全科醫(yī)學(xué)：心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、心腦血管疾病的全科醫(yī)學(xué)處理,一.心腦血管疾病的發(fā)病概況,心腦血管疾病是人類健康的主要威脅 心腦血管疾病是目前人類最主要的死亡原因,2004年全球前十位的死亡原因,不同收入群體死亡病因順序,預(yù)計2020年全球死亡數(shù),冠心病：630萬 1100萬（上升74.6%） 腦卒中：440萬 770萬（上升75%）,致殘 100萬,二.心腦血管疾病的流行病學(xué)特征,冠心病 腦卒中的發(fā)病 世界各國差別 ： 西方 發(fā)病較高：芬蘭 匈牙利 保加利亞 美 國 發(fā)病較低：瑞典 荷蘭 瑞士 加拿大 東方 發(fā)病較高:日本 中國 發(fā)病較低:泰國 印尼,(一)、地區(qū)分布,中國發(fā)病的流行趨勢,北方高于南方 城市高于農(nóng)村 漢族高于

2、少數(shù)民族,(二)、季節(jié)分布,冬季夏季 冠心病 122月 頻發(fā) 1月 高峰 腦卒中 一年四季均可發(fā)病,(三)、人群分布,三.心腦血管疾病的常見危險因素,不可干預(yù)的：年齡 性別 遺傳 種族 可干預(yù)的：高血壓 高血脂 糖尿病 吸煙 肥胖 其他等,（一）高血壓 Hypertension,高血壓無論是穩(wěn)定的或不穩(wěn)定的，收縮期的或舒張期的，輕度的或重度的，在任何年齡、性別，都是冠心病和腦卒中最主要的危險因素之一 獨立的危險因素,研究資料表明： SBP每10mmHg_冠心病危險性28% DBP每5mmHg_冠心病危險性24 SBP每10mmHg_腦卒中危險性54 流行病學(xué)研究證明： 當血壓偏高水平或正常高值

3、時，冠心病、腦卒中的發(fā)病率、及相對危險度已顯著增高,2005年中國高血壓防治指南標準,國內(nèi)外心血管防治資料證明,高血壓與冠心病、腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān) 高血壓是引起腦卒中的最主要原因 我國腦卒中發(fā)病率、死亡率都高于國際水平,（二）吸煙 Smoking,心率，心肌需氧量 外周血管收縮 高血壓 冠狀動脈收縮 心絞痛、心梗 吸煙 腦血流量 腦動脈硬化，舒縮功能 腦卒中 血小板聚集 血脂代謝紊亂：總膽固醇 、甘油三脂 、HDL 、LDL ,研究表明,吸煙量、年限、吸入深度、開始吸煙年齡均與冠心病的危險比值呈劑量反應(yīng)關(guān)系 吸煙斗和雪茄者冠心病發(fā)病率和死亡率小于吸紙煙者 吸煙與高血壓、高膽固醇同時存在則起協(xié)

4、同作用 吸過濾嘴、低焦油或低尼古丁紙煙也不安全,吸煙與不吸煙者冠心病、腦卒中發(fā)病率和死亡率比較,（三）血脂異常 Dyslipidemia,總膽固醇（TC） 高密度脂蛋白（HDL-C） 甘油三脂（TG） 載脂蛋白A（APO-A） 低密度脂蛋白（LDL-C） 極低密度脂蛋白（VLDL-C） 載脂蛋白B（APO-B） APO-A，APO-B 是心腦血管疾病獨立的致病因素,血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切,LDL,脂蛋白脂酶,分解 氧化,OX-LDL,損傷,內(nèi)膜,單核細胞 移至內(nèi)膜下,單核巨噬細胞,吞噬,OX-LDL,結(jié)締組織,平滑肌細胞,泡沫細胞,脂質(zhì)條紋,粥樣斑塊,血脂與動脈粥樣硬化關(guān)系密切,粥樣斑塊破

5、裂,動脈內(nèi)膜出血，潰瘍,促凝物質(zhì),血栓形成,血管管腔狹窄閉塞,冠心病 心肌梗死 腦卒中（腦梗死）,研究表明,低密度脂蛋白（LDL-C）上升與冠心病日后發(fā)病呈正相關(guān) 高密度脂蛋白（HDL-C）升高與冠心病呈負相關(guān) 膽固醇水平在5.25.72mmol/L(200220mg/dl)時冠心病相對穩(wěn)定,當超過此值時冠心病發(fā)病危險隨膽固醇濃度升高而增加 載脂蛋白A（APO-A）下降、載脂蛋白B（APO-B） 升高是冠心病的獨立危險因素,（四）糖尿病 Diabetes mellitus,大血管病變：冠心病、心梗、腦中風(fēng)、腎衰、足壞疽 全身血 管病變 微血管病變：腎病變（蛋白尿）、視力（失明） 神經(jīng)感覺障礙,

