全國乙肝流行現(xiàn)狀（培訓調(diào)研）

1、2016乙型肝炎流行現(xiàn)狀,海南瓊島醫(yī)院肝病中心,1,1,精編課件,全球及我國的乙肝流行概況 乙型肝炎的流行病學 乙肝病原學及其危害 我國乙肝的免疫預防 關(guān)于成人乙肝的免疫預防,2,2,精編課件,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎(Viral Hepatitis B,乙肝)是由乙型肝炎病毒（ Hepatitis B Virus, HBV）引起的、以肝臟為靶器官、并可引起多種器官損害的、主要經(jīng)血傳播的傳染病。 乙肝的傳染源主要是急性和慢性乙肝病人及 HBsAg/HBV 攜帶者。 主要傳播途徑有母嬰傳播、血液傳播和性傳播。 未免疫/未感染人群對HBV普遍易感。,3,精編課件,一、全球及我國的乙肝流行概況

2、,4,精編課件,2002年中國前10位傳染病死亡數(shù),病毒性肝炎 結(jié)核病 腹瀉病 淋病 麻疹 傷寒 梅毒 瘧疾 腎綜合征出血熱 猩紅熱,658 185 500 181 454 595 159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369,2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,傳染病,每年死亡數(shù),5,精編課件,全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000),疾病 1. 下呼吸道感染 2. 艾滋病 3. 腹瀉病 4. 結(jié)核病 5. 瘧疾 6. 麻疹 7. 乙型肝炎 8. 百日咳 9. 新生兒破傷風 10.腸道寄生蟲病,每年死亡數(shù)

3、350萬 300萬 220萬 200萬 100-300萬 88.8萬 75萬 35.5萬 30萬 13.5萬,來源: CDC, WHO, UNICEF, UNAIDS,6,精編課件,乙肝病毒感染呈全球性分布,全球60億人口,20億人曾感染HBV，占全球人口1/3,慢性HBV感染者3.85億，占全球人口6%，其中亞洲占2/3 ，中國占1/3,25%40%最終將死于肝硬化或肝癌,Kew MC. Viral hepatitis 19(8):290-292,我國是HBV感染高流行區(qū)，面臨HBV感染的嚴重威脅。,8,精編課件,我國乙肝的血清流行概況,我國1992年全國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查，人群HB

4、sAg攜帶率為9.75%(約1.2 億)，人群HBV總感染率為57.63%。 2004年用2002年營養(yǎng)調(diào)查血清HBsAg攜帶率檢測結(jié)果為9.09。 2006年乙肝血清學流調(diào)結(jié)果：人群HBsAg攜帶率為7.18（9300萬），較1992年顯著降低，1992年以后出生兒童降低更為顯著。,9,精編課件,全世界慢性HBV感染地域分布,HBsAg 地方性流行,8%高(占全世界人口45%),2%7%中(占全世界人口43%),2%低(占全世界人口12%),10,精編課件,全球乙肝病毒流行狀況,11,11,精編課件,二、乙型肝炎的流行病學,12,精編課件,乙肝傳播及預防,No Transmission of

5、 HBV -Food 乙肝免疫的目的是預防慢性乙肝病毒感染，策略包括： 新生兒常規(guī)免疫 大年齡兒童、青少年免疫 成人的高危人群免疫.,37,37,精編課件,目前已投入市場的CHO表達重組乙肝疫苗,據(jù)現(xiàn)有文獻報道，全球有10幾個國家生產(chǎn)CHO表達重組乙肝疫苗并廣泛應用于多個國家。 CHO表達的乙肝疫苗占據(jù)了歐洲市場（法國巴斯德研究所Gen Hevac B、以色列 Bio-Technology General公司的Bio-Hep-B、瑞士的Hepreeombe，英國Hepagene，加拿大Betagen等）。 中國CHO乙肝疫苗 已于1992年正式生產(chǎn)并廣泛應用。 國外CHO乙肝疫苗大都帶有pre

