臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)病史采集與病例分析.ppt

1、臨床醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指導(dǎo)（病史采集與病例分析）,四川大學(xué)華西醫(yī)院 趙 穎,病史采集,病史采集是收集病史資料的過程，是診治疾病的第一步。 完整和準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診治有極其重要的作用。 病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線索。 某些疾病通過病史采集可確立診斷。,病史采集中的技巧與方法,問診要抓住重點(diǎn)，條理分明。 以主訴為中心，有目的、有層次、有順序地詢問。把主訴癥狀問深問透。 緊密圍繞病情問診。 1.起病情況與患病時(shí)間； 2.主要癥狀的特點(diǎn)； 3.病因與誘因； 4.病情的發(fā)展與演變； 5.伴隨癥狀； 6.診治經(jīng)過。,病史采集,與該病有關(guān)的其他病史的問診 可為鑒別診斷提供

2、資料 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情況 這些內(nèi)容對于評估患者的病情輕重和預(yù)后、對鑒別診斷均能提供重要的參考，如： 精神狀態(tài) 飲食 大便 小便 睡眠 體重變化,病史采集,現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 診療經(jīng)過 相關(guān)病史 藥物過敏史 與該病相關(guān)的其他病史,病史采集（舉例一）,上消化道出血 患者男性，47歲，黑便2天伴嘔血I次。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 此病人可能為消化性潰瘍。問診時(shí)注意圍繞此診斷及有關(guān)鑒別診斷采集病史。,相關(guān)病史,上消化道出血的常見有關(guān)病因 胃炎、潰瘍病。 肝炎、

3、肝硬化病史。 非甾體類藥物的使用、抗凝藥物的使用史 鑒別以上引起上消化道出血的有關(guān)疾病。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 黑便的性狀（干、稀、色澤），量與次數(shù)； 嘔血的 性狀與量。用以判斷出血總量。 （主要癥狀的特點(diǎn) ） 黑便的同時(shí)有無腹痛，發(fā)熱及解便時(shí)的肛門墜感。以了解出血的病因 。 （伴隨癥狀） 有無冒酸、胃部不適。如胃痛、腹脹、黃疸等。 （發(fā)病前的有關(guān)癥狀） 起病前有無飲酒、暴飲暴食、粗糙食物、藥物。 （病因與誘因）,診治經(jīng)過 發(fā)病后的處理經(jīng)過。 用藥情況，效果如何。 血壓、心率、血常規(guī)等測定結(jié)果。 有無做有關(guān)檢查如胃鏡、鋇餐等。,病史采集（舉例二）,呼吸道感染 患者男性，25歲

4、反復(fù)咳嗽伴膿痰2年，加重3天。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 此病人的診斷可能為支擴(kuò)伴感染。,相關(guān)病史,與支擴(kuò)伴感染的有關(guān)疾病的病史如： 有無百日咳、 支氣管肺炎、 支氣管哮喘、 結(jié)核病史等。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 咳嗽的性質(zhì)與特點(diǎn)?？人猿霈F(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律 （時(shí)間及體位的影響等） 膿痰的顏色、氣味、量及體位的關(guān)系。有無咯血。 （咳痰的特點(diǎn)） 每次發(fā)作的誘因、持續(xù)時(shí)間、有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等。3天來加重的原因 （誘因及伴隨癥狀） 患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況）,起

5、病后的診治經(jīng)過 去過哪家醫(yī)院就診，檢查情況。 治療情況（具體的用藥），療效如何。,病史采集（舉例三）,心律失常 患者男性，40歲，半年多來間斷發(fā)作性心悸，近20分鐘再次發(fā)作。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 此病人可能為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速引起的心悸 。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 發(fā)作的誘因，間隔時(shí)間，每次發(fā)生是否突然及持續(xù)時(shí)間，脈率和脈律， （ 心悸的誘因 ） 發(fā)作時(shí)的具體癥狀，如何恢復(fù)，次此發(fā)作與以往是否相。 （ 具體表現(xiàn)心悸的特點(diǎn) ） 有無心前區(qū)的疼痛、呼吸困難、消瘦和出汗。 （心悸的伴隨癥狀）

