第十章動脈粥樣硬化的預(yù)防和防治

1、第十章 動脈粥樣硬化的預(yù)防和治療第一節(jié) 動脈粥樣硬化的形成及演變一動脈粥樣硬化斑塊的形成過程及進(jìn)展過程： （一）動脈粥樣斑塊的形成過程與纖維帽破裂后血栓形成的過程（見圖16.3）：吞噬分化動脈內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞被氧化的低密度膽固醇泡沫細(xì)胞血管內(nèi)腔動脈壁中層紅血球炎癥標(biāo)志物（CRP）單核細(xì)胞纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）血凝塊形成復(fù)合斑塊形成脂肪條紋平滑肌移行圖16.3 動脈粥樣硬化斑塊的形成過程及纖維帽破裂后血栓的形成過程示意圖低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-CC）1動脈粥樣斑塊的形成當(dāng)血管內(nèi)皮受到損傷，血管內(nèi)表面產(chǎn)生了粘附分子，導(dǎo)致一些細(xì)胞和分子（如單核細(xì)胞、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）聚

2、集在損傷部位，并維持慢性炎癥狀態(tài)。炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-（TNF-）等刺激低密度脂蛋白膽固醇與內(nèi)皮細(xì)胞連接，穿過內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)皮下組織，在此處被反應(yīng)性氧物質(zhì)（ROS）所氧化。同時，趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）促使單核細(xì)胞遷移進(jìn)入血管內(nèi)皮下組織。這些單核細(xì)胞分化成為巨噬細(xì)胞，吞噬氧化的低密度脂蛋白膽固醇后，成為富含脂肪的大泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集并粘附于血管壁形成脂肪條紋，最終可以發(fā)展成為動脈粥樣硬化斑塊。2纖維帽破裂后血栓形成的過程（如圖16.2所示）：氧化的低密度脂蛋白膽固醇、各種生長因子和細(xì)胞因子刺激血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）遷移。泡沫細(xì)胞死亡后形成一個脂肪核，其外周可以由血管

3、平滑肌細(xì)胞（VSMC）和纖維組織所環(huán)繞形成纖維帽。另外，泡沫細(xì)胞可以合成細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子-（TNF-），繼續(xù)維持上述過程。隨著通過遷移形成脂肪條紋和纖維帽的過程繼續(xù)進(jìn)行，脂肪核和斑塊進(jìn)一步增大，逐漸進(jìn)行性加重。經(jīng)過幾個周期后，血管可能對增厚的血管壁產(chǎn)生適應(yīng)性變化，即血管擴(kuò)張，以保持動脈直徑的穩(wěn)定這一過程可以稱為“重構(gòu)”。但是，當(dāng)動脈無法通過重構(gòu)進(jìn)行代償時，則動脈粥樣硬化斑塊突入動脈管腔內(nèi)，使管腔直徑變窄，血流量減少?；|(zhì)金屬蛋白酶可以增加斑塊的面積。該家族的酶可以消化膠原，使纖維帽變薄。纖維帽破裂是動脈粥樣硬化潛在的致死性結(jié)果，經(jīng)常發(fā)生于比較脆弱的“肩部”區(qū)域。當(dāng)斑塊破裂時，斑塊的內(nèi)

4、容物可釋放進(jìn)入血液，于是開始了一個級聯(lián)事件，包括形成血凝塊。一般的血凝塊可以因纖維蛋白的溶解而被破壞，但是在2型糖尿病患者中，纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI-1）的水平往往較高，因而導(dǎo)致形成血凝塊的危險性增加。一旦在冠狀動脈形成大的血凝塊，將血流完全阻斷，會發(fā)生致死性心肌梗死。與非糖尿病人群比較，糖尿病患者更容易形成血凝塊，發(fā)生心血管事件。（二）動脈粥樣硬化斑塊（見圖16.2）有動脈粥樣硬化斑遠(yuǎn)端不會有缺血，只有占據(jù)了血管腔大于3/4遠(yuǎn)端才會有缺血的癥狀，所以是否有動脈粥樣硬化斑不能從是否有缺血癥狀來確定，應(yīng)當(dāng)做血管的檢查。動脈內(nèi)膜纖維帽，包含脂質(zhì)池與細(xì)胞外脂質(zhì)形成結(jié)締組織增殖的平滑肌細(xì)胞細(xì)胞

