腹腔熱灌注新進展ppt課件.ppt

1、腹腔熱灌注進展,1,2,常見腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率,3,早、多、重、差！,4,胃癌種植機制,5,6,7,種子-土壤學說,癌細胞,脫落,形成適合癌細胞種植的 “土壤環(huán)境”,血凝塊,血液殘留物,種子,創(chuàng)面 愈合,術(shù)后機體 免疫力降低,腹膜損傷,間皮組織 裸露,纖維素沉著,生長因子,炎性細胞,8,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,9,概念：將含有化療藥物的灌注液經(jīng)過精確控溫，恒溫 充盈腹腔并循環(huán)灌注一定時間。 目的：用于容量清除游離癌細胞、 亞臨床病灶和3mm以下微 小癌結(jié)節(jié)，預防和治療腹膜 種植轉(zhuǎn)移。,Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy,HIPEC,10,精

2、準控溫：測溫精度：0.1 ， 控溫精度：0.1 ， 流量精度：400-600 ml5%。 精準定位：內(nèi)交叉置管方法使熱灌注液體充盈整個腹腔， 不留治療盲區(qū)，發(fā)揮HIPEC的最佳效果。 精準清除：超微過濾精度：15-20 m，容量清除游離癌細 胞、亞臨床病灶和3 mm以下微小癌結(jié)節(jié)。,三大理念,11,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,手術(shù),放療,化療,生物治療,熱 療,五大治療方式,12,13,細胞水平： 激活溶酶體, 破壞胞漿、胞膜 直接殺滅S期和 M期腫瘤細胞,組織水平： 干擾糖無氧酵解，造成酸性環(huán)境 癌組織散熱下降/微小血管栓塞,造成癌 細胞缺氧/酸中毒/營養(yǎng)障礙,腫瘤變性壞死 增加抗癌藥的滲透力

3、，甚至穿透至腹膜 或漿膜下層的癌細胞,分子水平： 癌細胞膜上的蛋白質(zhì)變性 使得多分子復合物如受體、轉(zhuǎn)導或轉(zhuǎn)錄酶等功能失調(diào) 干擾蛋白質(zhì)的合成 上調(diào)E-Cad、gamma-cat的表達,下調(diào)beta-cat的表達 下調(diào)P53、Bcl-2的表達；上調(diào)Bax的表達,HIPEC機理-1,14,HIPEC機理-2,腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度數(shù)倍甚至上百倍于體循環(huán)濃度，可直接殺滅癌細胞和微小病灶，并減少或避免毒副作用。,溫熱可提高腫瘤細胞對某些化療藥的 敏感性，由此產(chǎn)生的效果不是單純的累加作用 而是倍增關(guān)系。在43條件下腫瘤細胞對MMC 的攝取量可增加至78%，藥物的細胞毒 作用從30%提高到50%左右。,15,

4、在相同時間、濃度下，5-FU、DDP、THP進行HIPEC， 癌細胞凋亡率明顯高于單純熱療與單純化療之和。,4042：增敏作用 4345：協(xié)同作用,CHOI EK, et al. Hyperthermia. 2003，19(4)：431-443 EHLERS E M，et alJ Cancer Res Clin Oncol，2002，128(2)OTHMAN T，et alPharmacology，2001，62(4)：208-212,（1+12）,熱化療增敏-1,16,熱化療增敏-2,熱量和藥物以高濃度均勻分布在整個腹腔內(nèi)，提高化療藥物的穿透力，進入腫瘤深部； 對順鉑的藥代動力學研究表明：腹

5、腔平均藥物濃度是血漿中的73倍，約在給藥后11.5 h達到血漿最大藥物濃度，腹腔液體排出后仍有65的順鉑留在體內(nèi)。 熱可增強卡鉑細胞毒作用，當以8001200 mg/m2進行HIPEC時，灌流液中藥物峰濃度是血漿峰濃度的815倍,Kunisaki C, et al. Hpatogastroenterology. 2006;53(69):473-478. Kim JY, et al. Gastric Cancer. 2001;4(1):27-33. Yonemura Y, et al. Hepatogastroenterol 2001; 48:17761782. Panteix G, et al

