yīng)用，均收到一定效果，但藥物劑量應(yīng)合并計(jì)算。,卵巢癌的化療,腹腔化療：直接接

7、觸腫瘤，增加了藥物對(duì)腫瘤的作用；腹液比血漿濃度高101000倍，不僅增加了抗癌效果，還降低全身毒性反應(yīng)。 腹腔注入藥物也存在不利之處，即藥物穿透力僅為12mm，有腹膜粘連則影響藥物擴(kuò)散，因而限制了腹腔化療的進(jìn)行 常用藥物：順鉑50150mg/m2; 卡鉑150350mg/m2；VP-16，350mg：與順鉑合用時(shí)，順鉑100mg/m2；VP-16 200mg/ m2; 紫杉醇（Taxol）135mg/ m2。,卵巢癌的化療,動(dòng)脈化療：晚期卵巢癌由于腫物過大，填塞盆腔，或肝內(nèi)已轉(zhuǎn)移灶，難以進(jìn)行手術(shù)，可選用動(dòng)脈插管化療，使藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞，經(jīng)過數(shù)療程后，使手術(shù)能進(jìn)行。 肝轉(zhuǎn)移灶可選經(jīng)肝動(dòng)脈插

8、入附近部位，取得較好效果。 常用藥物有順鉑80100mg，或加表阿霉素80100mg左右。,卵巢癌的放療,卵巢惡性腫瘤對(duì)放療敏感性差別很大，卵巢內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌最不敏感，卵巢上皮性癌及顆粒細(xì)胞瘤中度敏感，無性細(xì)胞瘤最敏感。 因?qū)ι彻δ艿膿p害和腸道并發(fā)癥而限制了其應(yīng)用，故有被化療替代的趨勢(shì)，近年來也作為化療后耐藥的挽救治療。,宮頸癌治療原則,以放療、手術(shù)或者兩者聯(lián)合應(yīng)用為主的綜合治療。近年來隨著抗腫瘤藥物的發(fā)展，化療已成為晚期患者的主要治療方法及術(shù)后或放療后的主要輔助治療手段。,宮頸癌的綜合治療,分 期,b期,0-a期,全子宮切除術(shù)或擴(kuò)大全子宮切除術(shù),b-a期,放療前化療,根治性

9、外照射+內(nèi)照射治療,廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),期,姑息性放療,期,術(shù)后、放療后化療,全身靜脈化療,病灶縮小或局限,b期有高危 因素者需補(bǔ)充 化療或放療,宮頸癌手術(shù)治療,指征：限于期及b期以下患者，特別情況可酌情考慮；對(duì)于年輕、卵巢無病變、鱗癌可以保留卵巢。 禁忌癥：全身情況差、極度肥胖、伴有心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者，70歲以上高齡患者盡量采用放療。,宮頸癌手術(shù)治療,子宮頸癌的手術(shù)方式,臨床分期,術(shù) 式,0期,a1期,b-a期,b-a期,b-期,a2期,筋膜外全子宮切除術(shù),擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù),次廣泛子宮切除術(shù),廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),盆腔臟器姑息性切除術(shù),

10、同上,*廣泛性子宮切除：切除范圍包括全子宮、子宮骶骨韌帶淺、深層3-4cm，在輸尿管 外側(cè)近盆側(cè)壁處切除主韌帶3-4cm，陰道旁組織切除3-4cm，切除陰道3-4cm或在癌瘤 下緣下2cm以上,宮頸癌放療,適用于各期宮頸癌患者，多應(yīng)用于-期患者。 原則：用適當(dāng)?shù)姆派鋭┝浚ㄟ^合理的布局，最大限度地消滅腫瘤，同時(shí)盡可能保護(hù)正常組織和器官。 照射范圍：包括子宮頸及受累陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。照射方法：內(nèi)外照射結(jié)合。 內(nèi)照射：子宮體、子宮頸、陰道及宮旁組織（A點(diǎn)），放射源腔內(nèi)226Ra或137Cs，主要針對(duì)原發(fā)灶。 外照射：盆腔淋巴結(jié)分布的區(qū)域（B點(diǎn)），外放射源采用60Co或直線加速器，

