結(jié)核性胸膜炎.ppt

1、結(jié)核性胸膜炎,陳鋒,結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌侵犯胸膜而引起的炎癥，多見于青少年兒童,結(jié)核分枝桿菌到達胸膜的途徑 1. 淋巴播散 肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核時 , 淋巴結(jié)腫大、壓迫影響淋巴液回流 , 由于引流的障礙導致淋巴液逆流 , 結(jié)核分枝桿菌直接達到胸膜 , 發(fā)生胸膜炎。 2. 血行播散 任何部位結(jié)核病灶的浸潤和破壞使結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán) , 導致結(jié)核分枝桿菌全身血行播散 , 侵犯胸膜時均可引起結(jié)核性胸膜炎。 3. 直接蔓延 臨近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的結(jié)核病灶、椎旁寒性服腫、胸壁結(jié)核等病灶中的結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至胸膜,分型,干性胸膜炎：胸膜受到結(jié)核分枝桿菌感染后 , 隨即產(chǎn)

2、生充血、水腫和纖維蛋白的滲出這就造成干性結(jié)核性胸膜炎。 滲出性胸膜炎：由于機體對結(jié)核分枝桿菌和其代謝產(chǎn)物呈高度過敏狀態(tài) , 病情進展導致胸膜發(fā)生大量滲出性改變 , 此時胸膜表面除有纖維素性滲出外、并出現(xiàn)漿液性滲出和結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 , 滲出液逐漸增多 , 而發(fā)展為滲出性胸膜炎。 結(jié)核性膿胸：肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜引起，也可因脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。還可因肺結(jié)核外科手術(shù)并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染引起膿氣胸。此外，長期不吸收的滲出性胸膜炎積液，也有部分可發(fā)展成膿胸,癥狀,一 全身中毒癥狀 中、高度發(fā)熱伴畏寒、乏力、盜汗、食欲不振，消瘦。 二 呼吸系統(tǒng)癥狀 患側(cè)胸痛、干咳

3、、呼吸困難。 干性：胸痛往往呈尖銳的針刺樣疼痛 , 深吸氣和咳嗽時加重 , 疼痛范圍視炎癥累及的部位而定。臨床過程短暫 , 一般 12 日即可轉(zhuǎn)為滲出性胸膜炎。 滲出性：發(fā)病急劇 , 高熱 , 體溫大都在3840不等，隨著胸腔積液的逐漸增多 , 壁層胸膜和臟層胸膜被其隔開，胸痛隨之消失而呼吸困難日漸明顯，其程度與積液量多少有關(guān),體征,干性：呼吸表淺 , 患側(cè)局部有壓痛和呼吸音減低，可聞及胸膜摩擦音 , 吸氣和呼氣均較明顯。 滲出性：患側(cè)胸廓和肋間飽滿，呼吸運動減弱；心尖搏動及氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診呈濁音或?qū)嵰?，語顫和呼吸音減低或消失。葉間積液及肺底積液體征不明顯,輔助檢查,實驗室檢查 (

4、一 ) 血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉增快。 ( 二 ) 胸腔積液檢查結(jié)核性胸膜炎的胸腔積液為滲出液。 ( 三 ) 胸腔積液常規(guī)檢查 1. 外觀多為草黃色 , 透明或微混 , 易凝。約 10% 胸腔積液為血性 。 2. 比重比重 1. 018, pH 7. 07. 3 之間 , 如 pH 較低提示有發(fā)展為包裹性積液和膿胸的傾向。 3. 細胞總數(shù) 500X10 6 /L, 急性期以中性粒細胞為主 , 逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱魏思毎麨橹?, 慢性期以淋巴細胞為主。 4. 總蛋白總蛋白 30g/L, ( 四 ) 結(jié)核分枝桿菌檢查 胸腔積液涂片抗酸染色找結(jié)核分枝桿菌 , 陽性率較低約 5%左右 , 胸腔

5、積液培養(yǎng)陽性率僅25%, 故結(jié)核性胸膜炎的診斷不能單純以胸腔積液涂片及培養(yǎng)查結(jié)核分枝桿菌為唯一依據(jù)。 （五）結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）皮試 PPD皮試陽性表示對結(jié)核桿菌具有敏感性，反應越強，受到結(jié)核菌感染的可能性越大?？梢詭椭\斷有無結(jié)核感染。 ( 六) 胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA) ADA 為 T 淋巴細胞的一種重要的酶。在細胞免疫疾病中活性都增加 ,結(jié)核病增加較明顯。在結(jié)核性胸膜炎時胸腔積液 ADA 升高。以 ADA45U/L為診斷臨界值。胸腔積液 (P) ADA/ 血清 (S) ADA1 更有價值, 在結(jié)核性胸膜炎診斷中有重要意義。在癌性胸腔積液時 ADA 較低 , 可鑒別結(jié)核性胸腔積液

6、與癌性胸腔積液,X 線檢查 ( 一 ) 干性胸膜炎 一般無 X 線改變。胸膜纖維素沉著 2-3mm 時 , 胸片可見透亮度減低。肺底胸膜炎時胸透可見 患側(cè)膈肌運動減弱。 (二)滲出性胸膜炎依積液量大小而異 ,小量積液 (300ml) 時液體積集于后肋膈竇 , 后前位 X線檢查僅見肋膈角變鈍。中等量積液可見外高內(nèi)低弧形上緣的積液影 。大量積液時患側(cè)全側(cè)為致密陰影 , 縱隔向健側(cè)移位，有時僅肺尖透亮,胸部CT檢查 CT 掃描分辨率較高 , 積液量 1520ml 即可檢測出 , 而胸腔積液量至少250ml 以上胸片方能檢出。一些特殊類型胸膜炎 , 如葉間胸膜炎、包裹性胸膜炎、縱隔胸膜炎 CT 片顯示