6、糖尿病,細胞直接毒性作用,各種蛋白質(zhì)的糖化作用,糖化-LDL,促進,泡沫細胞,糖化-HDL,抑制,轉(zhuǎn)運膽固醇,糖化纖維蛋白,導(dǎo)致,血管內(nèi)皮細胞功能障礙,動 脈 粥 樣 硬 化,研究表明,糖尿病患者無論性別、年齡,其心血管病發(fā)病率均高于非糖尿病者 高血糖癥、糖耐量異常,甚至偶然測出高血糖都與心血管病危險增加有關(guān) 糖尿病病人中冠心病、腦卒中的危險性比血糖正常的人大2倍,（五）肥胖 Obesity,脂肪含量： 男體重的25% 女體重的30%,體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）,BMI=體重（kg）/身高（m）2,腰圍,診斷向心性肥胖的指標 大于分界點，考慮向心性肥胖,肥胖者,攝入熱量

7、過多,體力活動減少,體重 膽固醇 胰島素抵抗,血糖 血壓,動脈粥樣硬化,當冠狀動脈斑塊形成后不易形成側(cè)支循環(huán),冠心病 心肌梗死,前瞻性研究資料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)較周圍性肥胖有較大的危險性 脂肪分布指數(shù)(WHR)與高血壓、總膽固醇等冠心病危險因素呈正相關(guān),（六）其他因素 Other Factors,遺傳 有家族史占4060 體力活動不足 不良生活方式 高鹽飲食 高脂飲食 酗酒,四.心腦血管疾病的三級預(yù)防,（一）一級預(yù)防 Primary Prevention,發(fā)病前預(yù)防，以無病防病健康促進為主要手段 1. 合理飲食 （1）控制體重：限制熱量攝入，低脂低膽固醇飲食 低脂脂肪總熱量30 低膽

8、固醇膽固醇300mg/日 （2）減少膳食脂肪，增加蛋白質(zhì)攝入量,（3）限鈉補鉀： WHO建議：每人每天食鹽5克 我國居民攝鹽量 北方1518克 南方 712克 建議：1）減少烹調(diào)用鹽，減少腌制食品 2）增加含鉀食物（ 新鮮蔬菜、水果）,2、適量運動 運動強度估計： 170年齡=適宜運動所達到的心率 最大目標心率=（220年齡） 6075% 3. 戒煙限酒 4. 積極治療與本病有關(guān)疾病 例：高血壓、高脂血癥、糖尿病及各種心臟病,5、 心理社會因素 焦慮，驚恐，易怒等不良情緒神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂 血液粘滯度小動脈痙攣，血壓 突然的心理應(yīng)激，情緒劇變 血壓，腦卒中 心電生理紊亂，嚴重心律失常，猝死 原

9、有缺血性心臟病 心梗,（二）二級預(yù)防（Secondary Prevention ）,臨床前期，發(fā)病期預(yù)防 指對已患心腦血管疾病的病人，強調(diào)三早 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,二級預(yù)防的原則,繼續(xù)落實、加強一級預(yù)防措施,增強健康意識,培養(yǎng)健康行為(包括合理飲食、戒煙戒酒、適當運動、心理平衡等) 采用簡便、有效、安全、價廉的藥物,堅持長期、合理的降壓、調(diào)脂、降糖、抗血小板凝聚治療 消除心血管并發(fā)癥的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血癥,二級預(yù)防的目標,血壓控制在理想范圍,減輕患者自覺癥狀 保護靶器官免受損害 兼顧其它危險因素的治療 不發(fā)生或推遲并發(fā)癥發(fā)生的時間,提高生活質(zhì)量,延長壽命,二級預(yù)防的防

10、治措施,篩檢疾病和防治： 定期檢測血壓、血脂、血糖,高血壓 目前我國現(xiàn)狀： 三高：患病率高、致殘率高、死亡率高 三低：知曉率低、治療率低、控制率低 27% 12% 3% 血壓篩檢對象 （1）320歲，兒童和青少年：1次/年 （2）25歲，每次就診均測血壓 （3）血壓120139/8089mmHg：1次/月 （4）有高血壓家族史或其他危險因素：24次/年 （5）高血壓者：經(jīng)常測,防治措施,非藥物治療 藥物治療：,按危險分層，量化地估計預(yù)后,高血壓患者降壓治療原則,由危險分層決定降壓治療 低危：以改善生活方式為主，6個月后無效再給藥物治療 中危：積極改善生活方式，觀察數(shù)周后給藥物治療 高危、極高危

