臨床血液學(xué)檢驗：其他白細(xì)胞性疾病中的應(yīng)用

1、其他白細(xì)胞性疾病中的應(yīng)用,課時安排：（六個學(xué)時,淋巴瘤 （兩個學(xué)時） 漿細(xì)胞性疾?。ㄒ粚W(xué)時） 講授：多發(fā)性骨髓瘤，余自學(xué) 骨髓增殖性腫瘤（一學(xué)時） 講授：原發(fā)性血小板增多癥、骨纖 其他白細(xì)胞疾?。▋蓪W(xué)時） 講授：白細(xì)胞減少癥、類白血病反應(yīng)、噬血細(xì)胞綜合癥 、傳單等,第一節(jié) 惡性淋巴瘤 （ malignant Lymphoma,惡性淋巴瘤,惡性淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)和其它淋巴組織的惡性腫瘤。從病理上可分為霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma ，HL/Hodgkin disease HD)和非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma NHL）兩大類, 以無痛性、進(jìn)行性淋

2、巴結(jié)腫大為典型臨床表現(xiàn), 晚期可侵犯身體的任何部位引起相應(yīng)癥狀,時間：1832年 地點：英國倫敦 人物：Thomas Hodgkin醫(yī)生 King 10歲小男孩,Thomas Hodgkin:他的墓志銘上寫著：一個以科學(xué)貢獻(xiàn)、高超醫(yī)術(shù)和自我犧牲、熱愛人類聞名的杰出的人,惡性淋巴瘤,發(fā)病率：男1.39/10萬；女0.84/10萬。 HD在國內(nèi)發(fā)病率較低（2.221.6），歐美（4050）；而NHL經(jīng)病理證實確診的約占淋巴瘤的80左右, 男性多見, 各年齡組均可發(fā)病, 2040歲約占總數(shù)的1/2。 死亡率：占惡性腫瘤11-13位，約1.4/10萬,情深深雨蒙蒙中飾演方瑜的女演員李鈺 ，終年33歲,

3、病因和發(fā)病機(jī)制,病毒（EB病毒）HTLV-1 宿主免疫缺陷 電離輻射 導(dǎo)致的染色體異位、癌基因激活及其蛋白產(chǎn)物的作用,病理與分類,病理MICM類型及解剖學(xué)范圍是決定治療方法和預(yù)后的兩個重要因素。 淋巴瘤共同的病理特征: 正常淋巴結(jié)的濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異常 的淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞,惡性淋巴瘤,一. 霍奇金淋巴瘤HD(HL) 腫瘤組織中找到數(shù)目不等的里-斯氏細(xì)胞(R-S), 一種巨大的雙核或多核組織細(xì)胞, 具有大而清晰的嗜酸性核仁，或找到L 期 病變累及橫隔同一側(cè)的兩個或更多的淋巴結(jié) 區(qū)(),或同時伴有一個結(jié)外器官或部位局 部受侵, 但都在橫隔的同一側(cè)(E); 期 橫隔上下淋巴結(jié)都有病變(), 或

4、伴有一個 結(jié)外器官 或部位局部受侵(E),或伴有脾 臟受侵(S), 或兩者都受累(ES); 期 在脾臟、咽淋巴環(huán)之外的一個或多個結(jié)外器 官或部位的彌漫性廣泛受侵,淋巴結(jié)累及有 或無均可,淋巴瘤的疾病分期,A組 無全身癥狀(發(fā)熱、盜汗、6個月內(nèi)體重減輕 10或更多) B組 有全身癥狀。 X： 巨塊病變，縱隔腫物最大橫徑大于胸廓 內(nèi)徑的 1/3，淋巴結(jié)腫塊最大直徑大于 10cm。 CS：臨床分期 PS：病理分期 E：局限性孤立的節(jié)外病變，不包括肝 和骨髓只有一個部位病變（E ），侵犯 鄰近的淋巴結(jié)E或 E,臨床分期： I期：一個淋巴結(jié) 區(qū) (I)或一個淋巴結(jié) 外器官或組織(IE,II期：膈肌一側(cè)的