5、內(nèi)外均有的脂質(zhì)細(xì)胞碎片圖16.3 已形成粥樣硬化斑塊的動脈血管斷面第二節(jié) 血脂異常的治療 一造成動脈粥樣硬化的各種因素 造成動脈粥樣硬化的各種因素稱為“代謝綜合征”，這些因素包括：胰島素抵抗和高胰島素血癥、高血糖、血脂異常、高體重、血管內(nèi)皮炎癥、高凝狀態(tài)及血栓傾向、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、微量蛋白尿。 2型糖尿病幾乎包括了所有因素。二控制血脂的標(biāo)準(zhǔn)（一）危險分級與相應(yīng)的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值 不同危險程度低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)分類 分 類 Mmol/L (mg/dl) 冠心病或冠心病等危病 2.6 （100） 危險因素2項 3.4 （130） 危險因素12項 4

6、.1 （160）（二）美國成人治療組第三次報告指南（ATP-）（2004年修訂6月13日發(fā)表） ATP-指南要點血脂水平分類 測 定 項 目 數(shù) 值 Mmol/L （mg/dl） 臨 床 意 義總膽固醇（TC） 5.2 （200） 5.26.2 （200239） 6.2 （240 ） 合適 臨界升高 升高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.6 （100） 2.63.4 （100129） 3.44.1 （130159） 4.15.0 （160189） 5.0 （190） 最合適 接近或高于最合適 臨界升高 升高 非常高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.0 （40） 1.6 （60 ） 低

7、高（三）ATP- TLC(治療性生活方式改變)和藥物降低LDL-C起始值和達(dá)標(biāo)值 危 險 分 層LDL-C目標(biāo)值mmol/L （mg/dl）開始TLCmmol/L （mg/dl）考慮藥物治療 mmol/L （mg/dl）高危： 冠心病或冠心病等危癥 （10年危險性20%） 2.6 （100） 可選目標(biāo)： 1.8 （70） 2.6 （100） 2.6 （100）2.6 （100） 可考慮藥物治療中高危：2項或2項以上的危險因子（10年危險性10%20%） 3.4 （130） 3.4 （130） 3.4 （130）2.63.3（100 129 ）可考慮藥物治療中危： 2項或2項以上危險因子（10年

8、危險性10%） 3.4 （130） 3.4 （130） 4.1 （160）低危： 0至1項危險因素 4.1 （160） 4.1 （160） 5.0 （190）4.14.9(160189) 不強(qiáng)制藥物治療（四）血脂達(dá)標(biāo)值（表16.5）表16.5 血脂達(dá)標(biāo)值非糖尿病糖尿病理想邊緣升高升高理想中等未控制總膽固醇 TC mmol/L (mg/dl)5.2(200)5.2-5.72(200-220)5.72(220)4.5(174)4.5-6.0(174-232)6.0(232)高密度脂蛋白膽固醇HDLmmol/L (mg/dl)1.04(40)1.040.91(40-35)0.91(35)1.1(42

9、.5)1.1-0.91（42.5-35）0.91(35)低密度脂蛋白膽固醇LDL mmol/L (mg/dl)3.12(120)3.12-3.62(120-140)3.62(140)2.6(100)2.6-4.0(100-154.7)4.0(154.7)甘油三酯 TG mmol/L (mg/dl)1.7(150)1.7(150)1.5（132.8)1.5-2.2(132.8-194.8)2.2(194.8)三血脂異常的預(yù)防和治療（一）生活干預(yù)。合理膳食，科學(xué)運動、減輕體重。合理安排工作、生活：使生活有規(guī)律，保持愉快樂觀的情緒，避免情緒過于激動，避免過度勞累，保證充分睡眠，勞逸結(jié)合。提倡不吸煙、