11、：立即給藥物治療，高危2級高血壓以上可啟動2種抗高血壓藥物治療,起始降壓治療,摘自2007歐洲高血壓指南,降壓藥物治療,利尿劑 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 ACEI AT受體拮抗劑 (ARB) 受體阻滯劑 其它（復(fù)合制劑）,降壓藥物的聯(lián)合用藥,降壓治療原則,小劑量開始逐漸加量 適當聯(lián)合用藥 如首選藥物反應(yīng)差或不能耐受應(yīng)改換其它種類 提倡使用長效制劑，改善依從性，減少血壓波動，更好減少CVD危險和靶器官損害 對糖尿病與/或腎功能不全者應(yīng)及早應(yīng)用降壓藥物達標治療 高血壓是一終身性疾病，一旦確診應(yīng)堅持終身治療,不同人群降壓治療的目標血壓,老年高血壓病人：血壓降至140/90mmHg 糖尿病、腎病合并高

12、血壓病人：血壓降至130/80mmHg 中青年高血壓病人：血壓降至130/85或120/80mmHg 腦卒中： 1、既往有腦血管史者血壓140/90mmHg 2、急性腦梗死，一周內(nèi)血壓維持160180/90105mmHg 急性腦出血，血壓維持在150160/90100mmHg (一旦病情穩(wěn)定血壓控制在140/90mmHg),血脂篩檢對象： （1）20歲以上成年人：1次/5年 （2）40歲男性，絕經(jīng)后女性，用冠心病早發(fā)早死家族史，有黃色瘤或黃色疣者：至少1年1次 （3）有高血壓，糖尿病，肥胖，或有冠心病，腦血管病者：至少24次/年1次/3月）,高血脂的治療,非藥物治療 藥物治療 膽酸螯合劑（消膽

13、胺，降膽寧） 貝特類（安妥明，吉非貝齊，非諾貝特） 他汀類（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀） 煙酸及衍生物,2004年NCEP-ATP膽固醇控制指南建議治療目標： 中危者-有兩個或兩個以上危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心 病風(fēng)險10-20%） 目標：LDL130mg/dl(3.38mmol/L) 高危者-確診冠心病或腦血管病，糖尿病或兩個以上心 血管危險因素（10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險20%） 目標：LDL100mg/dl(2.6mmol/L) 極高危者-確診冠心病，合并多種危險因素（高血壓，糖 尿病，代謝綜合癥或嚴重的未控制的危險因素） （10年內(nèi)發(fā)生冠心病風(fēng)險30%） 目標：LDL70mg/dl(1.

14、82mmol/L),ATP III 在不同的風(fēng)險分組中開始生活方式干預(yù)和藥物治療的LDL膽固醇水平,3. 血糖篩檢對象： 有糖尿病家族史，肥胖，高血壓，動脈硬化和血脂異常者 妊娠期糖耐量異?；蚍磸?fù)小產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，巨大兒生育史,診斷標準,2005年中國糖尿病防治指南 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血漿葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT 試驗中，2 小時PG 水平11.1mmol/l(200ng/dl),糖尿病的治療藥物,磺酰脲類（格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪，格列喹酮） 雙胍類（二甲雙胍） -糖苷酶抑制劑（

15、拜唐蘋） 非SU類胰島素促分泌劑（諾和龍） 胰島素增敏劑（文迪雅） 胰島素,糖尿病的控制目標,（三）三級預(yù)防 Tertiary Prevention,臨床預(yù)防，發(fā)病后期預(yù)防 指借助各種臨床治療方法，使患者早日康復(fù)，減少疾病所造成的不良后果、致殘等，提高生活質(zhì)量,三級預(yù)防的內(nèi)容,采取有效措施搶救高?；颊?特別是急性心肌梗死、腦卒中、高血壓腦病等,治療要正確、及時,提高搶救成功率,降低病殘率 重視并發(fā)癥患者的康復(fù)治療,提倡早期綜合治療,盡早恢復(fù)其生理功能 繼續(xù)消除并發(fā)癥的易患因素,防治并發(fā)癥的復(fù)發(fā)或加重,五.心腦血管疾病診療過程中全科醫(yī)師的職責(zé),?？浦委熐暗墓ぷ??？浦委熀蟮墓ぷ??？浦委熐暗墓ぷ?/p>

16、,對病人在整個醫(yī)學(xué)譜中進行篩選，快速收集信息并邏輯性很強地組織這些資料，鑒別病人所有重要問題。 對于既往無心、腦血管疾病的患者 ，密切觀察病情變化，隨訪，盡早作出正確診斷 ；必要推薦至相應(yīng)的專科醫(yī)生處進行進一步的診斷治療。 已確診的心、腦血管疾病患者 ，應(yīng)堅持隨訪，定期復(fù)診。 對于在治療過程中反復(fù)發(fā)作或病情急變時，應(yīng)隨時請專家會診或轉(zhuǎn)有關(guān)醫(yī)院,未分化疾病癥狀,胸痛 頭痛 呼吸困難 暈厥,全面分析病情 仔細詢問病史體檢 常規(guī)檢查手段,及早作出初步診斷,病情嚴重或不能確診應(yīng)及時轉(zhuǎn)診,心源性,典型的心絞痛癥狀結(jié)合年齡、危險因素、癥狀嚴重、持續(xù)時間長、疑心肌梗死,ECG ECG運動試驗,ECG改變 心