5、兩個或 更多個淋巴結(jié)區(qū)(II)， 或一個以上淋巴結(jié)區(qū)及 一 個結(jié)外器官 (IIE,III期：病變涉及膈肌兩側(cè)淋巴結(jié) 區(qū)(III)，或膈肌兩側(cè)淋巴 結(jié)病變伴發(fā)結(jié)外器官或組 織的局限病變(IIIE)，或有 脾臟的侵犯(IIIS)，或兩者 都有侵犯(IIIES,IV期：在淋巴結(jié)，脾臟，咽淋巴 結(jié)環(huán)之外，一個或多個結(jié) 外器官或組織的廣泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝臟， 骨骼，皮膚,淋巴瘤的臨床表現(xiàn),一.HD /HL 1.淋巴結(jié)腫大 從一側(cè)淋巴結(jié)腫大開始, 逐漸蔓延,首發(fā)癥狀常是淺表淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性腫大, 中度硬, 活動或粘連。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫癥狀。 2.發(fā)熱 回歸熱、不規(guī)則熱,與病變淋巴結(jié)內(nèi)

6、組織壞死、免疫功能低下導(dǎo)致感染有關(guān)。 3.其它全身癥狀 消瘦、盜汗、皮膚癢,圖5,非霍奇金淋巴瘤(NHL,NHL的原發(fā)病灶可在淋巴結(jié)，也可在淋巴結(jié)外的淋巴組織。淋巴結(jié)外浸潤比HD多見, 彌漫性, 有皮膚的特異性損害,發(fā)展迅速, 易發(fā)生廣泛播散, 引起淋巴肉瘤白血病較HD多見,非霍奇金淋巴瘤的特點,1. 病變很少局限于某一淋巴區(qū)，侵犯較廣，擴(kuò)散部位無一規(guī)律，呈跳躍式，節(jié)外病變多見。我國常見為胃腸道、鼻腔、皮膚、扁桃體等。 2. 瘤組織成分單一，以一種細(xì)胞類型為主。故常根據(jù)瘤細(xì)胞的類型鑒別其來源，是NHL的分型基礎(chǔ),NHL腸道侵犯,皮膚侵犯,皮膚侵犯,淋巴瘤的實驗室檢查,一.血象與骨髓象 血象為非

7、特異性改變 ，可出現(xiàn)貧血及嗜酸細(xì)胞增多。晚期全血細(xì)胞減少。骨髓象HD在涂片中找到R-S細(xì)胞的陽性率僅3, NHL發(fā)生骨髓浸潤較HD多見, 骨髓活檢對診斷淋巴瘤骨髓侵犯及更有幫助。 注意: 單獨見到R-S細(xì)胞而缺乏相應(yīng)組織學(xué)改變時不能確診HD, 因某些疾病(如傳單、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤也可偶見R-S細(xì)胞,二.其他檢驗： 血沉、AKP、LDH升高，高尿酸血癥，正常免疫球蛋白減少，可出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白。血、尿B2-MG增高。B細(xì)胞的可出現(xiàn)Coombs test(,三.組織病理學(xué) 淋巴瘤共同的病理特征: 正常淋巴結(jié)的濾泡性結(jié)構(gòu)被大量異的淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞。 非霍奇金淋巴瘤一般無R-S細(xì)胞,三.組