6、. Anticancer Res. 2002; 22(2)：1329-1336,17,CDDP和PTX按100 mg/m2和175 mg/m2 劑量，根據(jù)體表面積計算實際劑量。 入體溫度在43到48之間，使腹腔溫度達到4143。 HIPEC進行90分鐘。,藥代動力學-1,18,藥代動力學-2,CDDP和PTX在腹腔灌注液藥物濃度分別為24.810.4g/ml和 69.814.3g/ml； 血漿中的平均最大藥物濃度分別是1.870.4g/ml 和 0.0550.009g/ml。 灌注結(jié)束后腹膜中CDDP和PTX的平均藥物濃度分別是23.38.0g/g 和30.118.3g/g。,質(zhì)譜成像測定PT

7、X滲透,19,腹膜-血漿屏障,腹膜-血漿屏障可以調(diào)節(jié)化療藥物在腹腔及血漿中的比例，延緩抗癌藥物的清除，減輕化療毒性。,Levi-Polyachenko: The Open Nanomedicine Journal, 2011, 3, 24-37,20,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,HIPEC可有效清除FCC,FCC(+)患者(39)根治性手術(shù)后生存率比較：,FCC(-)患者(190)根治性手術(shù)后生存率比較：,Kaibara等報告234例FCC(-)/(+)的AGC,Kaibara N. Nippon Geka Gakkai Zasshi.1996;97(4):308-311.,21,治療性： 腫瘤

8、侵犯漿膜； 游離癌細胞陽性。 預防性： 經(jīng)胸腔、腹腔入路的惡性腫瘤手術(shù)都可做預防性治療。,HIPEC指征,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,22,HIPEC對直徑5mm以下病灶有效 主要對象：游離癌細胞和5mm以下病灶 應盡量切除受累腹膜，減小腫瘤負荷,HIPEC穿透深度,Yonemura Y, eds. Japan, Maeda Shoten Co, Ltd Kanazawa, 1998. 1-46, 175-190, 191-200, 237-258. Hirese K, Katayama K, lida A, et al. Oncology, 1999, 57: 106-114.,廣州保瑞醫(yī)療技

9、術(shù)有限公司,23,降低73%胃癌肝轉(zhuǎn)移 （OR=0.27, P0.01）,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,徐惠綿教授資料：腹腔灌注化療對于胃癌治療的系統(tǒng)綜述和meta分析,24,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,熱灌注化療效果-1,肝膽系腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移四次熱灌注后,直腸癌術(shù)后四年肺轉(zhuǎn)移胸腔熱灌注一次4天后,25,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,熱灌注化療效果-2,胃癌腹膜轉(zhuǎn)移 行CRS+HIPEC療效,腹膜轉(zhuǎn)移癌 四次治療一周后,26,45-90嚴重熱損傷,安全性動物實驗,崔書中等. 中國比較醫(yī)學雜志. 2009;19（10）:27-31,27,測溫位置差異,國外： 測溫點位于腹腔內(nèi) 優(yōu)點： 直接監(jiān)測腹腔內(nèi)溫度 缺

10、點： 為了追求41-43的平均溫度，入體溫度有時可高達48甚至50！,國內(nèi)： 測溫點在入體前和出體后 優(yōu)點： 腹腔內(nèi)任何時段溫度都不會超過入體溫度，保證了治療的安全性！ 缺點： 治療溫度相對較低（治療有效）,思考：為什么國外報道并發(fā)癥高達27-56%， 美國死亡率0-11%？而國內(nèi)六萬余例次 治療沒有發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥？,28,HIPEC的安全性,結(jié)果：對各重要生命體征無明顯影響，臨床應用安全可靠！,29,安全有效最大化,主動性自動降溫系統(tǒng) 測溫精度：0.1 控溫精度：0.1 超微過濾系統(tǒng) 有效清除游離癌細胞,BR-TRG系列體腔熱灌注治療系統(tǒng),30,Gomperz曲線-機會窗,NSABP首席專家

11、Fisher： 原發(fā)腫瘤切除后，24小時內(nèi)殘留癌細胞增殖動力學發(fā)生變化，由G0期進入S期。 首先徹底減瘤，抓住腫瘤對藥物最敏感的機會，爭取術(shù)后三天內(nèi)開始化療。,NSABP：美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組,31,熱耐受與熱休克蛋白,Expression of HSP70 and P-glycoprotein (P-gp) in human hepatocarcinoma HepG2 cells induced by heat shock and inhibiting effect of quercetin on them. Ai Zheng, 2003, 22(9): 954-958.,再次受