17、肌酶譜改變,轉(zhuǎn)心內(nèi)科冠脈造影,及時轉(zhuǎn)心臟?？芇TCA或CABG,心律失常 心跳驟停,現(xiàn)場急救穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)診,肺、胸膜,發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀,胸片 胸部CT,轉(zhuǎn)肺科,皮膚、神經(jīng)、肋骨,肋軟骨炎 帶狀皰疹,胸 痛,?？浦委熀蟮墓ぷ?經(jīng)?？漆t(yī)生診斷確立或經(jīng)?？浦委熀蟛∏榉€(wěn)定，病人出院回家，在社區(qū)和病人家庭中治療，以后長時間的后續(xù)治療將繼續(xù)由全科醫(yī)生完成。 應(yīng)注意了解和記錄病人在?？漆t(yī)生處治療的情況及結(jié)果包括診斷意見和處理的建議。 在治療中并應(yīng)注意藥物的副反應(yīng)及疾病的合并癥，隨時調(diào)整治療方案，并給予相應(yīng)的對癥處理。 在治療中發(fā)現(xiàn)新的問題應(yīng)立即與?？漆t(yī)生聯(lián)系，反映病情變化并爭取專科醫(yī)生的指導(dǎo)。,三早措

18、施的落實 1. 及早作出診斷 2. 適時轉(zhuǎn)診 3. 嚴重病人現(xiàn)場搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診,六、心腦血管疾病病人的健康教育及康復(fù)醫(yī)療,（一）病人教育,1.健康生活教育 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，避免情緒波動，適當運動，消除不良心理、行為和習(xí)慣,防治教育,1. 一般常規(guī)教育，推薦科普讀物，提高監(jiān)測和防治水平，使患者主動介入自己的健康管理中 2. 訓(xùn)練高血壓患者和家屬學(xué)會測血壓，以便及時了解服藥療效 3. 重視先兆癥狀，有效控制腦缺血、心絞痛的發(fā)病 4. 及時有效控制有關(guān)的疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等）防止心腦血管病的相互影響,心理教育,引導(dǎo)他們正確認識，樹立信心，解除顧慮，勸告他們重視疾病，

19、面對現(xiàn)實，鼓勵、提高對醫(yī)囑的順從性 腦卒中遺留不同程度肢體癱瘓，功能障礙，語言障礙，常有悲觀、抑郁 心肌梗死恐懼、緊張、焦慮失眠，易誘發(fā)心律失常，心衰，活動不當、過早，致心臟破裂,后續(xù)治療和長期隨訪,1. 了解記錄在專科治療的情況、療效。（包括診斷意見及處理建議），幫助病人熟悉所服用藥物的作用、副作用及注意事項 2. 協(xié)助病人及家屬制訂康復(fù)目標 （1）康復(fù)目標個體化 根據(jù)不同年齡、職業(yè)、身份及不同病情階段，制定康復(fù)目標 （2）根據(jù)疾病不同階段，循序漸進，促使體力、體能恢復(fù) 3.嚴重病人需嚴密觀察病情變化，預(yù)防心肌梗死再發(fā)或再次腦梗、腦出血，及時再次轉(zhuǎn)?？?（二）康復(fù)治療,腦卒中： 腦梗發(fā)病后2

20、3天左右開始床邊訓(xùn)練，腦出血1周左右酌情床邊訓(xùn)練 做好早期康復(fù)：關(guān)節(jié)活動維持，體位變換，良性肢體位置保持 后期康復(fù)：日常生活訓(xùn)練，功能訓(xùn)練（排尿，語言等）,心肌梗死 病情穩(wěn)定出院前謹慎安排一次活動平板試驗，核素心肌顯像，判斷心功能情況 制訂運動處方，增加心臟儲備功能,心血管疾病的康復(fù)目標,最大程度地預(yù)防并減輕由于殘疾而造成的功能障礙 最大程度地恢復(fù)患者的生活自理能力,提高生活質(zhì)量,使之最大程度地回歸到比較正常的生活方式,特別是回到社會生活中去,（三）周期性健康檢查,目的：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而減少可避免的死亡原因，延長因病死亡的時間，改善生活質(zhì)量,周期性健康檢查內(nèi)容,1. 冠心?。–HD） 預(yù)防復(fù)發(fā)、相關(guān)的危險因素 體檢項目：高血壓、高血脂、吸煙、缺乏鍛煉、肥胖、心理、社會壓力 2. 腦血管病（CVD） 主要因素：高