慢阻肺COPD精品課件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease),南方醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科 肖冠華,COPD是當(dāng)前全球第四位死亡原因 WHO估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第五位，并成為第三大死亡原因,關(guān)注 COPD,COPD的嚴(yán)峻形勢,WHO COPD占總死亡的4% 大約50%的吸煙者會(huì)患COPD COPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān) 45歲后患病率隨年齡迅速增長,Briggs DD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Overview: Prevalen

2、ce, Pathogenesis, and Treatment. JMCP, 2004; 10(4): S-a,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,冠心病,中風(fēng),其他外周血管疾病,COPD,其他死因,59%,64%,35%,+163%,7%,美國 1965 1998年的死亡率改變,死亡率（）,長期患病,重病臥床不起,死亡,COPD的死亡率不斷上升,發(fā)病率高 發(fā)病率不斷增加 社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,7,主要內(nèi)容,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,8,內(nèi)容（一）,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,COPD定義,慢性阻塞性肺疾?。╟hron

3、ic obstructive pulmonary disease, COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展,與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可以引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。,定 義,慢性支氣管炎：支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰或伴喘息達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以確診。 肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,解讀COPD定義,可防可治 氣流受限為特征，進(jìn)行性加重 氣流受限不完

4、全可逆（區(qū)別于“哮喘”） 本質(zhì)是異常炎癥反應(yīng) 可以引起全身效應(yīng),12,內(nèi)容（二）,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,COPD病因,遺傳因素：1-抗胰蛋白酶缺乏 氣道高反應(yīng)性 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 大氣污染 呼吸道感染,吸煙是COPD發(fā)病的重要啟動(dòng)因子,40,0,30,20,10,研究者對年齡在3060歲的8045名肺功能正常的受試者隨訪25年，收集肺功能結(jié)果并分析COPD發(fā)病率，評(píng)估吸煙狀態(tài)與COPD發(fā)生的關(guān)系。COPD分級(jí)參照美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：輕度級(jí)，中度級(jí)，重度和 級(jí)。,重度 COPD,中度 COPD,輕度 COPD,不吸煙者,吸煙者,35.5,

5、7.8,不同程度的COPD發(fā)病率，吸煙者均高于不吸煙者,COPD累計(jì)發(fā)病率 (%),COPD發(fā)病率、病情進(jìn)展、死亡率 與煙草有關(guān)！,吸煙所致COPD死亡比例逐年上升,吸煙使COPD肺功能持續(xù)受損,不吸煙者,吸煙者,吸煙與COPD累計(jì)發(fā)病率密切相關(guān),吸煙使COPD患者癥狀加重,p0.001,p0.001,吸煙引發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致COPD病理改變,吸煙或其他刺激,上皮細(xì)胞,肺泡巨噬細(xì)胞,蛋白酶 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶,中性粒細(xì)胞,CD8+T細(xì)胞,單核細(xì)胞趨化蛋白-1,中性粒細(xì)胞趨化因子 IL-8,白三烯 B4,Barnes PJ. Chronic Obstructive Pu

6、lmonary Disease. N Engl J Med. 2000; 343(4):269-80,肺泡壁破壞 (肺氣腫),粘液分泌增加 (慢性支氣管炎),17,慢性支氣管炎,COPD炎癥遍布肺臟的大小氣道，肺實(shí)質(zhì)和血管,細(xì)支氣管炎,肺氣腫,GOLD2008.,18,炎癥越重，COPD病情越重,Rutgers et al. Thorax 2000 Franciosi et al. Pulm Pharm Ther 2005,痰中的炎癥細(xì)胞水平,p = 0.0001,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,痰中的中性粒細(xì)胞(%),COPD