6、S抗原（特別適用于無或低應答者及需要快速保護的高危人群），而國內(nèi)疫苗僅含S抗原。 在現(xiàn)有的安全性記載中，CHO表達的產(chǎn)物的安全性很好。在已批準進入臨床或生產(chǎn)的動物細胞表達的乙肝疫苗的使用中，沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的副反應。,38,精編課件,發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢,哺乳動物細胞已成為生物技術(shù)藥物最重要的表達或生產(chǎn)系統(tǒng)，這種局面仍將持續(xù)并且其所占比例有逐年擴大趨勢。 從2000年以后FDA批準的生物技術(shù)藥物來看，哺乳動物細胞表達系統(tǒng)更受到FDA和各大制藥公司的重視。 FDA在2000年-2004年批準的創(chuàng)新生物技術(shù)藥物，用酵母表達的有2種，用大腸桿菌表達的產(chǎn)品只有4種，而通過動物細胞(主要為CHO細胞）培養(yǎng)生產(chǎn)的生

7、物技術(shù)產(chǎn)品則有22種。,39,精編課件,發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢,美歐國家之所以在生物制藥領(lǐng)域遙遙領(lǐng)先，最主要的原因就是其哺乳動物細胞表達和生產(chǎn)的產(chǎn)品是其生物制藥的主力軍，我國生物制藥與歐美國家的主要差距就是哺乳動物細胞表達的產(chǎn)品寥寥無幾（大腸桿菌表達的產(chǎn)品占絕對統(tǒng)治地位，已批準上市的生物技術(shù)藥物中哺乳動物細胞表達的產(chǎn)品只有EPO、乙肝疫苗等少數(shù)幾種）。 中國部分專家對CHO認識與限制(?),40,精編課件,我國乙肝控制策略,普及乙肝疫苗預防接種 新生兒、兒童 成人高危人群 控制乙肝病毒傳播 傳染病防治法和獻血法 加強對介入性醫(yī)療器械的管理 使用一次性注射器具 依法加強準入和監(jiān)管，規(guī)范診療服務行為 建立

8、健全乙肝監(jiān)測系統(tǒng) 加強宣傳教育，增強全民乙肝防治意識 加強衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法,41,41,精編課件,我國乙肝疫苗免疫歷程,1992年：新生兒HepB納入兒童計劃免疫管理 2002年：新生兒HepB納入兒童計劃免疫 2005年：新生兒全部免費接種 2006年：發(fā)布20062010年全國乙肝防治規(guī)劃，明確我國HepB接種對象：主要是新生兒；其次為幼兒和高危人群 2009年：15歲以下兒童乙肝 2010年：孕產(chǎn)婦篩查，HBIG？ 2011年：成人重點人群免疫,42,42,精編課件,43,20062010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃總體目標,采取免疫預防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有

9、效遏制乙肝的高流行狀態(tài); 至2010年使我國人群乙肝發(fā)病率和乙肝表面抗原攜帶率有顯著下降; 降低由乙肝引發(fā)的肝硬化和肝癌的死亡率.,43,精編課件,關(guān)于成人乙肝的免疫預防,44,精編課件,中國成人乙型肝炎免疫預防技術(shù)指南,2016,45,精編課件,20ug重組乙肝疫苗（CHO細胞),快速陽轉(zhuǎn) 大于95%的接種者可獲得血清學保護 持久的保護作用 對低無應答有效 三年有效期 不含硫柳汞，使用更安全 預防接種工作規(guī)范中唯一指定用于母嬰阻斷,46,精編課件,關(guān)注成人接種,HBsAg攜帶率和傳播方式轉(zhuǎn)變 HBsAg攜帶率：1-4歲 1%，5-14歲為2.42%；成人8%以上 傳播方式：20世紀以母嬰傳播