11、主要針對(duì)原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移灶，包括盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)。,宮頸癌放療,目前早期宮頸癌多主張先行內(nèi)照射，而對(duì)晚期癌，特別是局部瘤體巨大、大出血或伴感染者則先行外照射為宜。 鱗癌對(duì)放療比較敏感，而腺癌盡可能手術(shù)治療。,宮頸癌的化療,作為綜合治療的一種手段，與手術(shù)和放療并用可以殺滅手術(shù)野和照射野以外的亞臨床病灶，減少局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 使不能手術(shù)的病灶縮小以提高手術(shù)切除率； 對(duì)放療有一定增敏作用； 延長晚期病例的生存期。 常用化療藥物：順鉑、氟尿嘧啶療效較為肯定，博來霉素、環(huán)磷酰胺、多柔比星和紫杉醇類緩解率亦較高。,宮頸癌的化療,新輔助化療 指征：年齡35歲；b2-b期宮頸癌；分化差的腫瘤和不良組織類

12、型如宮頸腺癌、腺鱗癌、透明細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和移行細(xì)胞癌等。 輔助化療 b2-a期宮頸癌術(shù)后高危因素：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴血管間隙浸潤、宮頸間質(zhì)受累、不良組織類型 同步放、化療：化療對(duì)放療增敏,子宮內(nèi)膜癌的治療原則,應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細(xì)胞的分化程度，患者全身情況等因素綜合考慮決定。以手術(shù)及放療為主，輔以藥物治療，早期病例可單用，中晚期需要綜合治療。,子宮內(nèi)膜癌,經(jīng)腹手術(shù)探查盆腔 （留腹腔沖洗液）,術(shù)前放療 （肌層受侵或期以上）,單純放療 （無手術(shù)指征者）,筋膜外全子宮 及雙附件切除術(shù),盆腔、腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)活檢后分期,aG1、腺癌,aG2-3,bG2-3,c,腺癌, 特殊類型,、期,期,ER、PR

13、（+）,廣泛子宮切除+盆腔、 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) （全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除 及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃）,內(nèi)分泌治療,綜合治療 （放化療、激素治療）,內(nèi)膜癌手術(shù)治療,目的：手術(shù)病理分期，確定病變范圍及與預(yù)后相關(guān)的重要因素；切除癌變的子宮及其他可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。 術(shù)中首先進(jìn)行全面探查，留腹水或沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，可疑病變部位取樣冰凍切片檢查。 術(shù)后剖視子宮，判斷有無肌層浸潤。 標(biāo)本常規(guī)病理檢查，及雌孕激素受體檢測，術(shù)后輔助治療依據(jù)。,內(nèi)膜癌手術(shù)治療,期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 筋膜外子宮切除(extrafascial hysterectomy) 雙附件切除(BSO) 陰道穹窿及陰道切除1

14、2cm 是否淋巴清掃按下述指征,期子 宮 內(nèi) 膜 癌盆腔淋巴結(jié)切除指征,特殊病理類型 低分化腺癌 侵犯子宮肌層1/2 癌灶位置達(dá)子宮峽部 盆腔淋巴結(jié)腫大 癌灶直徑2cm,子 宮 內(nèi) 膜 癌腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除指征,疑腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵 疑髂總淋巴結(jié)受侵 附件可疑轉(zhuǎn)移 子宮深肌層受侵 特殊病理類型,子宮內(nèi)膜癌,期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 廣泛性子宮切除/雙附件切除 盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除,子宮內(nèi)膜癌,期術(shù)式 最大程度縮瘤術(shù)(debulking surgery) 輔以放化療,子 宮 內(nèi) 膜 癌 保留卵巢條件,年齡40y a G1 腹液細(xì)胞學(xué)陰性 術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié) ER(+)、PR(+)

