外科學(xué)教學(xué)課件：心臟外科疾病

1、心臟外科疾病,冠心病,冠狀動(dòng)脈解剖 LCA LM LAD Dn S IR LCX OM RCA AM PDA PLA,病理學(xué)角度 冠脈狹窄緩慢發(fā)展，通常不會(huì)引起急性心梗 急性變化：幾乎所有急性心梗均有冠脈血栓 根據(jù)冠脈斑塊發(fā)展變化 心肌無(wú)缺血發(fā)作 無(wú)癥狀心肌缺血 慢性穩(wěn)定型心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（UA、AMI、SD） 犯罪血管與梗死部位 緣于LAD 前壁、廣泛前壁、前側(cè)壁、前間壁梗死,緣于LCX（左冠優(yōu)勢(shì)） RCA（右冠優(yōu)勢(shì)） 左室下壁、后壁心梗 心電圖與心梗嚴(yán)重度 透壁性心梗與非透壁性心梗 Q波與無(wú)Q波心梗 ST段抬高性心梗與非ST段抬高性心梗 冠心病的危險(xiǎn)因素 可控因素 高脂血癥 高血

2、壓 吸煙 糖尿病,不可控因素 性別 年齡 家族史 A型性格 冠心病預(yù)防 一級(jí)預(yù)防 無(wú)明顯CHD依據(jù)，對(duì)已存危險(xiǎn)因素人群進(jìn)行治療 二級(jí)預(yù)防 對(duì)已患CHD的人群進(jìn)行預(yù)防性治療，目的是減少心肌梗死及死亡的發(fā)生,WHO對(duì)CHD分類 心絞痛 穩(wěn)定勞力性心絞痛 不穩(wěn)定性心絞痛 初發(fā)勞力性心絞痛 惡化勞力性心絞痛 變異性心絞痛 心肌梗死 猝死 心力衰竭 心律失常,心肌壞死與生化標(biāo)記物 心臟肌鈣蛋白（可持續(xù)710d） cTnI cTnT cTnC（無(wú)特異性） CK及CK-MB（迅速） 肌紅蛋白（敏感性高、特異性差） GOT、LHD及其同工酶均不應(yīng)用于診斷心肌損傷,臨床表現(xiàn) 典型胸痛癥狀 急性心肌梗死 心律失常

3、 心力衰竭 心源性休克 心室壁破裂 陳舊性心肌梗死 室壁瘤 室間隔缺損 二間瓣關(guān)閉不全 缺血性心肌病,輔助檢查 心電圖 胸部X片 心臟彩超 心肌核素顯像 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影 適應(yīng)癥選擇 用于診斷目的 不典型胸痛，臨床難以確診時(shí) 有典型缺血性心絞痛癥狀,不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全 原發(fā)性心臟驟停經(jīng)復(fù)蘇成功者 心電圖示束枝阻滯和ST-T非特異性改變者 PCI或CABG后反復(fù)發(fā)作不能控制的心絞痛 特殊職業(yè)者 用于治療目的 明確冠心病診斷，欲行PCI或CABG 急性心梗者考慮急診冠造 發(fā)病6h之內(nèi)，持續(xù)胸痛，擬行急診PCTA 合并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂導(dǎo)致泵衰，內(nèi)科無(wú)法控制，需急

4、診手術(shù),心梗后心絞痛，應(yīng)早冠造，以便血管重建 心梗后無(wú)癥狀者（有爭(zhēng)議） 大部分有必要冠造 陳舊性心梗 新近出現(xiàn)心絞痛，藥物治療效果不佳，擬行PCI或CABG 合并室壁瘤（大于30%左室容積）需手術(shù)處理 CABG術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物不可控者 換瓣手術(shù)，年齡大于45歲者 先心病疑有冠狀動(dòng)脈畸形者 用于評(píng)價(jià)目的,療效評(píng)價(jià)（ PCI或CABG 預(yù)后） 隨訪（ PCI或CABG 、溶栓、心臟移植） 科研工作評(píng)價(jià) 造影內(nèi)容 選擇性冠造（各種投射體位） 左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA） 雙側(cè)頸動(dòng)脈 雙腎動(dòng)脈 左室造影 治療 藥物治療,受體阻滯劑 擴(kuò)血管藥 硝酸酯類 鈣離子拮抗劑 抗血小板藥物 降脂藥物 抗高血壓藥 降