8、織病理學(xué) 根據(jù)瘤細(xì)胞的生長方式和形態(tài)特點進(jìn)行分類生長形式：彌漫：DLBCL、MCL、外周T/NKT濾泡/結(jié)節(jié)性：FL副皮質(zhì)區(qū): PTCL竇性:ALCL血管中心/血管侵犯:NK/T、EATL,三.組織病理學(xué) 根據(jù)瘤細(xì)胞的生長方式和形態(tài)特點進(jìn)行分類腫瘤細(xì)胞的構(gòu)成與形態(tài) 彌漫小、彌漫大、散在大、彌漫中等大、混合細(xì)胞等,三.組織病理學(xué) 根據(jù)瘤細(xì)胞的生長方式和形態(tài)特點進(jìn)行分類反應(yīng)性細(xì)胞成份和間變改變： 外周及NK/T可見炎癥細(xì)胞侵潤，AILT見濾泡樹突狀細(xì)胞增生,三.免疫組化： 意義：1. 明確來源及分化階段2. 檢測獨特的蛋白產(chǎn)物，幫助明確診斷（如CyclinD1確診MCL).3. 鑒別良、惡性淋巴組

9、織（輕鏈表達(dá)是否存在限制性）4. 預(yù)后和療效判斷,特殊檢查： 1.影像學(xué)檢查（1）淺表淋巴結(jié)（2）縱膈，肺，腹腔，盆腔淋巴結(jié)（3）肝脾CT、B超（4）PET 2.病理和細(xì)胞遺傳學(xué)：如14q+，IgH和 IgL重排，Bcl-2，Bcl-6重排。3.剖腹探查,診斷： 1、慢性、進(jìn)行性、 2、實驗室檢查： 3、病理檢查及臨床分期,淋巴瘤,淋巴瘤的鑒別診斷,淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)核、癌腫轉(zhuǎn)移 發(fā)熱 結(jié)核、感染、風(fēng)濕、 惡組、SBE 浸潤癥狀 其它腫瘤,淋巴結(jié)病理活檢是確診手段,霍奇金淋巴瘤大體標(biāo)本,非霍奇金淋巴瘤大體標(biāo)本,霍奇金淋巴瘤形態(tài)特點：R-S 細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤的免疫組化特點,NLPHL幾乎所有L

10、D細(xì)胞CD20,CD79a,Bcl-6和CD45陽性,不表達(dá)CD15和CD30。呈J鏈和CD75表達(dá)，Ig輕鏈和重鏈常呈強(qiáng)陽性。 CHL幾乎所有R-S細(xì)胞呈CD30陽性，大多數(shù)CD15陽性，CD45通常陰性。 J鏈和CD75不表達(dá),各種NHL的所占比例,NHL組化特點,根據(jù)淋巴瘤細(xì)胞免疫表型可確定大多數(shù)淋巴瘤的來源及分化階段。 NHL以成熟B細(xì)胞腫瘤占大多數(shù)，T和NK細(xì)胞腫瘤僅占12,小淋巴細(xì)胞淋巴瘤免疫組化,NHL細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué),B細(xì)胞具有一些特異性染色體改變：如 套細(xì)胞：t（11，14） 累及bcl-1，IgH Burkitt：t（8，14） c-myc和IgH重排 濾泡：t（14

11、，18） bcl-2 MALT：t（11，18） API2和MALT1重排 DLBCL: bcl-6和 免疫球蛋白H基因重排 多數(shù)T細(xì)胞和NK細(xì)胞特異性染色體異常尚未被發(fā)現(xiàn)。 如：間變大T細(xì)胞 ：t(2,5) TCR重排 基因芯片（GEP,舉例：MICM,彌漫大B淋巴瘤（DLBCL,彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤 （DLBCL,組織學(xué)的病理學(xué)特征: 彌漫增生的大B淋巴細(xì)胞， 細(xì)胞核約為正常細(xì)胞的2倍 以上，核仁突出，可含有一 個以上的核仁，常位于核膜 附近，染色質(zhì)較分散，腫瘤 內(nèi)有時可有顯著壞死，僅少 量瘤細(xì)胞圍繞在壞死組織周 圍。形態(tài)有較大變異,彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤 （DLBCL,免疫表型： 腫瘤細(xì)胞 sIg+，CD19+，CD79a+，CD20+，CD22+，CD5-/+，CD10-/+，CD3-，BCL-2 -/+，BCL-6 +/-,Ki-67+;CyclinD1-,MUM1(-)/(,Germinal Center CD10+ or BCL6+ and MUM1,Non-Ger