醫(yī)學(xué)交流課件：心律失常分析方法

1、心律失常分析方法,一、心律失常心電圖描記中應(yīng)注意的問題,（一）選擇P波清楚的1-2個(gè)導(dǎo)聯(lián)加做較長描記,1.導(dǎo)聯(lián)選擇,辨認(rèn)P波是心律失常分析的關(guān)鍵,一般情況下導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)為反映心房電活動最清楚導(dǎo)聯(lián), 同時(shí)導(dǎo)聯(lián)有助逆行P-波的識別, V1導(dǎo)聯(lián)有助室內(nèi)差異傳導(dǎo)與室性異位搏動的鑒別, 所以這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)是心律失常分析最常選用的導(dǎo)聯(lián)。,（二）附加試驗(yàn),增加迷走神經(jīng)張力,如Valsava動作、按壓頸動脈竇試驗(yàn)等有助暴露被掩蓋的心房活動、鑒別心動過速。,竇性心動過速迷走神經(jīng)張力增加，心率逐漸減慢； 房室折返和房室結(jié)折返性心動過速可轉(zhuǎn)為竇性心律或無變化； 房性陣發(fā)性心動過速房率不變，可出現(xiàn)房室阻滯，暴露異位P波

2、（頻率250bpm）； 心房撲動（2：1傳導(dǎo)）增加迷走神經(jīng)張力可使室率減慢（抑制房室傳導(dǎo)），使隱藏在QRS中的F波顯現(xiàn)。,二、心律失常的分析方法,一份較為復(fù)雜的心律失常心電圖，臨床上一般采取“粗讀”、“細(xì)量”二步驟。 在掌握其特征（心房波、心室波的起源；頻率、節(jié)律；及二者關(guān)系）基礎(chǔ)上結(jié)合臨床和動態(tài)分析寫出心律失常的心電圖診斷。 對于復(fù)雜的心律失常心電圖為進(jìn)一步加以說明可畫出梯形圖解。,有沒有P波或f(F)波，如有P波應(yīng)初看 其形態(tài)（頻率、節(jié)律情況）。 QRS波群是否寬大畸形、形態(tài)是否 相同、大概頻率、節(jié)律情況。 初看P與QRS關(guān)系。 有無提前或延遲出現(xiàn)的心搏。,通過粗讀，對比較簡單的心律失常即

3、可做出診斷，對復(fù)雜的心律失常做到初步了解。,“粗讀” 需注意下列四點(diǎn)：,“細(xì)讀”,“細(xì)讀” 即是在粗讀的基礎(chǔ)上對P波、QRS波群及P與QRS的關(guān)系逐個(gè)做認(rèn)真的分析和測量，并對提前、延遲或反常出現(xiàn)的心搏加以具體分析。,(一)心房波分析,心房波是指各種激動源引起的心房除極波。 包括P波和f(F)波，即正常的竇性P波、房性異位P波和交界區(qū)、心室逆行除極心房的P-波，心房顫動的f波、心房撲動的F波。 心房波分析是分析各導(dǎo)聯(lián)心房波的形態(tài)并結(jié)合頻率和規(guī)律，來確定心房激動的起源。,1.有P波,應(yīng)依P波形態(tài)并結(jié)合頻率和節(jié)律明確是竇性還是異位P波,并初步分析異位P波的起源,P波為直立P波,是竇性P波的特征，同時(shí)

4、也見于起源于右心房上部的異位P波。后者與竇性P波形態(tài)不同，但常需要多導(dǎo)聯(lián)分析方有助鑒別。,P波直立時(shí)在鑒別診斷中還應(yīng)注意下列兩點(diǎn), 竇性P波一般形態(tài)相同，但有時(shí)在生理或病理情況下竇性P波形態(tài)可出現(xiàn)一過性動態(tài)改變。,當(dāng)P波頻率為160bpm時(shí),很難從心電圖上區(qū)別竇性還是房性心動過速 此時(shí)按壓頸動脈竇或眼球有助鑒別，陣發(fā)性房性心動過速房率不變或突然轉(zhuǎn)為竇性心律； 竇性心動過速則逐漸減慢，停止壓迫后又逐漸恢復(fù)到原有速率。,如為竇性P波，還應(yīng)依頻率、節(jié)律進(jìn)一步明確：竇性心動過速、過緩、不齊、停搏、竇房阻滯等。 在分析竇性P波長間歇中應(yīng)注意識別未下傳房性早搏引起的長間歇（注意ST段和T波是否有變形）。,