5、血糖藥物 介入治療 外科搭橋手術(shù)（CABG/OPCAB）,冠脈搭橋手術(shù) 手術(shù)指征 臨床指征 存在心肌缺血 橋血管可有效地改善心肌缺血 風(fēng)險(xiǎn)與獲益評(píng)估 與藥物及PCI治療比較 經(jīng)費(fèi)問(wèn)題之考慮 解剖學(xué)指征 左主干、三枝血管病變 LAD近端單枝或兩枝病變，傾向于手術(shù),不涉及以上兩種情況的單枝或兩枝病變者，傾向于內(nèi)科治療 另有需外科解決的心臟問(wèn)題者考慮手術(shù) 搭橋手術(shù)禁忌癥 心臟移植后冠狀動(dòng)脈的彌漫性病變 橋血管材料 乳內(nèi)動(dòng)脈 橈動(dòng)脈 大隱靜脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 腹壁下動(dòng)脈,手術(shù)技術(shù) CABG （CPB） OPCAB Beating Heat On Pump,胸主動(dòng)脈瘤,-主動(dòng)脈壁局限性或節(jié)段性擴(kuò)張及膨大,

6、病因 動(dòng)脈硬化 多見于降主動(dòng)脈 主動(dòng)脈壁中層囊性變性 多見于升主動(dòng)脈 Marfan綜合征(一種常染色體顯性遺傳疾病，全身性結(jié)締組織缺陷：晶體脫位、蜘蛛指、關(guān)節(jié)過(guò)伸、韌帶松弛) 創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤 感染性主動(dòng)脈瘤（細(xì)菌、梅毒螺旋體）,病理（按照動(dòng)脈壁病變形態(tài)和層次） 真性動(dòng)脈瘤 假性動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤 部位 升主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈弓部瘤 降主動(dòng)脈瘤,夾層動(dòng)脈瘤分型（ De Bakey ）,Stanford A Stanford B,Axial image of CT arteriogram of acute type A dissection showing a dissection flap in th

7、e mid-ascending aorta.,Sagittal contrast-enhanced magnetic resonance image of chronic type B dissection. The dissection flap (arrowhead) is clearly identified and the false lumen appears to extend the entire length of the thoracic and abdominal aorta (darker posterior lumen).,主動(dòng)脈造影，顯示主動(dòng)脈根部擴(kuò)張。,CT平掃，升

8、主動(dòng)脈直徑8cm。,MRI圖像，顯示升主動(dòng)脈瘤的矢狀面和冠狀面。,臨床表現(xiàn) 各種壓迫癥狀 動(dòng)脈瘤破裂急癥 超速螺旋CT三維成像 夾層動(dòng)脈瘤 約40%急性主動(dòng)脈夾層患者迅速死亡。 約30%最終診斷為急性主動(dòng)脈夾層的患者最初被診斷為其他疾病。 大多數(shù)患者有劇烈的、不能緩解的胸痛或胸背部疼痛。 “遷移性疼痛”：夾層正向或逆向擴(kuò)展時(shí)，疼痛部位會(huì)發(fā)生改變。 疼痛性質(zhì)常被描述為“撕裂樣”或“撕開樣”，且一直保持著剛發(fā)病時(shí)的強(qiáng)度。 腦、四肢及內(nèi)臟灌注障礙相關(guān)的癥狀與體征。 或主動(dòng)脈瓣返流、心包壓塞相關(guān)表現(xiàn)。 有助于診斷的原發(fā)性高血壓、主動(dòng)脈瘤過(guò)去史及結(jié)締組織疾病等遺傳性家族史。,治療措施 介入技術(shù) 外科手術(shù)

9、 胸主動(dòng)脈瘤直徑大于5.0cm者均應(yīng)積極手術(shù),The type A dissection extends into the proximal aortic arch. (B) The distal dissected aortic wall is reconstructed with inside and outside felt strips to replace part of the arch and ascending aorta.,Brachiocephalic vessels can be reattached to an arch graft as a unit if the i

10、nner cylinder of origin of each vessel remains intact. (A) The arch vessels are excised as a unit from the superior surface of the dissected aortic arch. (B) The separated layers of the brachiocephalic patch are reunited using inner and outer felt strips and continuous suture. (C) A corresponding ho

11、le is cut into the aortic graft and the brachiocephalic unit is sutured into place.,The brachiocephalic vessels are separated from the true lumen by the dissected false lumen (left panel). If individual brachiocephalic vessels also are damaged beyond repair, short, interposition grafts are added to

12、reconnect each artery to the aortic graft (right panel).,The graft is sewn to the proximal aorta with 3-0 or 4-0 polypropylene reinforcing the aortic tissue with a strip of Teflon felt.,Classic Cabrol technique for coronary reimplantation.,Bentall reconstruction of the aortic root with open resection of the hemiarch.,Second-generation commercially manufactured thoracic stent graft.