麻醉前病情評估制度.doc

1、高臺縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉前病情評估制度根據(jù)患者評估管理制度結(jié)合我院實際情況特制定麻醉前病情評估制度 一.對擇期手術(shù)病人，行政班醫(yī)師在麻醉前必須訪視病人，評估病情。訪視一般在術(shù)前一日進(jìn)行，對一些病情復(fù)雜或新開展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會診，以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前進(jìn)行訪視病人。手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關(guān)的簽字單。 二.麻醉醫(yī)師訪視病人時應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。 三.應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。 1.根據(jù)病人病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查、病人精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)

2、痛方案）。2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。 3、根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識。（主要指危重病人，重大手術(shù)或新開展的手術(shù)）。 四.訪視時進(jìn)行下列工作1.仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險的整體了解。 2.了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求，必要時應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。 3.對麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補充對準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。 4.探視病人時應(yīng)注意（1）自我介紹，說明來意，鼓勵病人提問、提出要求、并熱情予以解釋。 （2）追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過敏史。注意

3、對合并癥的用藥情況。（3）重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動等）。 （4）注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。 （5）考慮需否作進(jìn)一步的檢診。 （6）根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評估、分析，制定切合實際的麻醉方案。在評估中除注意其ASA分級、重要臟器功能、有無合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外應(yīng)評估有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。（7）認(rèn)真和完整地填寫麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容（見術(shù)前訪視記錄單）。 5.麻醉前談話時應(yīng)注意：（1）除與病人談話外，必要時與病人家屬或其委托人談話。 （2）告知麻醉方法和注意事項，說明有可能根據(jù)情況的

4、變化改變麻醉方法，并交待麻醉前注意事項。 （3）說明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及危險性，對ASA分級在IV級以上者更應(yīng)提醒家屬重視。 （4）病人或病人家屬（或委托人），必須在麻醉知情同意書上簽字。 （5）詢問需否作術(shù)后鎮(zhèn)痛（自費）并回答有關(guān)問題，如同意作術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人或家屬（或委托人）需在同意書上簽字。詳見麻醉知情同意書。（6）對危重、疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，制定麻醉預(yù)案和應(yīng)急預(yù)案。 五.關(guān)于手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行的實驗室和特殊檢查（最低標(biāo)準(zhǔn)），一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來選取必須的項目，以節(jié)省時間和費用，減少不必要的浪費。結(jié)合我院實際情況作如下的要求： 1.必須的檢查項目：血常規(guī)、心電圖、

5、X線胸片、肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血機制、術(shù)前五項。2.其他應(yīng)特別注意的事項（重點） （1）硬膜外麻醉必須是凝血指標(biāo)正常，脊柱外傷、畸形不宜做硬膜外麻醉； （2）未治療的高血壓、心絞痛、心功能不全等病人或本身有房顫者應(yīng)作超聲心動圖的檢查必要時須經(jīng)心內(nèi)科的評估和治療； （3）骨科大于65歲的臥床老年人應(yīng)作深靜脈超聲明確有無血栓； （4）大于65歲的老年人作胸腹腔的手術(shù)應(yīng)作肺功能（或血氣）檢查，肺功能（或血氣）異常須經(jīng)呼吸內(nèi)科的評估和治療。肺大泡或肺膿腫要考慮氣胸或使用雙腔支氣管； （5）小兒有上感時，不宜實施擇期麻醉或基礎(chǔ)麻醉； （6）多發(fā)性創(chuàng)傷或在兄弟科室做深靜脈穿刺的病人應(yīng)常規(guī)檢查有無氣胸、血胸、靜脈導(dǎo)管是否通暢、有無出血與血栓，有特殊情況應(yīng)請求會診、保留原管，術(shù)中需深靜脈導(dǎo)管的病人，須另選部位穿刺； （7）頸部巨大包塊的病人須有氣道是否被壓的CT片。小頜畸形、頸短粗、喉結(jié)高、頭后仰受限、張口受限、氣道腫瘤或受傷或狹窄等術(shù)前因做好困難氣道的準(zhǔn)備 （8）低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂術(shù)前應(yīng)適當(dāng)糾正； （9）既往服用抗凝藥的病人要注意凝血指標(biāo)并按有關(guān)要求處理；對既往不規(guī)則服用抗凝藥的病人（換瓣、冠脈支架）應(yīng)作超聲心動圖和凝血指標(biāo)檢查；（10）放置冠脈支架的患者要了解放置時間與類型; （1