6、 患病以來的精神、飲食、睡眠、大小便、體重 變化。 （一般情況）,現(xiàn)病史的采集,診治經(jīng)過 半年來做過哪些檢查？心電圖等。診斷為什么??？ 每次發(fā)病的治療情況如何，緩解因素等。,相關(guān)病史的采集,藥物過敏史 與心悸有關(guān)的其他病史。如高血壓、心臟病、貧血、甲亢、神經(jīng)官能癥等。 個(gè)人吸煙及飲酒史。,病史采集（舉例四）,腹瀉 患者女性， 30歲，腹瀉3天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。 此病人很可能為急性腸炎。,現(xiàn)病史的采集,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診 有無誘因，如不潔飲食、生冷食物等，三天來每天排便的次數(shù)，大便性狀，量及氣味等

7、。 （腹瀉的特點(diǎn)） 有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛及里急后重感。腹痛與腹瀉的關(guān)系。有無腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎等。 （伴隨癥狀） 三天來的飲食、睡眠、小便及體重變化 （一般情況）,診治經(jīng)過 三天來有無到醫(yī)院就醫(yī)，做過什么檢查，如大便常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查、血常規(guī)等。 如何治療的，效果如何？,相關(guān)病史的采集,藥物過敏史 與該病有關(guān)的其他病史。既往有無類似發(fā)作及流行病史。 心理及情緒對此病的影響。,病史采集（舉例五）,男性，35歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛10 余年， 突發(fā)劇烈疼痛半小時(shí)。,答 題 要 點(diǎn),（一）現(xiàn)病史,發(fā)病的誘因：勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)？ 腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛的性質(zhì)、部位、起始部位和轉(zhuǎn)移及呼吸、體位

8、的關(guān)系。 是否伴有腹脹，有無排便、排氣。 全身中毒癥狀。 大小便、飲食、睡眠、體重。,（二）相關(guān)病史,有無藥物過敏史？ 有無類似發(fā)作，有無膽道及胃腸病、糖尿病及胰腺疾??？,診 斷 考 慮： 消化性潰瘍穿孔,相似主訴 男性，36歲，突發(fā)上腹劇痛8小時(shí),病史采集（舉例六）,男性，18歲，左上腹部外傷10天，突發(fā)心 慌、出虛汗4小時(shí)。,（現(xiàn)病史）,受傷的具體情況：狀態(tài)、體位、作用力的方向、部位。 受傷后的情況：疼痛、神態(tài)。 受傷后的生命體征及腹部體征。 大小便、飲食。,受傷后的處理情況 有否到醫(yī)院？ 用藥情況,（相關(guān)病史）,肝病、寄生蟲病史 出血傾向 藥物過敏,診 斷,失血性休克,病史采集（舉例七）

9、,女性，54歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增 加和排便不暢感近2個(gè)月。,（現(xiàn)病史）,大便性狀，便血色澤和量 半隨癥狀：腹脹腹痛和下墜感 有否消瘦、頭暈、乏力、食欲不振、發(fā)熱等 體重變化 檢查情況（Hb、OB、肛查或鏡檢） 治療效果,（相關(guān)病史）,有無腸道炎癥 既往肛腸疾病 藥物過敏及抗凝藥物應(yīng)用,診 斷 直 腸 癌,其他相關(guān)癥狀的病史采集,腹痛 （特點(diǎn)、部位及伴隨癥狀） 嘔吐（注意病因及伴隨癥狀） 嘔血（注意與咯血的鑒別） 便血（上、下消化道的出血）,急性胰腺炎腹痛的臨床特點(diǎn)腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首發(fā)癥狀,其特點(diǎn)： 突然起病，常在飲酒及飽餐后發(fā)生， 腹痛程度輕重不一，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)

10、性加重， 伴嘔吐，但嘔吐后癥狀不緩解， 疼痛向腰背部呈帶狀放射， 疼痛為一般解痙藥不能緩解， 進(jìn)食可加劇疼痛，,急性胰腺炎的鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔有潰瘍病史，腹痛時(shí)伴有急性腹膜炎體征，X線腹部平片。膽石癥及急性膽囊炎有膽絞痛史。Murphy征陽性，B超及X線膽道造影有助診斷。急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐等，無肛門排氣，見腸形。腹部平片有液氣平面。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病。心電圖有異常，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。,嘔血與咯血的鑒別,考 試 例 題,簡要病史：男性，70歲，突發(fā)胸憋，咳粉紅色泡沫樣痰4小時(shí)。既往高血壓病史30年,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍

