抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則

1、.抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項整治活動方案，結(jié)合我院實際，現(xiàn)制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務(wù)求實效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全

2、，實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標。二、活動目標（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，有效遏制細菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進，使全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。 三、組織管理院長負總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓落實，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：院長

3、副組長：書記及各副院長 辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任：藥械科主任成 員： 各臨床科室主任及護士長各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，科主任任組長，成員由護士長及醫(yī)護質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1.院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的第一責(zé)任人，業(yè)務(wù)副院長具體負責(zé)落實，全院將以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2.層層落實責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院方與各臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。(二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查我院相

4、關(guān)職能部門組織開展院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及時間等。通過基本情況調(diào)查，找出我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，對照下發(fā)的實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治工作計劃和措施，并狠抓落實。(三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1.設(shè)置感染性疾病科和配備感染專職人員；加強檢驗科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配備微生物專業(yè)技術(shù)人員，負責(zé)對各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用

5、管理工作。2.加強藥學(xué)部門建設(shè)，培養(yǎng)臨床藥師，對抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。3.制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實施。4.結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，努力實現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的自動化、信息化。(四)嚴格落實抗菌藥物分級管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)管理。1.醫(yī)院相關(guān)職能部門每年至少組織一次對本院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識及規(guī)范化管理的全員培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括：(1)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

6、、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2)抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3)細菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4)抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。2.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導(dǎo)廣大患者加深對科學(xué)使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。3.根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件制訂抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑

7、資格。4.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并嚴格執(zhí)行。嚴禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方；特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的人員會診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。5.預(yù)防感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對

8、限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物用藥指征，并嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。6.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。門診藥房不得配備特殊使用級抗菌藥物。(五)加強抗菌藥物購用管理1.對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。2.嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥物品種不超過35種。3.抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價格）報市衛(wèi)生局進行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

9、內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指標以內(nèi)。住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強度(DDD數(shù))控制指標(%)控制指標內(nèi)一科6050內(nèi)二科6050針推科2010婦產(chǎn)科8050肛腸科9070骨一科7080骨二科7080外一科8070外二科7070ICU8090門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，各科逐步控制在以下指標以內(nèi)。門診科室抗菌藥物處方比例控制指標(%)急診科40兒科55內(nèi)科15外科30骨科20針推科5耳鼻喉科20口腔科30皮膚科15專家門診0脾胃病門診5婦產(chǎn)科30眼科10慢性病門診10肛腸科10IC

10、U402. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以內(nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。1.抗菌藥物管理工作組開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，醫(yī)院力爭利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。2.抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。3.抗菌藥物管理工作組每半年對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干

11、預(yù)措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。1.根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。2.控感辦對本院細菌耐藥情況進行監(jiān)測，每季度定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施，建立細菌耐藥預(yù)警機制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實施。3.抗菌藥物管理工作組針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗用藥。（2）對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標細

12、菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實抗菌藥物處方點評制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。2. 每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)

13、師，在全院范圍內(nèi)進行通報，并按相應(yīng)管理規(guī)范進行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)至少半年；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，院方視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用等處理；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，院方視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。 五、活動方式（一）自查自糾。各相關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（二）全面實施。各科室結(jié)合本科實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。六、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室