10、為主（占我國HBV傳播方式約40%-60%）；現(xiàn)在HBV水平傳播較為突出 盡管全國15歲兒童 HBsAg攜帶率明顯下降，但成人HBsAg攜帶率仍然很高，對成人中高危人群實施預防接種是降低 HBV 感染率和發(fā)病率，減少疾病負擔的重要策略。,47,精編課件,接 種 對 象,所有未接種或者未全程接種乙肝疫苗或接種史不詳?shù)?8歲以上成人，及所有自愿接種乙肝疫苗的18歲以上成人。 高風險人群： 存 在 性 暴 露 感 染 風 險 的 人 群： MSM、多性伴者、性伴為 HBsAg陽性者及性傳播疾病患者。 存在職業(yè)暴露風險的人群：如醫(yī)學院校學生、接觸血液的醫(yī)務工作者、救援 （ 公安、司法、消防、應急救災等

11、）人員及福利院、殘障機構(gòu)和托幼機構(gòu)等工作人員。 存在經(jīng)皮膚和黏膜暴露血液風險的人群：包括IDUs、 HBsAg攜帶者或乙肝患者的家庭成員、易發(fā)生外傷者、血液透析者及器官移植者。 其他人群：如其他慢性肝病患者、HBV高發(fā)區(qū)的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者、HIV陽性者等。,48,精編課件,免 疫 程 序,乙肝疫苗全程需接種，免疫程序為0-1-6個月。 接種前不需進行血清學篩查。 堅持 “ 知情同意，自愿接種”原則。,49,精編課件,暴露前預防接種,從未接種未全程接種或接種史不詳者：對于成人從未接種者未全程接種或接種史不詳者，建議接種20乙肝疫苗。 高危人群：對包括在職醫(yī)療衛(wèi)生人員，高校大學

12、生（ 特別是醫(yī)學院校學生） ，救援人員，接受血液透析、輸血和器官移植者，HBV 感染者的配偶 （ 性伴） ，IDUs，同性戀及性工作者等高危人群，按程序接種針20乙肝疫苗。 對于血液透析和器官移植者，可按照 “ 0-1-2-6”程序，接種60乙肝疫苗。,50,精編課件,意外暴露后的預防接種,及時注射乙肝免疫球蛋白（ HBIG）對 機 體 進 行 應急（ 個月）保護。 與乙肝疫苗聯(lián)合應用。暴露后預防接種有效性的主要決定因素是早期首劑疫苗接種。應盡早接種第針20乙肝疫苗，同時于不同部位注射HBIG 200400 IU，并于和個月后分別接種第和第針乙肝疫苗。研究表明，暴露時間與HBIG和首劑疫苗接種

13、的時間間隔越長，預防的有效性越差。,51,精編課件,接種后無應答者的處理,少數(shù)由于免疫功能低下或其他原因?qū)σ呙缃臃N無應答（ 抗HBs 10mIUml）者，建議增加接種劑量和接種次數(shù)：即對針免疫程序無應答者可再接種針，并于第次接種針乙肝疫苗后個月檢測血清中抗HBs，如仍無應答，可接種針60乙肝疫苗。,52,精編課件,53,今后控制乙肝的方向,充分發(fā)揮免疫預防為主的策略 針對重點人群 提高免疫覆蓋率 健康教育，改變危險行為 正規(guī)臨床抗病毒治療 加強醫(yī)源性感染的控制 做好疾病監(jiān)測 以實驗室為基礎(chǔ) 監(jiān)測危險因素 對防治效果進行血清流行病學評價 安全性、效果 持久性,53,精編課件,世界慢性HBV感染流