11、繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,初步診斷(僅供考官參考，不記分)：急性左心衰竭,評分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 病因：高血壓的程度及治療情況 1分 誘因：有無情緒激動(dòng)、勞累、感染、輸液過快等 1分 呼吸困難的特點(diǎn)：與呼吸、體位、活動(dòng)的關(guān)系 1分,咯血痰的具體性狀及量 2分 伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血 2分 大便、飲食、睡眠、體重 1分 2、診療經(jīng)過(2分) 是否到醫(yī)院就診?作過哪些檢查? 1分 治療用藥情況? 1分,(二)相關(guān)病史(3分),

12、是否有藥物過敏史 1分 與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無其他心 臟病、肺病、出血性疾病史及結(jié)核病接觸史，下肢靜脈血栓，職業(yè)和吸煙史 2分 二、問診技巧(2分) 條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 能夠圍繞病情詢問 1分,簡要病史：女性，26歲，腰痛伴血尿2天,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史，請將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,初步診斷(僅供考官參考，不記分)； 尿路結(jié)石,評分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 是否進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、 外傷等有關(guān) 2分 是否全

13、程血尿及血尿的顏色等 2分 伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱腎區(qū)包塊、疼痛有無放射等 2分 食欲、睡眠、體重變化等一般情況 2分 、,2、診療經(jīng)過(2分),是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查? (尿常規(guī)、KUB) 1分 治療用藥情況? 1分,(二)相關(guān)病史(3分),有否藥物過敏史 1分 相關(guān)其他病史：泌尿系感染病史、外傷史、結(jié)核病史等 2分 二、問診技巧(2分) (一)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1 分 (二)能夠圍繞病情詢問 1分,簡要病史：女性，35歲，消瘦、多食伴心悸2周,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上簡要病史請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。,初步

14、診斷(僅供考官參考，不記分)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥,評分要點(diǎn)：(總分15分) 一、問診內(nèi)容(13分) (一)現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分) 發(fā)病誘因：勞累、精神緊張 1分 體重下降，與平時(shí)比較衣服變大，褲腰帶變松，皮 下脂肪減少、皮膚松弛(消瘦指體重較平時(shí)明顯下降或下降超過正常的10) 2分,飲食量比平時(shí)增加情況，飲食量與體重變化的關(guān)系 2分 心悸發(fā)生時(shí)間，脈率快慢、是否規(guī)整 1分 有無氣急、出汗、怕熱、頸部變粗、眼部不適等情況，有無情緒變化 1分 有無多飲、多尿，大便和睡眠情況 1分,2、診療經(jīng)過(2分),是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查? 1分 治療用藥情況? 1分,(二)其

15、他有關(guān)病史(3分),1、是否有藥物過敏史 1分 2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、 糖尿病史、腫瘤、慢性腹瀉，心臟病史，月經(jīng)婚育史 2分 二、問診技巧(2分) 條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分 能夠圍繞病情詢問 1分,病例分析,病 例 分 析,根據(jù)所提供的病例摘要分析、討論。 結(jié)合基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)經(jīng)驗(yàn) 作出所提供病例的診斷及鑒別診斷 實(shí)際上就是如何采取正確的邏輯思維方法分析病例,病例分析的相關(guān)問題,診斷及診斷依據(jù) 診斷 主訴- 往往僅一、兩句話，但卻是病例的主要癥狀表現(xiàn)，與所診斷的疾病密切相關(guān)。 一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在了解主訴后一般都會(huì)對本例病人的疾病診斷有一個(gè)大致的范圍。 考慮診斷時(shí)要

16、結(jié)合患者的性別、年齡。,病例分析的相關(guān)問題,如： 反復(fù)右上腹痛半年 排便次數(shù)增加，大便帶血3個(gè)月 胸痛、咳嗽、咯血2個(gè)月 尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱一天,病例分析的相關(guān)問題,病史- 對主訴的詳細(xì)描述（即對主訴中癥狀的特點(diǎn)及有關(guān)問題的具體說明） 通過對病史的具體了解可使診斷的范圍縮小 查體及輔助檢查- 是幫助醫(yī)生診斷的客觀指標(biāo)，若輔助檢查很全面，可直接明確診斷 通過以上三項(xiàng)內(nèi)容對病例可作出初步診斷,病例分析的相關(guān)問題,如： 女性，反復(fù)右上腹疼痛半年。 半年來在進(jìn)食較多肉食后出現(xiàn)右上腹痛，疼痛可向右側(cè)背部放射，可伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，不含咖啡樣液體。經(jīng)消炎治療可緩解癥狀，曾做B超：膽囊