7、,健康人,重度COPD(N=3;n=96),中度COPD(N=12;n=335),輕度COPD(N=10;n=240),健康人(N=10;n=193),痰中的IL-8(ng/mL),10,20,30,40,50,60,70,80,0,19,肺部炎癥越嚴(yán)重，肺結(jié)構(gòu)破壞越嚴(yán)重,肺泡中巨噬細(xì)胞(x107/m2 表面積),肺氣腫組織占整個(gè)肺組織,0,0,60,2000,5000,3000,20,50,40,1000,4000,10,30,Retamales et al. AJRCCM 2001;164:469-473,20,氣道炎癥越嚴(yán)重，肺功能下降越快, 30, 20,100,0,誘導(dǎo)痰中的中性粒細(xì)

8、胞 (%),90,20 30,80,60,70,50,40,FEV1 下降速率 (mL/年),P 0.01,This slide reviews an important study by Stanescu et al. which highlights the role of neutrophils in COPD, by linking increased numbers of neutrophils (in sputum) with declining lung function.,FEV1, Neutrophil, Sputum,Stanescu et al. Thorax 1996;

9、 51: 267- 271,21,COPD肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應(yīng),Barns JP et al. ERJ2009;33:1165,肺癌,肺外炎癥,缺血性心臟病,心力衰竭,骨質(zhì)疏松,糖尿病 代謝綜合癥,正色素性貧血,抑郁,全身炎癥 IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎縮 惡液質(zhì),急性時(shí)相蛋白: C反應(yīng)蛋白 血清淀粉樣蛋白A 表面活性蛋白D,溢出,22,小結(jié): COPD炎癥特征,氣道和肺部炎癥是COPD主要的發(fā)病機(jī)制 由長期吸入有害微粒和氣體引起 炎性細(xì)胞主要為巨噬細(xì)胞，CD8+T淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 炎性介質(zhì)主要為IL-6, IL-8, TNF-,LTB4 遍布于肺臟的所有部位 存

10、在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期 與COPD疾病的嚴(yán)重度相關(guān) 肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應(yīng),23,COPD炎癥導(dǎo)致不完全可逆性氣流受限,COPD炎癥,呼氣的驅(qū)動(dòng)力(肺實(shí)質(zhì)破壞),呼氣的阻力(小氣道病變),GOLD2008.,什么是COPD？,25,內(nèi)容（三）,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 關(guān)于當(dāng)前診治指南,慢性咳嗽 常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 咳 痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可 帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量 增多，可有膿性痰。,臨床表現(xiàn),癥 狀,氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；?/p>

11、動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。,臨床表現(xiàn),癥 狀,臨床表現(xiàn),喘息和胸悶 重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 其 他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,COPD是“沉默的疾病” COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上,癥 狀,視診 桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重 者可有縮唇呼吸。,臨床表現(xiàn),體 征,觸診 觸覺語顫減弱。 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音 界下降。 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及 干性啰音和（或）濕性啰音。,臨床表現(xiàn),體 征,肺功能： 對診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意

12、義。 胸部X線：,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,心電圖,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,胸部CT：可見肺氣腫及肺大皰 動(dòng)脈血?dú)猓赫！⒌脱跹Y、I/II型呼吸衰竭 其他：慢性低氧可繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥；合并感染時(shí)血象、CRP等炎性指標(biāo)可增高。,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,小結(jié),慢性咳嗽、咳痰，但無特異性 氣短是標(biāo)志性癥狀 肺功能檢查有助于診斷與評(píng)估病情,35,內(nèi)容（四）,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 最新指南,什么是COPD？,37,COPD的診斷,危險(xiǎn)因素暴露 吸煙 職業(yè)性灰塵 室內(nèi)/室外空氣污染,GOLD2008.,線 索,診斷COPD的主要線索,年齡40歲以上人群

13、，如存在以下情況 進(jìn)行性加重（逐漸惡化） 通常在活動(dòng)時(shí)加重 呼吸困難 持續(xù)存在（每天均有發(fā)生） 患者常描述為呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息 慢性咳嗽 可為間歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰 慢性咳痰 可為任何類型慢性咳痰 吸煙 接觸危險(xiǎn)因素 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵,39,肺功能測試,存在不完全可逆性氣流受限 是診斷COPD的必備條件 應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%70可確定為不完全可逆性氣流受限,GOLD2008. ,GOLD2008.,肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),40,肺功能的重要指標(biāo)

