急救技術(shù)--電除顫教學(xué)課件

1、,課堂引入,電視劇中常常有這樣的場(chǎng)景：病人心臟突然不跳動(dòng) 了，急救醫(yī)生拿兩個(gè)像熨斗樣的東西，放在病人胸 前，說(shuō)360焦耳，讓開(kāi)，發(fā)射打擊，大家知道這是什 么設(shè)備嗎？這是什么治療？目的是什么？在什么情 況下進(jìn)行這種治療？,概念:,心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過(guò)電擊心臟來(lái)終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。 用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律。 用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。,心臟電復(fù)律術(shù)的原理,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過(guò)心臟，使大部分心肌纖維在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)除極，從而抑制異位興奮

2、性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結(jié)發(fā)出沖動(dòng)，恢復(fù)竇性心律。,電復(fù)律的進(jìn)展,1947年德國(guó)鮑克于開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。 1956年到60年代德國(guó)醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。 80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。,電復(fù)律分類(lèi),根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。 胸內(nèi)除顫：打開(kāi)胸腔直接電擊心臟 胸外復(fù)律： 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開(kāi)胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。,根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù),交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控

3、制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開(kāi)始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50200焦耳。 非同步電復(fù)律： 無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200400焦耳。,電復(fù)律應(yīng)用的適應(yīng)癥,1、非同步

4、直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） 心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速,室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200-500次/分。,概述,室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動(dòng)位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的，因此，任何時(shí)候（時(shí)間）高壓強(qiáng)電流通過(guò)心臟，都足以使全部心肌纖維同時(shí)除極。異位心律暫時(shí)消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機(jī)制，有利于自律性最高的竇房結(jié)

5、恢復(fù)其主導(dǎo)地位，這稱為非同步電除顫。,除顫器的工作原理,使除顫器的高壓電容器充電至選定的能量，按住電擊開(kāi)關(guān)的瞬間，將儲(chǔ)存在高壓電容器的能量，通過(guò)機(jī)內(nèi)阻抗和人體胸廓放電，產(chǎn)生足夠的電流，達(dá)到除顫的目的。 心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。,除顫的基礎(chǔ)知識(shí),電擊能量以焦?fàn)枮閱挝粊?lái)測(cè)量 J = A(電流) x V(電壓) x Sec(時(shí)間) 電極種類(lèi) 體外手柄 體內(nèi)電極 電極片 除顫 監(jiān)護(hù) 起

6、搏,手動(dòng)除顫 完全依靠使用者 分析心律 準(zhǔn)備工作 設(shè)置能量 充電 將電極片置于病人的胸壁上 或?qū)в袑?dǎo)電糊的電極手柄置于病人的胸壁上 放電 能量設(shè)置范圍廣泛 （2-360J),手動(dòng)除顫,自動(dòng)體外除顫 (Auotmatde Exetmal Defibrlliator，簡(jiǎn)稱AED) AED主要是供未具備高級(jí)心臟病人救護(hù)訓(xùn)練的初級(jí)救護(hù)人員使用 自動(dòng)分析病人的心律 如果需要建議使用者自動(dòng)給予電擊 小,輕 使用方便簡(jiǎn)單 使用 “1-2-3” 快速除顫概念,“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”,AED10,除顫波形,單相波 該技術(shù)應(yīng)用了40年之久 電擊是單向傳遞 從

7、“A” 到 “B” 一個(gè)大的能量一次性穿過(guò)病人的心臟 研究表明單相波能造成患者心肌損傷 雙相波 雙相電流的通過(guò) 電擊的方向是從 “A” 到 “B” 然后返回”A” 利用這項(xiàng)技術(shù)可以大大減小通過(guò)心臟的電流量 利用雙相波技術(shù)可以減少心肌組織的損傷,除顫儀操作規(guī)程,首先用心電圖確定心室顫動(dòng)。 準(zhǔn)備進(jìn)行除顫 把除顫儀接上電源，機(jī)器也可用電池驅(qū)動(dòng)，但電池一定要充電充足 選擇合適除顫能量 用導(dǎo)電膏完全覆蓋電極板整個(gè)表面，注意不能涂到操作者的手上；或墊48層生理鹽水紗布，注意兩電極板間距離要大于10cm 按下充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示充電完成 把電極板放在病人胸前正確位置（心底部胸骨右緣第二肋間 心尖

8、區(qū)左鎖骨中線第五肋間），施加1012Kg壓力 適度調(diào)節(jié)電極安放位置和施加壓力 確認(rèn)沒(méi)有其他人員和病人有身體接觸，沒(méi)有形成電流回路 確認(rèn)心電監(jiān)護(hù)示室顫，按下除顫電極上的兩個(gè)“除顫”按鈕 立即CPR 觀察除顫效果。 使用完成后將電源設(shè)定在“OFF”檔,電極板位置,1 前尖位一塊電極板放在胸骨右緣23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)10cm。用力按緊，放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以保證較低的阻抗，利于除顫成功，并應(yīng)盡量避開(kāi)胸骨。 2 前后位一塊電極板放在左背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣34肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過(guò)

9、心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。 3 尖后位 一個(gè)電極板放在心尖部，另一個(gè)電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。,除顫能量,傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。小兒：2J-4J-6J/KG ?，F(xiàn)在：360J 心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的推薦能量為100200J 胸內(nèi)：成人20100J，兒童525J,除顫流程 1.開(kāi)始CPR 給予氧氣 連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀 2.可電擊心律？ 室顫/室撲 3.電擊 4.CPR2分鐘 建立靜脈給藥通路 5.可電擊心律？ 電擊,6.CPR2分鐘 每3-5分

10、鐘給予腎上腺素 考慮建立高級(jí)氣道 7.可電擊心律？ 電擊 CPR2分鐘 胺碘酮 治療可逆性病因,如果室顫為細(xì)顫，可靜注腎上腺素，使之變?yōu)榇诸潱缓箅姄簟?腎上腺素增加室顫波的振幅，使心肌對(duì)電擊的反應(yīng)性增加，可每3-5分鐘重復(fù)一次；溴芐胺可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率。,在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓。,胸內(nèi)電擊除顫：步驟與上述相同，電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應(yīng)從5J開(kāi)始，最大不超過(guò)50J。,電擊除顫注意事項(xiàng),操作者必須操作熟練 電極位置必須正確 注意保護(hù)操作者 注意保護(hù)患者皮膚,電擊除顫成功的原因,時(shí)間：越早越好 電極位置：必須是心臟介于兩電極之間 經(jīng)胸阻抗：電極接觸界面、壓力 除顫波形：雙相波優(yōu)于單相波,同步電復(fù)律,步驟： 1、本人或家屬簽知情同意書(shū)。 2、當(dāng)日晨禁食，1-2小時(shí)服鎮(zhèn)靜藥、吸氧。 3、建立V通道，備好各種搶救器械和藥品 。 4、病人臥硬板床，無(wú)金屬接觸。,同步電復(fù)律,5、復(fù)律前記ECG。備對(duì)照及再次確認(rèn)指證。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。 6、選R波高的導(dǎo)聯(lián)，測(cè)試同步