17、結(jié)石。 PE：陽性體征：墨非氏征（+）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：10X109/L，N：78%。,病例分析的相關(guān)問題,診斷依據(jù) 對所作出的診斷，按癥狀、體征及各項(xiàng)支持初步診斷的輔助檢查順序列出 鑒別診斷 從所提供病例中的癥狀及查體、輔助檢查中排除所考慮的初步診斷中癥狀相似的其他疾病。,病例分析的相關(guān)問題,進(jìn)一步檢查 為明確初步診斷、排除鑒別診斷所安排的檢查 治療原則 根據(jù)診斷及病情，列出治療方案。,病例分析（舉例一）,男性，58歲，司機(jī)，因咳嗽，咳痰2個(gè)月，痰中帶血1周入院。 患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背脹痛，不伴發(fā)熱，寒戰(zhàn)、心悸、盜汗等。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診

18、為“呼吸道感染”經(jīng)抗生素及中藥治療，癥狀緩解不明顯。1周前在上述癥狀的同時(shí)出現(xiàn)間斷痰中帶血，無大量咯血。即來我院。 患病以來，精神尚可，食欲及大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。 既往無肺炎、結(jié)核史。吸煙30余年。,病例分析（舉例一）,查體：生命體征平穩(wěn)。營養(yǎng)中等。右上肺可聞及少許干鳴，余正常。 輔助檢查：Hb120g/L, WBC8.1X109/L, 胸部X線片：右上肺有一約 3cmx4cm 的卵園形塊狀影，邊緣模糊毛糙。 根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則。,病例分析（舉例一）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 1.老年男 性，起病緩慢，病程短。 2.無明顯誘

19、因出現(xiàn)刺激性咳嗽2月，進(jìn)1周痰中帶血，伴右胸痛。無發(fā)熱、心悸、盜汗等。 3.經(jīng)抗感染治療無效。 4.既往有長期吸煙史。無慢支炎史及結(jié)核史。 5.查體發(fā)現(xiàn)右上肺局限性干鳴。 6.輔助檢查胸片示右肺上葉有塊狀影，邊緣模糊毛糙。,病例分析（舉例一）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 支氣管肺癌 鑒別診斷 與主訴中咳嗽、咳痰、痰中帶血的有關(guān)疾病 肺炎-特點(diǎn)：起病急，有畏寒發(fā)熱等 慢支炎-特點(diǎn)：慢性過程，反復(fù)發(fā)作，抗感染有效 肺結(jié)核-特點(diǎn)：年輕人多見，有結(jié)核中毒癥狀，胸片塊影有鈣化等,病例分析（舉例一）,進(jìn)一步檢查 目的是明確初步診斷及排除其他鑒別診斷 胸部CT片 纖維支氣管鏡及活檢。 痰

20、脫落細(xì)胞檢查，CEA。 腹部B超。,病例分析（舉例一）,治療原則 手術(shù) 化療、放療等,病例分析（舉例二）,男性，56歲，干部。 反復(fù)頭暈、頭痛1年。 患者1年以前在勞累及情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭痛。頭暈時(shí)無旋轉(zhuǎn)，不伴惡心和嘔吐，休息后癥狀可緩解，仍正常工作及生活。上述癥狀未引起重視。3月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓140/90 mmHg，未服藥，。發(fā)病以來無心悸、氣短和心前區(qū)痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往 體健，無高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病，無藥物過敏史。無特殊用藥史。不飲酒，其父親死于高血壓病。,病例分析（舉例二）,查體： T、P、R正常。BP145/95mmHg。 一般情況好