10、不飲烈性酒，雖然少量低度酒能提高高密度脂蛋白膽固醇，紅葡萄酒有抗氧化作用，但要避免長期大量飲用，避免酗酒等不良習(xí)慣。積極治療與動脈粥樣硬化有關(guān)的疾病，如高血壓、糖尿病、肥胖癥。預(yù)防為主，應(yīng)從兒童抓起，從小養(yǎng)成科學(xué)生活的習(xí)慣，養(yǎng)成不吃高膽固醇食物、不吃高脂肪（動物脂肪和植物脂肪）食物的習(xí)慣，預(yù)防肥胖。（二）調(diào)脂治療1調(diào)脂藥：他汀類膽汁酸螯合劑煙酸貝特類 藥理作用 的比較LDL-CLDL-CLDL-CLDL-CTGTGTG HDL-C HDL-CHDL-C HDL-C不良作用TG（）或藥 物（商品名）洛伐他?。澜抵?、血脂康）辛伐他?。ㄊ娼抵┢辗ニ。ㄆ绽蹋┓ニ。▉磉m可）阿托伐他?。⑵胀?/p>

11、） 消膽胺 降膽寧 速釋劑 緩釋劑 吉非羅齊 （潔脂、諾衡、 康利脂） 菲諾貝特 （立平脂） 氟貝特禁忌癥肝功異常、孕婦、哺乳婦女、腎衰。過敏、消化性潰瘍、動脈出血、青光眼、高尿酸血癥、痛風(fēng)、肝功異常。妊娠、哺乳。出現(xiàn)肝功異常、膽石癥、肌炎、CPK顯著升高、過敏。 2用藥原則： （1）在科學(xué)飲食的情況下血脂異常再進(jìn)行調(diào)脂治療。用調(diào)脂藥保駕無節(jié)制的飲食是無濟(jì)于事的。（2）按照以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥物治療。（3）膽固醇高為主首選他汀類藥，以甘油三酯高為主選用貝特類藥。（4）血脂的合成主要在夜間，他汀類藥與貝特類藥都應(yīng)在睡覺前服用。（5）他汀類藥與貝特類藥可聯(lián)合應(yīng)用，但需要監(jiān)測肌代謝酶譜：肌酸激酶、乳酸脫氫

12、酶及同工酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，若增高考慮有肌溶解，應(yīng)停止聯(lián)合應(yīng)用。 第三節(jié) 代謝綜合征的治療 一減輕胰島素抵抗 胰島素抵抗減輕了，高胰島素血癥也會減輕，對防止動脈粥樣硬化有一定意義。減輕胰島素抵抗的方法：1減肥。2運動。3用噻唑烷二酮類藥（胰島素增敏劑）。二 降低血糖，必須達(dá)標(biāo)。 三治療血脂異常，必須達(dá)標(biāo)。四抗凝治療凡40歲以上的糖尿病病人或有動脈粥樣硬化斑的病人都應(yīng)當(dāng)每天抗凝治療，即阿司匹林100mg/天。針對心血管疾病應(yīng)在早上服，針對腦血管病應(yīng)在睡前服。糖尿病對心、腦血管疾病都要重視，也可早上服50mg，睡前服50mg。五治療高血壓，必須達(dá)標(biāo)。六治療高尿酸血癥尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，當(dāng)尿酸男420mmol/L，女300mmol/L時可診斷“高尿酸血癥”。當(dāng)尿酸沉積在關(guān)節(jié)形成尿酸結(jié)石，使關(guān)節(jié)紅、腫、痛、變形時叫做“痛風(fēng)”。高尿酸可損傷動脈內(nèi)皮，是動脈粥樣硬化形成的因素之一，重者還可腎功能不全。治療：1少吃含嘌呤多的食物：動物內(nèi)臟（心、肝、腎）、魚類、海鮮。 2抑制尿酸合成的藥物: 別嘌呤醇 100mg/片。 3促進(jìn)尿酸排泄的