14、,用力肺活量(FVC) 吸足氣后用最大力量以最快速度所能呼出的最大氣量 第1秒用力呼氣容積(FEV1) 最大吸氣至肺總量位后第1秒之內(nèi)的快速呼氣量 1秒率(FEV1/FVC) FEV1與FVC的比值 呼氣峰流量(PEF) 用力呼氣時(shí)的最高流量 更能反映氣道的通暢性,41,1秒率(FEV1/FVC): 判斷氣流阻塞性疾病,阻塞,容量（升）,時(shí)間（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容量(升),時(shí)間(秒),5,1,FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/

15、FVC = 0.8,正常,嚴(yán)重程度分級(jí),級(jí)別 嚴(yán)重度 使用支擴(kuò)劑后 FEV1占預(yù)計(jì)值百分比 FEV1/FVC, 輕度 0.70 80 中度 0.70 50FEV180預(yù)計(jì)值 重度 0.70 30FEV150預(yù)計(jì)值 極重度 0.70 FEV130預(yù)計(jì)值 或 FEV150預(yù)計(jì)值伴慢性呼衰,摘自慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議2006版,45,小結(jié): 診斷,傳統(tǒng)上，COPD包括了具有一定程度氣流受限的慢性支氣管炎和肺氣腫 COPD診斷應(yīng)結(jié)合癥狀和接觸危險(xiǎn)因素，肺功能檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) COPD嚴(yán)重程度分級(jí)基于肺功能評(píng)估 臨床上，COPD需與哮喘等進(jìn)行鑒別診斷,46,內(nèi)容（四）,定 義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診

16、斷與鑒別診斷 COPD分期與治療 關(guān)于當(dāng)前診治指南,47,COPD的分期,穩(wěn)定期 患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微 急性加重期 患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者 通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),48,COPD的管理,COPD管理目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防疾病進(jìn)展 改善運(yùn)動(dòng)耐力 改善健康狀況 防治并發(fā)癥 防治急性加重 減少死亡率,COPD管理的組成部分 評(píng)估和監(jiān)測疾病 減少危險(xiǎn)因素 管理穩(wěn)定期COPD 管理急性加重,非藥物治療,戒煙 家庭氧療 康復(fù)訓(xùn)練,健康教育,短期戒煙即可改

17、善COPD患者肺功能,戒煙者,吸煙者,134,37,23,152,54,208,146,2335,2059,1818,1652,2682,840,507,541,599,673,124,肺臟健康研究1（LHS1）為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。收入輕至中度COPD吸煙者5887例，隨訪記錄吸煙狀態(tài)與肺功能變化，每年1次，共5年。評(píng)估吸煙狀態(tài)與FEV1下降率的關(guān)系。,戒煙對COPD患者肺功能影響的5年觀察結(jié)果,注：球形內(nèi)（旁）數(shù)值為患者數(shù),FEV1,占預(yù)測值的百分比,（%）,長期戒煙可延緩COPD患者肺功能的下降,年,Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smo

18、king and lung function of lung health study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:675-679.,2.1,2.2,2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,2.8,2.9,2,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,戒煙者,吸煙者,FEV1 (L),本研究對一個(gè)5887例的輕至中度COPD吸煙者隊(duì)列進(jìn)行11年隨訪，觀察評(píng)估吸煙狀態(tài)與肺功能變化的關(guān)系。,戒煙可顯著降低COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn),基礎(chǔ)癥狀,咳嗽3月/年,咳痰3月/年,喘息,呼吸困難,戒煙,一