21、，體形稍肥胖。余無異常。 輔助檢查： 血常規(guī)，尿常規(guī)正常。大便常規(guī)正常。 根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則。,病例分析（舉例二）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 1.老年男性，起病緩慢，病程長 。 2.間斷頭暈、頭痛1年，無旋轉(zhuǎn)及嘔吐。 曾測血壓高于正常。 3.有高血壓家族史。無糖尿病等病史。無特殊用藥史。 4.查體血壓145/95 mmHg，大小便常規(guī)正常。,病例分析（舉例二）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷 根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 原發(fā)性高血壓病1級 鑒別診斷 與繼發(fā)性高血壓鑒別（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、腎性高血壓等）,病例分析（舉例二）,進(jìn)一步檢

22、查 確定高血壓的程度，查血脂、血糖、腎功、X線胸片、心電圖、眼底檢查 血鉀 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 治療原則 非藥物治療。 降壓藥物治療 ：合理用藥，終身服藥。,病例分析（舉例三）,男性，35歲，農(nóng)民，反復(fù)上腹痛5年，加重1周伴嘔血一次。 患者于5年前開始間斷出現(xiàn)上腹脹痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)餐后緩解，有夜間痛，疼痛無放射，伴噯氣、冒酸，嘔吐等。進(jìn)食不當(dāng)及情緒不好時(shí)可誘發(fā)，每年冬春季節(jié)易復(fù)發(fā)，曾服過中藥可緩解，未行檢查。1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。急診入院。發(fā)病以來精神可，食欲好。小便正常體重?zé)o明顯變化。,病例分析（舉例三）,既往體

23、健，無肝腎及膽道疾病，無手術(shù)及外傷史。 查體：生命體征平穩(wěn)。一般可，鞏膜無黃染，上腹正中有壓痛，無反跳痛及肌緊張。Murphy（），移濁（）。 輔助檢查：Hb132g/L WBC5.5X109/L PLT250X109/L,病例分析（舉例三）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 中年男性，起病緩慢，病程長 。 5年前無誘因間斷出現(xiàn)節(jié)律性上腹脹痛，（空腹時(shí)明顯，進(jìn)餐后緩解），有夜間痛，伴噯氣、冒酸，無嘔吐。癥狀因飲食及情緒因素可誘發(fā)，有季節(jié)性。 1周前因吃生冷食物后上述癥狀復(fù)發(fā)，且伴嘔吐一次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約300ml。無明顯心悸、頭暈等。 發(fā)病以來精神可，食欲好，大便色深。

24、小便正常，體重?zé)o明顯變化。無特殊用藥史。,病例分析（舉例三）,無肝臟及膽道疾病史。 查體生命體征平穩(wěn)。上腹正中有壓痛。余正常。 所做的實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)正常。 診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 消化性潰瘍 并出血,病例分析（舉例三）,鑒別診斷 與可引起上腹痛的其他疾病鑒別 慢性胃炎 -嘔血者較少，腹痛無明顯規(guī)律，進(jìn)餐可加重。 胃癌-45歲以上者較多。進(jìn)餐后加重，常伴有消瘦。 慢性膽囊炎、膽石癥-右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），可伴發(fā)熱。 肝硬化-有乙肝病史，有肝功能減退的其他表現(xiàn)及門脈高壓的表現(xiàn)。,病例分析（舉例三）,進(jìn)一步檢查 確定消化性潰瘍的診斷，排除其他鑒別診斷

25、。 X線鋇餐檢查或胃鏡檢查。 大便潛血試驗(yàn)。 腹部B超。 乙肝兩對半。 治療原則 一般治療 抗?jié)冎委煛＃℉P及抗?jié)冎委煟?病例分析（舉例四）,女性，22歲，教師，因面色蒼白、乏力、頭暈5月，加重伴心慌1周入院。 患者5月來無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白。但仍能照常上班，近1周癥狀加重伴活動(dòng)后心慌。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查為“貧血”（具體不詳），未堅(jiān)持服藥?；疾∑陂g未出現(xiàn)過旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等。發(fā)病以來精神稍差，睡眠、進(jìn)食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。,病例分析（舉例四）,既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。近2年月經(jīng)量多，有血塊。無痛經(jīng)。 查體：體溫正常，脈搏1

26、00次/分，血壓正常。一般可，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，余均為陰性。 實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30% WBC7.0X109/L,PLT210X109/L, 尿常規(guī)（），大便潛血（）,病例分析（舉例四）,分析步驟 此病例的病史特點(diǎn)（也就是診斷依據(jù)） 1.青年女性，起病緩慢，病程長。 2.無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈。近1周加重伴心悸。 3.近2年來月經(jīng)過多，無痛經(jīng)。無旋轉(zhuǎn)、腹痛、腹瀉嘔吐等癥狀。 4.精神稍差，進(jìn)食正常。大小便正常，無黑便。無鼻出血及牙齦出血，體重變化不大。 5.體檢，貧血貌，余無