14、行形式,高流行區(qū)(8%): 占全球45%人口; 一生中感染危險性60%; 幼兒感染常見。,中流行區(qū)(2%7%): 占全球43%人口; 一生中感染危險性20%60%; 各年齡人群均可感染。,低流行區(qū)(2%): 占全球12%人口;一生中感染危險性20%; 感染多發(fā)生于成年人群。,54,精編課件,HBsAg攜帶者流行地區(qū),55,精編課件,乙型肝炎病毒(HBV)在我國流行情況,我國1992年全國病毒性肝炎血清流行病學調(diào)查，人群HBsAg流行率為9.75%(約1.2 億)，人群HBV總感染率為57.63%。 世界衛(wèi)生組織報告在全球死于乙肝的病例中，1/3 發(fā)生在中國(每年約28萬)。,56,精編課件,資

15、料來源：全國法定報告?zhèn)魅静∫咔橘Y料,全國病毒性肝炎年報告發(fā)病率變化趨勢,乙肝,甲肝,57,精編課件,病毒性肝炎中各型肝炎構(gòu)成比,資料來源：全國法定報告?zhèn)魅静∫咔橘Y料,58,精編課件,乙肝報告發(fā)病率上升的原因,乙肝病例報告中存在諸多問題 - 重報、漏報、錯報等 - 臨床表現(xiàn)復雜 - 診斷試劑問題 - 報告標準的執(zhí)行存在差異 成人乙肝發(fā)病未得到有效控制,59,精編課件,全國2005年以省為單位乙型肝炎發(fā)病圖（1/10萬）,60,精編課件,2005年乙肝報告發(fā)病情況,甲、乙類法定報告?zhèn)魅静?4 428 548例（338.7/10萬) 病毒性肝炎 1 195 355例(91.42/10萬) 占傳染病的

16、27% 乙肝 982 297例(75.12/10萬) 占病毒性肝炎的82%,61,精編課件,2005年全國乙肝年齡別發(fā)病率,資料來源：2005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔橘Y料,發(fā)病率 (/10）萬,年齡,62,精編課件,醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員，托幼機構(gòu)工作人員，易發(fā)生外傷者； 器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、 免疫功能低下者和用免疫抑制劑病人、慢性肝病、血透析病人； HBsAg攜帶者的家庭成員，男性同性戀或有多個性伴侶者，靜脈注射毒品者，等。,指南中明確高危人群包括：,63,精編課件,乙肝高危人群：集體生活的年輕人,群居生活的龐大群體，亂用牙刷、剃須刀容易傳染乙肝 性活躍期，容易通過

17、性傳播渠道傳播乙肝 由于絕大多數(shù)未接種過乙肝疫苗，而成為空白人群。,64,精編課件,接種HBV疫苗后免疫應答,高應答：100OmIU/ml 中應答：100_999mIU/ml 低應答：1099mIU/ML 無應答：10mIU/ml,65,精編課件,66,精編課件,20g與10g HBV疫苗接種成人后免疫 效果比較,Crovari Dahl-Hanse Renzulli Treadwell Poovorawan Chiaramonte,接種人數(shù),年齡(歲),保護率(%),GMT(mIU/mL),20g*,10g,10g,20g*,83 139 241 392 320 507,19.9 2162

18、2050 3970 1822 1640,96.0 100.0 98.3 91.0 97.9 99.6,93.3 100.0 93.1 85.0 97.1 99.2,1 098 2 943 15 018 840 4 774 22 601,1 013 729 1 110 340 2 705 3 569,* Engerix-B HBV疫苗,67,精編課件,接種10g和20g乙型肝炎疫苗組抗-HBs GMT比較,20g疫苗組，n=251,10g疫苗組，n=256,50 000,40 000,30 000,20 000,10 000,0,GMT(mIU/ml),P0.05,P0.05,P0.001,男性

19、(20歲),女性(20歲),女性(20-24歲),男性(20-24歲),男性(24歲),女性(24歲),女性(總),男性(總),男性女性,接種程序為0、1、6個月,Chiaramonte M, et al. Vaccine, 1996, 14:135-137,68,精編課件,乙型肝炎疫苗抗原含量和免疫記憶的長期存在密切相關(guān),18. Banatvala J, Van Damme P, Oehen S. Lifelong protection against hepatitis B: The role of vaccine immunogenicity in immune memory. Vacc