19、般保健,5年內(nèi)癥狀發(fā)生的患者比例 (%),p0.0001,43.6,42.2,55.4,51.6,58.7,64.9,60.6,64.7,0,10,20,30,40,50,60,70,Kanner RE, Connett JE, Williams DE, et al. Effects of randomized assignment to a smoking cessation intervention and changes in smoking habits on respiratory symptoms in smokers with early chronic obstructive

20、pulmonary disease: the Lung Health Study. Am J Med. 1999;106(4):410-416.,本研究評(píng)價(jià)5年內(nèi)3560歲的早期COPD患者（n=5,887）戒煙對COPD癥狀改善的作用,p0.0001,p0.0001,p0.0001,進(jìn)行戒煙干預(yù)，5年內(nèi)COPD患者基礎(chǔ)癥狀加重的比例60%,戒煙可有效降低COPD患者呼吸疾病死亡率,不吸煙者,戒煙者,吸煙者,本研究經(jīng)收集19018名英國男性18年的死亡數(shù)據(jù)，以分析他們的死亡相關(guān)因素。,Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, et al. COPD-related

21、morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008; 32: 844853; Ben Shlomo Y, Smith GD, Shipley MJ, Marmot MG. What determines mortality risk in male former cigarette smokers? Am J Public Health 1994; 84: 12351242.,COPD指南：有效延緩肺功能進(jìn)行性下降的措施惟有戒煙,1.COPD診治指南（2007修訂版

22、）,長期家庭氧療,提高COPD患者的生存率 提高生活質(zhì)量 改善神經(jīng)精神癥狀 降低肺動(dòng)脈壓，阻止或延緩 肺心病的形成和發(fā)展 糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化,（Long term oxygen therapy）,目的,LTOT,可以使入院率, 住院天數(shù)和住院病人數(shù)分別下降23.8%，43.5% ，31.2%. 指征：PaO2 50mmHg或SaO2 88%,伴有或不伴有高碳酸血癥；PaO2在5570mmHg或SaO2 89%，合并肺動(dòng)脈高壓、心衰、水腫或紅細(xì)胞增多。,Exercise Training,Oxidative capacity 133:247-257,AECOPD,COPD,癥狀加重 咳

23、嗽、痰量、膿性痰、呼吸困難,規(guī)則治療無效 癥狀加重，規(guī)則治療無效，需改變治療方案,中國AECOPD流調(diào)數(shù)據(jù),患者住院期間的死亡率為 3%-4% 病情危重需要入住ICU的死亡率達(dá)11%-24% 50%的患者半年內(nèi)會(huì)因病情再次加重而入院,中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2002 第二卷 第18期,COPD病史越長，每年發(fā)生急性加重次數(shù)越多,患COPD年限 加重次數(shù)1年以內(nèi)2-5年6-10年10年以上 1次及以下52.5%42.1%35.1%30.0% 2-3次33.0%46.7%50.5%52.4% 4-5次6.5%6.0%9.4%11.6% 5次以上2.5%1.4%2.7%3.5% 平均（次/年）1.8 2.

24、0 2.3 2.5 加重次數(shù)（次/年） 11 2 2,樣本量：所有樣本n=9026,*數(shù)據(jù)來源:病例調(diào)查表（ Q2/Q15）,一項(xiàng)對9026例住院AECOPD患者治療狀況的全國調(diào)查報(bào)告顯示，患COPD年限越長，每年加重的次數(shù)越頻繁,全國住院AECOPD患者治療狀況調(diào)研報(bào)告,頻繁的急性加重顯著降低患者生活質(zhì)量,*P0.05 SGRO ：St Georges呼吸問卷。評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差,Anzueto A,et al. American Thoracic Societ 2007, 4:554-564 Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1608-13,加重頻度與生活質(zhì)量系數(shù)之間的關(guān)系,入選101例中重度急性加重COPD患者，進(jìn)行了為期2.5年的研究，研究期間，患者有504次加重，記錄每天早上呼氣峰流速和癥狀的變化。評(píng)估患者生活質(zhì)量,頻繁的急性加重提高