抗菌藥物臨床應用和管理實施細則

1、.抗菌藥物臨床應用和管理實施細則根據抗菌藥物臨床應用指導原則及專項整治活動方案，結合我院實際，現制定本實施方案。一、指導思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全

2、，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。二、活動目標（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，有效遏制細菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，使全市抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。 三、組織管理院長負總責，業(yè)務副院長具體抓落實，成立了領導小組，領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科。組 長：院長

3、副組長：書記及各副院長 辦公室主任：醫(yī)務科主任副主任：藥械科主任成 員： 各臨床科室主任及護士長各臨床科室成立抗菌藥物臨床應用管理小組，科主任任組長，成員由護士長及醫(yī)護質控員組成。四、工作職責(一)明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。1.院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，業(yè)務副院長具體負責落實，全院將以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫(yī)療質量安全和醫(yī)院管理的重要內容。2.層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院方與各臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。(二)開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查我院相

4、關職能部門組織開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，找出我院在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照下發(fā)的實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治工作計劃和措施，并狠抓落實。(三)建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系1.設置感染性疾病科和配備感染專職人員；加強檢驗科臨床微生物室建設發(fā)展，配備微生物專業(yè)技術人員，負責對各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導及相關專業(yè)培訓，參與本院抗菌藥物臨床應用

5、管理工作。2.加強藥學部門建設，培養(yǎng)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持及相關專業(yè)培訓，指導患者合理使用抗菌藥物，參與我院抗菌藥物臨床應用管理工作。3.制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應用相關文件，由醫(yī)務科監(jiān)督實施。4.結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床路徑管理相結合，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監(jiān)測的自動化、信息化。(四)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度和醫(yī)師及藥師資質管理。1.醫(yī)院相關職能部門每年至少組織一次對本院醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關專業(yè)知識及規(guī)范化管理的全員培訓和考核，培訓內容至少應當包括：(1)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法

6、、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2)抗菌藥物臨床應用及管理制度、法律責任等；(3)細菌耐藥預防與抗菌藥物相互作用；(4)抗菌藥物不良反應的防治。2.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關部門對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)院和醫(yī)務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。3.根據衛(wèi)生部相關文件制訂抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由醫(yī)務科授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑

7、資格。4.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物的臨床應用程序，并嚴格執(zhí)行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格或經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方；特殊使用級抗菌藥物須經抗菌藥物管理工作組認定的人員會診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具。5.預防感染。治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對

8、限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物用藥指征，并嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。6.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。門診藥房不得配備特殊使用級抗菌藥物。(五)加強抗菌藥物購用管理1.對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。2.嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數量；抗菌藥物品種不超過35種。3.抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產廠家、零售價格）報市衛(wèi)生局進行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

9、內。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指標以內。住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度(DDD數)控制指標(%)控制指標內一科6050內二科6050針推科2010婦產科8050肛腸科9070骨一科7080骨二科7080外一科8070外二科7070ICU8090門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，各科逐步控制在以下指標以內。門診科室抗菌藥物處方比例控制指標(%)急診科40兒科55內科15外科30骨科20針推科5耳鼻喉科20口腔科30皮膚科15專家門診0脾胃病門診5婦產科30眼科10慢性病門診10肛腸科10IC

10、U402. I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例控制在30%以內。3. 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。1.抗菌藥物管理工作組開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，醫(yī)院力爭利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測。2.抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。3.抗菌藥物管理工作組每半年對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干

11、預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。1.根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。2.控感辦對本院細菌耐藥情況進行監(jiān)測，每季度定期分析、評估監(jiān)測數據并公布相關信息，提出干預和改進措施，建立細菌耐藥預警機制，配合醫(yī)務科監(jiān)督實施。3.抗菌藥物管理工作組針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報相應醫(yī)務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。（2）對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。（4）對主要目標細

12、菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。（九）落實抗菌藥物處方點評制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。2. 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術病例。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。3.建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。抗菌藥物管理工作組應根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)

13、師，在全院范圍內進行通報，并按相應管理規(guī)范進行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權至少半年；限制處方權后，仍連續(xù)出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，院方視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；2.構成犯罪的，依法追究刑事責任。3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，院方視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。 五、活動方式（一）自查自糾。各相關科室根據醫(yī)院工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發(fā)現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（二）全面實施。各科室結合本科實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。六、工作要求（一）提高認識，加強領導，明確責任。各科室