27、異常。 6.輔助檢查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便OB（）。余正常。,病例分析（舉例四）,診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：根據(jù)以上病史特點(diǎn)考慮 缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素性） 鑒別診斷 與可引起貧血的其他疾病鑒別 慢性病性貧血-有感染、炎癥或腫瘤性疾病 海洋性貧血-常有遺傳家族史 消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊藥物。服刺激性食物等。胃鏡檢查，大便潛血（+）。,病例分析（舉例四）,進(jìn)一步檢查 確定小細(xì)胞低色素性缺鐵性貧血的診斷，排除其他鑒別診斷。 血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力。可見血清鐵和血清鐵蛋白降低，而總鐵結(jié)合力

28、升高。 骨髓檢查和鐵染色 骨髓增生正常，成熟紅細(xì)胞中心明顯淡染，骨髓細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少。 婦科檢查 以明確月經(jīng)過多的原因。 治療原則 祛除病因和誘因 補(bǔ)充鐵劑,病例分析（舉例五）,患者男性、58歲，因心前區(qū)疼痛1周就診?；颊?周前因工作勞累出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射痛，不伴大汗，休息同時(shí)含服“消心痛2片”約5分鐘后緩解，3日前，情緒激動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“消心痛”3分鐘后緩解。 既往有高血壓病史十余年，一直服用降壓藥物，無心臟病史，吸煙30年，2030支日，少量飲酒。父親死于高血壓病。,病例分析（舉例五）,體檢：T 368C，P88次分，BPl4090mmHg，R18次分，雙肺未聞及干濕羅音，

29、心律規(guī)整，心率88次分，肝脾不大，雙下肢無浮腫。 輔助檢查：心電圖：竇性心率86次分，心電軸-13，Rv5+Svl=4.2mV。V1-V5：T波低平。 要求：根據(jù)以上病例摘要，請寫出診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。,病例分析（舉例五）,分析步驟： 診斷：根據(jù)病史的初步診斷考慮為：高血壓；冠心?。啃慕g痛。 診斷依據(jù)： 中老年， 主要癥狀為心前區(qū)疼痛1周， 在因工作勞累的誘因下出現(xiàn)； 休息及含服“消心痛”后可緩解， 情緒激動(dòng)時(shí)可再次誘發(fā)。 既往有高血壓病十余年，長期服降壓藥 物,病例分析（舉例五）,鑒別診斷 心臟神經(jīng)官能癥-常伴心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰弱癥狀。 急性心肌梗塞-疼痛與心

30、絞痛類似，但程度重，持續(xù)時(shí)間長，含服硝酸甘油片多不緩解。ECG特點(diǎn)。 肋間神經(jīng)痛-累及12肋間，刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽及用力呼吸加重，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。帶狀皰疹、頸椎病等。 不典型疼痛-反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等。疼痛常與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，可有心包摩擦音。ECG：W無異常Q波。,病例分析（舉例五）,進(jìn)一步檢查 繼續(xù)ECG檢查，以動(dòng)態(tài)觀察其變化。靜息時(shí)ECG，心絞痛發(fā)作時(shí)ECG、ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)ECG。 血清心肌酶學(xué)檢查。 血酯、血糖及腎功能。 選擇性冠狀動(dòng)脈造影，為“金標(biāo)準(zhǔn)”。,病例分析（舉例五）,治療原則 治療動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素，積極改善冠狀動(dòng)脈供血和減輕心肌耗氧。

31、 一般治療：監(jiān)測、休息、吸氧、護(hù)理。 藥物治療：硝酸酯類、-受體組織機(jī)滯劑、鈣拮抗劑、抗血小板藥、抗凝治療。 控制高血壓、生活有規(guī)律。 治療其他伴隨疾病。,病例分析（舉例六）,女性，36歲，突發(fā)右下腹痛6小時(shí)。 月經(jīng)規(guī)律5/28天，一周前因停經(jīng)40天在外院性人工流產(chǎn)術(shù)，（具體情況不詳），術(shù)后一直有少量陰道出血，3天前感右下腹隱痛，4小時(shí)前突感右下腹撕裂樣疼痛，伴肛門墜脹感，惡心嘔吐兩次。既往體健：G4P1，上環(huán)8年。,查體,BP80/50MmmHg，P120/分，一般情況虛弱，面色蒼白，屈曲位心肺（-），腹肌緊張（+），壓痛（+），反跳痛（+），以右下腹為著，移動(dòng)性濁音（+）。 婦科檢查：陰道