12、熱時，生物對熱所產(chǎn)生的耐受性稱為熱耐受。 熱休克蛋白(heat shock protein, HSP)：當機體暴露于高溫時，激發(fā)合成熱休克蛋白自我保護，可提高細胞的應激能力，特別是耐熱能力。 HSP形成時間：受熱1小時內(nèi)，24-72小時降解。 24小時降解80%，治療間隔時間24小時。,32,腫瘤標記物,癌胚抗原（CEA） 甲胎蛋白（AFP） 糖類抗原 125（CA125） 糖類抗原19-9（CA19-9） 糖類抗原72-4（CA72-4） 建議：手術(shù)前后、HIPEC后檢測，對比腫瘤標記物變化,33,廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司,1、2006年，美國第一屆癌癥局部治療國際研討會：來自美國和歐洲15

13、個國家 的72位專家對“結(jié)腸癌腹膜癌”形成共識：CRS+HIPEC,3、2011年，Paul H. Sugarbaker發(fā)表文獻：腹膜表面腫瘤管理新標準,2、2006年，荷蘭癌癥研究所發(fā)表了阿姆斯特丹經(jīng)驗：CRS+HIPEC,4、2014年，腹膜癌國際協(xié)作組向全世界推薦CRS+HIPEC用于結(jié)直腸癌的治療,5、2015年，李雁、朱正剛、季加孚、崔書中等多位胃腸外科專家發(fā)表了治療 腹膜轉(zhuǎn)移癌的專家共識 2016年，多位專家共同發(fā)表HIPEC專家共識2016版,6、國家衛(wèi)計委醫(yī)政司在“胃癌根治手術(shù)臨床路徑（2012年版）”已將HIPEC納入,專家共識,34,35,癌細胞根治,腫瘤根治術(shù)：對原發(fā)灶連

14、同其區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除。 組織學根治。 細胞減滅術(shù)(CRS, Cytoreductive Surgery)： 完整的細胞減滅術(shù)要求達到CC-0或CC-1切除。 組織學根治。 癌細胞根治術(shù)：在根治術(shù)或細胞減滅術(shù)基礎上，應用HIPEC 清除游離癌細胞、殘余癌組織和亞臨床病灶。 細胞學根治。,腹膜癌指數(shù)（PCI）,36,37,治療性： 腫瘤侵犯漿膜； 游離癌細胞陽性。 預防性： 經(jīng)胸腔、腹腔入路的惡性腫瘤手術(shù)都可做預防性治療。,HIPEC指征,38,39,40,適應癥,胃腸外科： 胃癌、結(jié)直腸癌、間皮瘤、黏液腺癌、惡性腹水等； 肝膽胰外科： 膽管癌、肝癌腹膜轉(zhuǎn)移、肝癌破裂、胰腺癌等； 婦科： 卵巢

15、癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、黏液腺癌等； 胸外科： 惡性胸水、肺癌、胸膜轉(zhuǎn)移剝脫術(shù)后、間皮瘤、黑色 素瘤、淋巴結(jié)清掃破裂等； 泌尿外科： 膀胱癌、腺性膀胱炎、癌前病變等。,41,禁忌癥,腹腔廣泛粘連形成無法突破的分隔，腹腔容量1000 ml； 有明顯腎功能不全者； 嚴重心血管系統(tǒng)病變、生命征不穩(wěn)定患者； 晚期惡性腫瘤預計生存期不超過兩個月者； 腸梗阻患者； 高熱患者等。,42,灌注方法,1、術(shù)中開放式灌注： 優(yōu)點：加熱均勻，不會堵管 缺點：不易保溫，操作復雜,2、手術(shù)或腹腔鏡后閉合式灌注： 優(yōu)點：置管容易，加壓下使腹腔溫度比較均勻， 無化療藥物暴露風險，可多次灌注 缺點：容易堵管，規(guī)范操作基本都可

16、解決。,3、穿刺或小切口置管灌注： 適合惡性胸、腹水患者。,43,置管方法,1、取腋前線水平置管； 2、上腹向下至同側(cè)盆底（緊貼腹壁）； 3、下腹向上至膈下（緊貼腹壁）； 4、避免引流管置于腸管間； 5、有較大創(chuàng)面，引流管末端越過創(chuàng)面； 6、同色為一組做出水或入水。,44,治療參數(shù),胸腔灌注（HITHOC）： 45-48，60min，流量：400-600ml/min，容量1500-2000ml； 腹腔灌注（HIPEC）： 43，60-90min；流量：400-600ml/min，容量2000-4000ml； 膀胱灌注（HIVEC）： 45，45min，流量150ml/min，容量150-300