15、 有隨訪條件 患者迫切要求,內(nèi)膜癌的放療,子宮內(nèi)膜癌單純放療的5年生存率可達(dá)50-70%； 適應(yīng)癥：老年、有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)及、期不宜手術(shù)者，放療仍有較好療效； 包括腔內(nèi)照射及體外照射。,內(nèi)膜癌術(shù)后放療,主要針對(duì)可疑局部殘留、切緣陽性的病灶和局部淋巴引流區(qū)。此外，對(duì)于腹水沖洗液癌細(xì)胞陽性、細(xì)胞分化差、組織類型為透明細(xì)胞癌或腺鱗癌、侵犯深肌層或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需加術(shù)后放療。 多采用體外全盆腔全量照射，每4-6周40-45Gy，如有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加陰道穹窿內(nèi)照射。,GTN治療原則, 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理的總原則 以化療為主，結(jié)合手術(shù)、放療等其他治療 目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理

16、，應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上， 根據(jù)分期分類系統(tǒng)，實(shí)施分層治療,臨床特點(diǎn) 進(jìn)展極快，具有較強(qiáng)的親血管性生物學(xué)特征，很早即可通過血液轉(zhuǎn)移 對(duì)化療極為敏感，是實(shí)體瘤中對(duì)化療最敏感者，治愈率可達(dá)90% 是目前唯一可以沒有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷惡性腫瘤,GTT的化療,低危GTN的治療,低危無轉(zhuǎn)移病例 主要取決于有無保留生育功能的要求 若病人不要求保留生育功能 首選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療 雙側(cè)卵巢應(yīng)予保留 手術(shù)同時(shí)實(shí)施輔助性化療，通常為單療程,低危GTN的治療,低危轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移希望保留生育功能病例 首選單一藥物化療 MTX Act-D 5-FU,FIGO推薦常用單藥化療藥物及用法（2003）,藥物

17、 用法 初次治療失敗率 MTX 0.4mg/kg im qd5天間隔14天 10 weeklyMTX 50mg/m2 im 每周一次 30 MTX+FA MTX1mg/kg im 第1、3、5、7天 2025 FA0.1mg/kg im或po 第2、4、6、8天 MTX 250mg ivgtt 維持12H 30 Act-D 10-12ug/kg ivgtt qd5天，間隔14天 8 1.25mg/m2 iv 間隔14天 20 5-Fu 28-30mg/kg ivgtt qd8天 間隔1214d,低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的停藥指征,2003年FIGO和IGCS推薦 HCG正常后至少給予一個(gè)療程的化療 對(duì)

18、于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛 者給予23個(gè)療程的化療 不考慮影像學(xué)結(jié)果,高?；颊叩某醮沃委? 聯(lián)合化療:多處轉(zhuǎn)移或評(píng)分為高?；颊?在化療的基礎(chǔ)上，給予合適的放療和/或手術(shù),高?；颊叩某醮沃委?高危的GTN患者聯(lián)合化療歷史 國外 MAC方案 CHAMOCA方案 EMA-CO方案 Lurain JR,et al.J Repred Med,2002;47:451 國內(nèi) 以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案 宋鴻釗，楊秀玉，向陽。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和治療（第二版） 人民 衛(wèi)生出版社，2004，167,高?；颊叩某醮沃委? 對(duì)不十分高危者(8-11分)，可采用以5-Fu為主的聯(lián)合化療方案(5-Fu+KS

