2013年內(nèi)科年會(huì)急性心肌梗死概念新進(jìn)展

1、急性心肌梗死診治新理念,主要內(nèi)容,一、心肌梗死的定義 二、心肌梗死的生物標(biāo)志物檢測(cè) 三、心肌梗死的臨床分類(lèi) 四、心肌梗死的心電圖檢測(cè) 五、ST段抬高與非抬高心梗的診斷及 治療模式,一、心肌梗死的定義,歷史演變,2000 年第一版“全球心肌梗死新定義”問(wèn)世 2007 年心肌梗死再定義 2012 年8 月在ESC 年會(huì)上公布第三次全球心肌梗死定義,2012年急性心肌梗死定義：,急性心肌梗死定義為由于長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞壞死。,急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),1）測(cè)量升高或降低的心臟生物標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白）水平至少有一項(xiàng)超過(guò)99%參考值上限以及至少包含以下一種情況： a .心肌缺血癥狀。 b .新出現(xiàn)

2、的或推測(cè)的明顯的ST-T段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯。 c .心電圖出現(xiàn)病理性Q波。 d .新出現(xiàn)的存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。 e .血管造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。,2）有心肌缺血癥狀及新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，但是在心臟生物標(biāo)志物獲得前死亡或在心臟生物標(biāo)志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。,急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),3）肌鈣蛋白基線(xiàn)水平正常（小于99%參考值上限）但在 PCI后升高大于5倍99%參考值上限 或 肌鈣蛋白基線(xiàn)水平升高，平穩(wěn)或下降時(shí)PCI后肌鈣蛋白水平升高大于20%。 此外，需要存在如下任何一項(xiàng)，可診斷PCI相關(guān)的心肌梗死：

3、（1）提示心肌缺血的癥狀； （2）新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB； （3）血管造影見(jiàn)一條主要冠脈或一條邊支通暢丟失或持續(xù)性慢血流或無(wú)血流或栓塞； （4）影像證實(shí)有活力的心肌新的丟失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。,急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),4）有心肌缺血并且有心臟生物標(biāo)志物水平升高和（或）降低至少有一項(xiàng)值超過(guò)1倍99%正常參考值上限的患者，可通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影或尸體解剖診斷支架內(nèi)血栓相關(guān)的心肌梗死。,急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),5）肌鈣蛋白基線(xiàn)水平正常（不超過(guò)99%正常參考值上限）術(shù)后肌鈣蛋白水平升高超過(guò)10倍99%正常參考值上限。同時(shí)有：新的病理性Q波，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，新的橋血管或新的自身冠狀動(dòng)脈

4、阻塞，新的存活心肌細(xì)胞的丟失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)中的任意一項(xiàng)，均可診斷為CABG相關(guān)心肌梗死。,既往心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),以下任何一種情況都可以診斷為既往心肌梗死： 在沒(méi)有非缺血原因的情況下，有或沒(méi)有癥狀的病理性Q波。 在沒(méi)有非缺血原因的情況下，表明一個(gè)區(qū)域心肌變薄且不能收縮，有活力的心肌損失的影像證據(jù)。 既往心肌梗死的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。,二 、心肌梗死的生物標(biāo)志物檢測(cè),肌鈣蛋白,在2012 版定義中， 特別強(qiáng)調(diào)心肌壞死標(biāo)志物的敏感性和特異性。 心肌梗死的診斷主要根據(jù)cTn （I or T） 在不能測(cè)定cTn的情況下，CKMB可以作為替代指標(biāo),心肌損傷導(dǎo)致心臟肌鈣蛋白值升高,心肌損傷導(dǎo)致心

5、臟肌鈣蛋白值升高,三、心肌梗死的臨床分類(lèi),1型心肌梗死,自發(fā)型心肌梗死與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層，伴有一支或多支冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血栓并引起心肌供血減少和遠(yuǎn)端血小板栓塞導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死有關(guān)?；颊呖梢杂袊?yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病；但是偶爾在冠脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，甚至沒(méi)有冠狀動(dòng)脈疾病，尤其在女性患者。,2型心肌梗死,非冠狀動(dòng)脈疾病引起心肌氧供和（或）需求間失衡導(dǎo)致心肌損傷或壞死的情況：冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、快速或慢速心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓或伴或不伴左室肥大的高血壓。,3型心肌梗死,提示心肌缺血和推測(cè)新的缺血性ECG改變或新的LBBB有癥

6、狀的心臟死亡，但死亡發(fā)生在獲得血液樣本之前、在心臟生物標(biāo)志物升高之前或在罕見(jiàn)的情況下，沒(méi)有采集到心臟生物標(biāo)志物。,4a型心肌梗死（PCI 后48 h 內(nèi) ）,PCI相關(guān)的MI是根據(jù)是：對(duì)于cTn基線(xiàn)值正常(5 x99URL；或基線(xiàn)值是升高的和是穩(wěn)定或逐步下降的患者，其cTn升高20。 此外，需要存在如下任何一項(xiàng)：（1）提示心肌缺血的癥狀；或（2）新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB；或（3）血管造影見(jiàn)一條主要冠脈或一條側(cè)支通暢丟失或持續(xù)性慢血流或無(wú)血流或栓塞；或（4）影像證實(shí)有活力的心肌新的丟失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。,診斷依據(jù)：1/2+1/4,4b型心肌梗死,有心肌缺血伴有心臟生物標(biāo)志物

7、水平升高和（或）降低至少有一項(xiàng)超過(guò)正常上限第99%百分位時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影或尸檢顯示支架內(nèi)血栓形成。 0 30 d 發(fā)生的定義為“早期”，31 d 至1 年為“晚期”，1 年以上為“極晚期“。,5型心肌梗死在（CABG 術(shù)后48 h 內(nèi) ）,肌鈣蛋白基線(xiàn)水平正常（不超過(guò)99%正常參考值上限）術(shù)后肌鈣蛋白水平升高超過(guò)10倍99%正常參考值上限。同時(shí)有：新的病理性Q波，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，新的橋血管或新的自身冠狀動(dòng)脈阻塞，新的存活心肌細(xì)胞的丟失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)中的任意一項(xiàng),四、心肌梗死的心電圖檢測(cè),ST段改變重要性,是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn) 是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù)

8、是AMI定位和相關(guān)動(dòng)脈分析依據(jù),急性心肌缺血（在無(wú)左室肥厚和LBBB的情況下）的ECG表現(xiàn)：,ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn),兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高： 在男性和女性除V2V3導(dǎo)聯(lián)以外所有導(dǎo)聯(lián)0.1 mV 在40歲的男性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.2 mV； 在40歲男性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.25 mV。 在女性，V2V3導(dǎo)聯(lián)0.15 mV。,ST段壓低和T波改變,在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移0.05 mV； 在R波為主或或R/S1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1 mV。,與既往MI相關(guān)的ECG改變,a:對(duì)補(bǔ)充導(dǎo)聯(lián)V7-V9應(yīng)用相同的標(biāo)準(zhǔn),影響心肌梗死心電圖診斷的情形,五、ST段抬高與非ST段抬高心梗的治療模式,1.診斷提前，治療提前（藥物或介入） 2.不僅定性，而且定量 （1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞 （2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞 3.為治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)： 紅色血栓：積極溶栓 白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板,ST段抬高或非ST段抬高心梗分型的臨床意義,STEMI再通治療是關(guān)鍵 血管水平再灌注治療,STEMI再通治療是關(guān)鍵 心肌水平再灌注治療,1. 介入器材 冠脈血