17、ml。,45,確保療效三要素,完整的減滅：細胞減滅達CC-0或CC-1切除； 通暢的循環(huán)：溫度均勻、充分吸收熱量； 適當?shù)幕煟撼浞掷脽嵩雒艉蛥f(xié)同作用。,46,灌注前準備,1、給予吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測； 2、麻醉下腹部充盈較好，有條件可全麻或靜滴丙泊酚； 3、在病房灌注前30min給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。一般給非那根 50mg、杜冷丁100mg（可先肌注半量，剩余半量視情況 酌情給予）； 4、禁食，下胃管；如有必要，留置導尿管。,47,用藥原則,1、參考靜脈化療： 按體表面積計算一次給藥量； 2、順鉑使用必須水化； （單次劑量不超過100mg）； 3、不推薦單藥，建議聯(lián)合化療，并 按化療藥

18、物作用性質(zhì)依次給藥； 4、每次只用一種化療藥。 5、每種藥物只需使用一次量！,48,藥物選擇,胃癌： 紫杉醇、泰素帝、奧沙利鉑、順鉑、表柔比星 腸癌： 奧沙利鉑、順鉑、絲裂霉素（慎用，且在20mg以內(nèi)） 婦科腫瘤： 紫杉醇、泰素帝、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、表柔比星 腹膜假性黏液瘤： 奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素、表柔比星 肝膽胰腺癌： 紫杉醇、泰素蒂、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素、 表柔比星、吉西他濱,49,灌注液選擇,1、惡性胸腹水患者：采用低滲液滅菌注射用水作為灌注液； 腹水可直接參與循環(huán)，不必放出； 2、有吻合口的患者：采用等滲液生理鹽水作為灌注液； 3、奧沙利鉑、卡鉑和吡柔比星必須用

19、糖水作灌注液。 有腹水可以直接用5%葡萄糖溶解后注入；無腹水患者，采 用5%葡萄糖和等量的蒸餾水作為灌注液（2.5%葡萄糖）。 注意監(jiān)測血糖變化！,50,堵管處理,1、腹腔容量不足：耐受差的患者，在腹腔欠充盈狀 態(tài)即出現(xiàn)腹痛、腹脹。給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，并 耐心與患者溝通配合治療，使腹腔灌注量至少在 2000ml以上； 2、凝血塊、壞死組織堵塞：反復擠壓引流管或測溫 管處，利用負壓將堵塞物沖出； 3、纖維蛋白凝結(jié)：一般會形成長條索狀物漂浮于引 流管內(nèi)。消毒后，將引流管拔出至引流管側(cè)孔處， 再還納腹腔。重復一兩次后，基本都可以解決。,51,常見并發(fā)癥,低蛋白血癥：首次HIPEC治療因腹膜通透性增加

20、，會丟失多 量的蛋白。應加強營養(yǎng)支持。 水電解質(zhì)平衡失調(diào)：HIPEC過程中，患者體溫會升高0.5-1， 排汗較多。注意補充液體和電解質(zhì)。 一般比正常補液增加500-1000ml。,52,吻合口與HIPEC,吻合口瘺：多因吻合不嚴密、局部供血不良、吻合口有張力或應 用吻合器失誤等所致，早期瘺概率1-5%。即使在治療 技術(shù)及理念都屬于頂尖的醫(yī)療中心，吻合口瘺的發(fā)生 也不可避免地保持在一定比例。 大量臨床數(shù)據(jù)表明：HIPEC不增加吻合口瘺的幾率。 建議： 1、吻合前抗生素液灌洗腸道； 2、持續(xù)胃腸減壓； 3、HIPEC后放完灌注液，避免化療藥物浸泡吻合口； 4、經(jīng)引流管灌入生理鹽水再次沖洗腹腔； 5、有結(jié)直腸吻合口的患者不超過三次，首次灌注后觀察三天。,53,質(zhì)量控制,控制對象： 時間-溫度曲線，主要監(jiān)測出體溫度。 質(zhì)量特性值： 出體溫度控制在 39.5-41之間。,54,質(zhì)量控制,55,臨床應用-典型病例,膽囊癌伴腹腔廣泛轉(zhuǎn)移,2015年1月 膽囊及鄰近膽囊床肝組織切除+腹腔各轉(zhuǎn)移灶活檢術(shù)。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