19、M ) 對(duì)十分高危者(11分以上)，可采用EMA-CO或 EMA-EP等,高危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤停藥指征,美國ACOG建議 HCG正常后至少給予23個(gè)療程的化療 未考慮影像學(xué)結(jié)果 Soper JT,et al. Gynecol Oncol,2004,93:575,高危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤停藥指征,北京協(xié)和醫(yī)院（不分高危和低危）： 治療持續(xù)至完全恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后再鞏固12個(gè)療程 臨床無癥狀 肺轉(zhuǎn)移完全消失 血HCG測定持續(xù)正常 宋鴻釗，楊秀玉，向陽。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷和治療（第二版） 人民衛(wèi)生出版社，2004，201,GTT手術(shù)治療,（1）原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤大出血 （2）年齡較大無生育要求，為縮短治療時(shí)間，經(jīng)幾

20、個(gè)療程化療，可考慮子宮切除。 （3）子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血HCG已正常，而病變消退不滿意者，可考慮手術(shù)切除 （4）對(duì)于一些耐藥病灶，如果病灶局限，可考慮在化療的同時(shí)手術(shù)切除病灶 （5）PSTT：對(duì)化療不敏感； 手術(shù)和化療應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行，術(shù)前2-3天開始化療，術(shù)后繼續(xù)用藥完成一療程。,GTT手術(shù)治療,手術(shù)方式： 腹腔鏡手術(shù)：黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等急癥，發(fā)病時(shí)間短者可抽吸囊液使卵巢復(fù)位，時(shí)間長壞死者，行附件切除術(shù)； 子宮病灶剜除術(shù)：有生育要求年輕婦女，血HCG水平不高，子宮外轉(zhuǎn)移灶控制或耐藥病灶為單個(gè)，可考慮做子宮病灶剜除術(shù)； 子宮切除術(shù)：對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血應(yīng)在化療基礎(chǔ)

21、上給予手術(shù)，全子宮切除或次廣泛切除術(shù)，雙附件可保留。,婦科腫瘤的內(nèi)分泌治療,主要用于： 子宮內(nèi)膜癌 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤 卵巢癌,內(nèi)分泌治療的主要惡性腫瘤之一子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌是婦科腫瘤中激素治療最主要的適應(yīng)癥，始于20世紀(jì)60年代。應(yīng)用的藥物主要有 孕激素類 他莫昔芬(tamoxifen,TAM)、 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 其他：芳香化酶抑制劑、米非司酮等。,婦科腫瘤的內(nèi)分泌治療,作為綜合治療的一個(gè)重要組成部分，對(duì)晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，若PR、ER受體陽性則首先內(nèi)分泌治療；而受體陰性者，除交替使用孕激素和抗雌激素外，應(yīng)以化療為主。,婦科腫瘤的內(nèi)分泌的治療,孕激素的作用機(jī)制：

22、孕激素直接作用于腫瘤細(xì)胞，抑制其DNA和RNA的合成，從而抑制癌細(xì)胞生長，使腫瘤細(xì)胞被增生或萎縮的子宮內(nèi)膜代替，使其從惡性向正常子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。 對(duì)分化好、生長緩慢、雌孕激素受體含量高的子宮內(nèi)膜癌，高效孕激素治療效果較好，客觀療效為30-35%，顯效時(shí)間為4-6周。,1) 年輕或早期子宮內(nèi)膜癌患者，要求保留患者的生育能力 也有學(xué)者提出，對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌患者，雖經(jīng)大劑量MPA治療有效，并能順利妊娠和足月分娩，但仍不能徹底清除癌灶，需要進(jìn)一步治療。 子宮內(nèi)膜癌緩解率55%-100%，子宮內(nèi)膜非典型增生緩解率70%100%。 Int J Clin Oncol 2006,孕激素治療內(nèi)膜癌適應(yīng)癥,孕激素治療內(nèi)膜癌適應(yīng)癥,2）晚期和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。 腫瘤分化較好和(或) PR水平較高(50 fmol/mg蛋白) 口服MPA 200 mg/d 緩解率PR（+）：70%，PR（-）：16%,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 他莫昔芬,具有雌激素拮抗和微弱的