20、ine 2000; 19(7-8): 887-885,69,精編課件,高抗原含量兒童乙型肝炎疫苗，提供更長久的保護，至少持續(xù)15年,在嬰兒和青少年中，接種安在時后，獲得的保護性抗體滴度（10mIU/ml）可持續(xù)10-12年 2000年歐洲共識聲明，接種乙型肝炎疫苗后可產(chǎn)生免疫記憶，至少可維持15年,Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. European consensus group on hepa

21、titis B immunity. Lancet 2000;355(9203):561-565 Poovorawan Y, Sanpavat S, Theamboonlers A, Safary A. Long-term follow-up (11-13 years) of high-risk neonates vaccinated against hepatitis B. Antiviral Therapy 2000; 5 (Suppl. 1): 24,70,精編課件,Source: NNDSS,美國對新生兒以外人群接種仍有意義 1966 - 2000年,71,精編課件,對乙肝疫苗無應答者的

22、處理,再接種三針乙肝疫苗，加大劑量或更換疫苗品種 按常規(guī) 0、1、6 程序接種 于第二次3針乙肝疫苗后12個月檢測抗-HBs,72,精編課件,成人無應答和低應答者的加強免疫,Bock報告39名低應答者和71名無應答者接種 3針20g Engerix-B疫苗后免疫應答情況: 接種第一針后: 90.9%抗-HBs 100mIU/mL 接種第二針后: 39名低應答者抗-HBs均 100mIU/mL 接種第三針后: 無應答和低應答者的抗-HBs 均100mIU/mL,73,精編課件,21,21,46,46,48,58,55,79,37,75,0,20,40,60,80,100,1個月,2個月,3個月,

23、7個月,24個月,3劑 0-1-6,4劑 0-1-2-6,血透析患者對40g乙肝疫苗不同接種程序所產(chǎn)生的血清抗-HBs陽轉(zhuǎn)率比較,el-Reshaid K, et al. Vaccine, 1994, 12:223-234,抗-HBs陽轉(zhuǎn)率 (%),74,精編課件,意外暴露后HBV預防,如已接種過HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU /ml者，,不用特殊處理,如未接種過HBV疫苗，或雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳,立即注射HBIG 200400 IU ，并同時于不同部位接種一針HBV疫苗 (20g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針 (各20g)。,

24、暴露者情況,處理意見,75,精編課件,人群,嬰兒及11歲以下兒童 1119歲少年 20歲以上成人 血透析及其他高危人群,Engerix-B (GSK) Dose(mL),10 g(0.5) 10 g(0.5) 20 g(1.0) 40 g(2.0)*,常規(guī)程序: 0、1、6，三針；母親HBsAg陽性者出生時接種HBIG； *血透析病人專用；*0、1、2、6，四針，每次于同一部位接種2mL。,乙型肝炎疫苗的建議劑量,76,精編課件,按0-1-2月快速免疫程序或0、7、21天的加速免疫程序均可快速產(chǎn)生免疫應答，但滴度相對較低，均需要在第12個月進行第四劑接種以獲得長期保護。即按0-1-2-12程序接種3針20微克/ml效果更好。,（2） 乙肝疫苗的快速免疫程序,77,精編課件,三、重組20g乙肝疫苗成人免疫效果比較 -河南臨床試驗數(shù)據(jù)總結(jié),78,精編課件,一、觀察背景： 2010版慢性乙肝防治指南、2012版中國成人乙型肝炎免疫預防技術(shù)指南 推薦, 成人建議接種20g乙肝疫苗，并遵循“016個月”的接種程序。 市場上存在多種20g重組乙肝疫苗。 由于目前我國缺少不同種類高劑量疫苗免疫效果的數(shù)據(jù)，國內(nèi)外