5、如為房性P波，應(yīng)進(jìn)一步依形態(tài)、頻率、節(jié)律明確：是房性早搏（心動過速）、還是房性逸搏（心律）、是單源還是多源。,逆行P-波,1）逆行P-波的起源：,多為起源于心房下部、房室交界 區(qū)或心室。 三者鑒別依賴于P波與QRS關(guān)系。,P-與QRS有密切傳導(dǎo)關(guān)系： P-位QRS前 多起源于室上性：PR0.12s多起源于 心房（房室傳導(dǎo)），PR0.12s，多起源于交界區(qū)（PR間期代表逆?zhèn)餍姆颗c前傳心室的時(shí)差）。 P-位于QRS之后 多起源于交界區(qū)或心室（室房逆?zhèn)鳎渴艺鄯敌孕膭舆^速時(shí)可為旁路逆?zhèn)鳎５贁?shù)情況下逆行P-波位于QRS前亦可為室房逆?zhèn)?，如?慢型房室結(jié)折返性心動過速、持續(xù)性反復(fù)性交界性心動過速(P

6、JRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可見起源于心房下部的房性心動過速（伴生理性三度房室阻滯），還應(yīng)具體分析，必要時(shí)應(yīng)做電生理檢查。,3)逆行P-波性質(zhì)的判定：,明確其起源后，還應(yīng)進(jìn)一步依頻率和節(jié)律明確其屬性，如起源于心房：是房性早搏?心動過速?逸搏?逸搏心律等。,2.P波消失、出現(xiàn)f(F)波,f波大小、形態(tài)、間距不等，頻率在350-600bpm；RR間期絕對不等。 F波大小、形態(tài)、間距相同，頻率常在250-400bpm，心室頻率和節(jié)律取決于房室傳導(dǎo)比例。但f波需和干擾偽差波鑒別,3.心房波消失,即無P波也無f(F)波，臨床常見竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導(dǎo)（高鉀血癥）。,（

7、1）隱藏的P波：,1）P波重于QRS波群的特點(diǎn)：,可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r波”等。 極易被忽略，認(rèn)真與發(fā)作前QRS對照分析有助明確。如有食管導(dǎo)聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導(dǎo)聯(lián)P波明顯）。 臨床常見于房室結(jié)折返性心動過速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時(shí)）、交界性逸搏心律時(shí)。,2）P波重于T波的特點(diǎn)：,可使T波變?yōu)榧饴?、雙峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。 臨床常見于竇性心動過速、室上性陣發(fā)性心動過速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。 如不注意分析T波的變形常易漏診，同時(shí)還應(yīng)注意與T波切跡鑒別。,3）P

8、波間歇重在QRS-T的特點(diǎn),間歇使QRS和T波變形。 臨床常見室性心動過速房室分離的患者。 此時(shí)注意QRS和T波的變形，再結(jié)合在可 見P波測量PP間期有助房室分離的診斷。,（2）偽f波消失,部分長期慢性心房顫動病例，由于心房肌纖維化，f波過于纖細(xì)，使體表記錄不到f波。 此時(shí)應(yīng)結(jié)合多年慢性房顫病史，心電圖上RR間期絕對不等與心房波消失相鑒別。 可做食管導(dǎo)聯(lián)記錄到f波可證實(shí)房顫的存在。,（二）心室波群（QRS波群）分析,1QRS波群時(shí)間、波形正常（時(shí)間0.10s）,QRS波群寬大畸形心室激動可起源于心室，亦可起源于室上。,2QRS波群寬大畸形（時(shí)間0.12s）,起源于心室：多為心室異位搏動，亦可為人工心室起搏心搏（其前有起