32、通暢，粘膜蒼白，少量暗紅血，宮頸舉痛（+），子宮壓痛（+）后穹隆飽滿，子宮漂浮感，雙附件觸診不滿意，右附件區(qū)壓痛明顯。 尿酶免（+），WBC15X109/L，N80%，Hb102g/L。,病史特點(diǎn)（診斷依據(jù)）,生育期女性，有停經(jīng)史上環(huán)8年 突發(fā)腹痛伴肛門墜脹感及惡心嘔吐 下腹壓痛反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音（+），后穹隆飽滿，子宮漂浮感，宮舉痛（+），尿酶免（+） 一般情況弱，BP80/50mm/Hg，P120/分 Hb102g/L,初步診斷,異位妊娠（宮外孕） 失血性休克 右輸卵管妊娠破裂 貧血,鑒別診斷,急性闌尾炎 急性盆腔炎 吸宮不全 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),進(jìn)一步檢查,B超 后穹隆穿刺 血/hc

33、G（絨毛膜促性腺激素）,治 療,輸液 輸血 剖腹探查或腹腔鏡手術(shù),病例分析（舉例七）,男性，24歲，車禍后左大腿疼痛1小時(shí)。 患者駕駛轎車與前車追尾，傷后神志清醒、無皮膚活動(dòng)性出血及四肢麻木。 有救護(hù)車送來我院。,考 試 例 題,病史摘要：,男性，29歲，車禍后左大腿疼痛1小時(shí)。 患者駕駛小轎車與前車追尾，傷后神志清楚，無惡心嘔吐，無皮膚活動(dòng)出血及四肢麻木。由救護(hù)車送來我院急診室。 查體：P110次分，BP 8050mmHg，神志清楚，面色口唇蒼白，心肺腹未見異常。 ?？魄闆r：左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感。左下肢皮膚感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。 輔助檢查：血常規(guī)：Hb92g幾WBC 78x

34、109/ L 血小板102x109/ L,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療則寫在答題紙上。,評分要點(diǎn)：(總分20分）,一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)初步診斷(4分) 1左股骨干骨折 2分 2創(chuàng)傷性失血性休克 2分 (二)診斷依據(jù) (4分) 1車禍后左大腿疼痛1小時(shí) 1分 2面色口唇蒼白，血壓：8050mnnHg，心率110次分 1分 3左大腿腫脹明顯，可及骨擦音及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。 1分 4血常規(guī)：Hb92R幾WBC 7。8x109/ L 1分,二、鑒別診斷(4分),病理性骨折 -4分,三、進(jìn)一步檢查(5分),1左股骨X線平片 3分 2尿常規(guī)(

35、以除外尿路損傷) 1分 3拍胸片(以除外脂肪栓塞) 1分,四、治療方案(3分),1抗休克，輸液 1 分 2。監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征 05分 3必要時(shí)輸血 05分 4待情況穩(wěn)定后行手術(shù)(髓內(nèi)釘或鋼板)內(nèi)固定 1 分,病史摘要,男性，29歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛15天。 15天前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動(dòng)于376384C，1周后咳黃痰，每日數(shù)口，痰中偶有血絲。同時(shí)伴右胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點(diǎn)滴1周后，痰量略有減少，但低熱、胸痛緩解不明顯。發(fā)病以來食欲不佳、二便正常，夜間睡眠尚可，盜 汗，體重下降2kg。既往體健，吸煙10余年，20支日。,查體：,T373，P 84次分，R23次分，BPl2070mmHg，神志清，消瘦。皮膚粘膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕鳴音。 心界不大，心率84次分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平?？斩粗車袧B出影。WBCl02x109L， N78，Hb 132gL。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；濕一步檢查及治療原則寫在答題紙上。,評分要點(diǎn)：(總分20分),一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