7、更為清楚 , 尚能發(fā)現(xiàn)被積液遮蓋的肺部病變 , 定位明確 , 有利于與其他疾病的鑒別。 CT 引導下的抽液及胸膜活檢準確性高于其他方法,超聲檢查 患處可見一低回聲區(qū)。此項檢查設(shè)備簡單 , 可移動 , 重癥患者可在床邊操作 ; 診斷率高 (92% 以上 ) , 能查出 100mI 以下的胸腔積液 ； 能鑒別積液、胸膜增厚及肺內(nèi)病變 ; 可了解到積液范圍并可為胸腔穿刺定位。 胸膜活檢 胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫或干酪壞死可確診結(jié)核性胸膜炎 , 陽性率 71%88%, 胸膜活檢標本其結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率 70% 有助于診斷,由于細菌學檢出率低、至今結(jié)核性胸膜炎的診斷仍采用在全面了解病史、臨床癥狀、體

8、征基礎(chǔ)上，結(jié)合X線表現(xiàn)和實驗室檢查等 , 進行綜合分析做出診斷。 1 臨床有造成免疫功能低下因素，程度不等的發(fā)熱、咳嗽，與呼吸有關(guān)的胸痛及胸膜摩擦音； 2 X線檢查可見(典型或特殊的)胸腔積液影像； 3末梢血白細胞總數(shù)正?；蚱?, 血沉快；PPD皮試陽性或強陽性； 4 胸腔積液常規(guī)化驗提示為滲出液； 5 胸腔積液 ADA45U/L、胸腔積液 ADA/ 血清 ADAl 6 B 型超聲波檢查可見液性暗區(qū)，明確積液范圍并能定位作出臨床診斷。 7 胸腔積液結(jié)核分枝桿菌檢查陽性 ( 涂片、培養(yǎng)、胸膜活檢物培養(yǎng) )； 8 胸膜活檢可見典型結(jié)核性改變或結(jié)核性肉芽腫改變可以確診,鑒別診斷,滲出性胸腔積液鑒別

9、 （一） 結(jié)核性胸腔積液與癌性胸腔積液的鑒別。 結(jié)核性胸腔積液發(fā)病多在 40 歲以下 ( 占 2/3), 起病較急，有發(fā)熱、胸痛 , 多有中等量胸腔積液 ,草黃色、偏酸性。病情進展較緩 , 胸腔積液的化驗可找到結(jié)核桿菌，但陽性率低，ADA45U/L可幫助診斷，抗結(jié)核治療后胸腔積液迅速吸收。 癌性胸腔積液多發(fā)于 40 歲以上 ( 占 2/3), 一般無發(fā)熱，有持續(xù)胸痛、胸腔積液為中、大量 , 偏堿性 , 50 % -90 % 血性 ,胸腔積液化驗找到癌細胞明確診斷。腺癌引起的胸腔積液癌胚抗原（CEA）增高。病情進展快 , 不易控制。胸膜活檢或胸腔鏡檢查是胸膜疾病診斷的重要手段。 (二 ) 結(jié)核性

10、胸膜炎與化膿性胸膜炎的鑒別 化膿性胸膜炎繼發(fā)于肺炎、肺膿腫、外傷感染、鄰近器官的化膿性炎癥 , 如肝膿腫有 20% 、膈下膿腫有 80% 引起化膿性胸膜炎 , 敗血癥亦可引起。常見致病菌為肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、 少數(shù)桿菌引起。化膿性胸膜炎起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛等感染中毒表現(xiàn) , 胸腔積液 , 白細胞總數(shù)升高 ,核左移 , 有中毒顆粒 , 胸腔積液為膿性 ; 細胞數(shù) 10X109/L, 可見膿細胞 , 可培養(yǎng)出致病菌?？股丶靶厍慌拍撝委熡行?漏出性胸腔積液鑒別 1. 心功能不全少數(shù)心功能不全特別是慢性心功能不全者的胸腔積液可為滲出液 , 臨床診斷頗為困難。根據(jù)病史、心臟癥狀、體征及心

11、功能檢查可鑒別。 2.肝硬化肝硬化患者可因低蛋白血癥 、奇及半奇靜脈壓升高 、淋巴引流障礙等出現(xiàn)胸水，也可因腹液由隔肌孔進入胸腔，極少數(shù)患者只有胸液而無腹液。患者胸腔積液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別 3 腎性胸腔積液 腎小球腎炎，腎病綜合癥，尿毒癥等均引起胸腔積液。腎病綜合癥患者可出現(xiàn)大量蛋白尿的丟失，造成低蛋白血癥，膠體滲透壓降低造成胸腔積液。為全身水腫一部分，兩側(cè)，多為肺底積液?；颊咝厍环e液的檢查為漏出液，伴有相應的原發(fā)病的表現(xiàn)，可資鑒別,治療,結(jié)核性胸膜炎治療的目的是 : 減輕癥狀 , 恢復肺功能 ; 縮短病程 , 恢復勞動力 ; 減少并發(fā)癥 , 提高治愈率。總體上包

12、括病因治療和局部對癥治療兩部分。 治療措施 : 合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的基本治療。 加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。適當鎮(zhèn)咳、止痛。 糖皮質(zhì)激素的應用,胸腔穿刺抽液： 減輕結(jié)核中毒癥狀，減輕肺及心臟、血管的受壓，改善呼吸和循環(huán)功能，減少胸膜肥厚粘連的發(fā)生。原則上對中等以上的積液者多次抽液，每周2-3次。 胸膜反應：胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應,腎上腺皮質(zhì)激素的應用 需在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上。 腎上腺皮質(zhì)激素不作為結(jié)核性胸膜炎的常規(guī)用藥。原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應 , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反