2013版中國糖尿病防治指南修訂版ppt課件.pptx

1、2013年中國2型糖尿病防治指南,修改要點介紹,一、中國糖尿病的流行形勢,中國糖尿病的流行形勢,糖尿病的流行形勢更為嚴(yán)峻 20072008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病人口超過1億人 中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，2型糖尿病在成年人群眾高度流行，年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7% 我國9240萬成年人有糖尿病男性5020萬， 女性4220萬 糖尿病前期的患病率15.5% 預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù),2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）,指南補(bǔ)充了：中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點,2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），

2、占非創(chuàng)傷性截肢的39.5% 在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個月。 糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。,2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）,Ref：2013AACE糖尿病綜合管理指南,二、中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),本指南仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)即 空腹血糖7.0mmol/L、 餐后血糖2h血糖11.1mmol/L 采用空腹血糖6.1mmol/L診斷為空腹血糖受損(IFG)而未采用美國的標(biāo)準(zhǔn)即空腹血糖5.6mmol/L 建議患

3、者空腹血糖達(dá)到5.6mmol/L時行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病。,2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2),未將HbA1c作為中國糖尿病的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國糖尿病學(xué)會（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%作為診斷切點 我國HbA1c的資料不足，更重要的是我國HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，包括了測定儀器和測定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異,2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）,Ref：Tsai ST, ADA 2009; 2040-PO,三、糖尿病高危人群的篩查,糖尿病高危人群的篩

4、查,強(qiáng)調(diào)糖尿病高?；颊叩暮Y查 由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險程度進(jìn)行針對性篩查。 2013年版指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險評分表（見附表），總分25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查,2013版中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）,附表：附表：中國糖尿病風(fēng)險評分表中國糖尿病風(fēng)險評分表,成年人中糖尿病高危人群定義,在成年人（18歲）中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者： 年齡40歲 有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史 超重(BMI 24kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍90cm,女性腰圍 85cm) 靜坐生

5、活方式 一級親屬中有2型糖尿病家族史 有巨大兒(出生體重4kg)生產(chǎn)史或妊娠期糖尿病GDM史的婦女 高血壓【收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg】，或正在接受降壓治療 血脂異?！綡DL-C 0.91mmol/L(35mg/dl)、TG 2.22mmol/L( 200mg/dl)或正在接受調(diào)脂治療 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者 有一過性類固醇糖尿病病史者 多囊卵巢綜合征(PCOS)患者 長期接受抗精神藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患 在上述各項中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,兒童和青少年糖尿病高危人群定義,在兒童和青少年(1

6、8歲)中，超重(BMI相應(yīng)年齡、性別的第85百分位)或肥胖(BMI相應(yīng)年齡、性別的第95百分位)且合并下列任何一個危險因素者： 一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史 存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)(如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS) 母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM,四、糖尿病三級預(yù)防,糖尿病三級預(yù)防,一級預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療 二級預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對血壓、血脂等心血管風(fēng)險因素的綜合管理 在三級預(yù)防中，應(yīng)在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療,Ref：Riddle MC, et al. Diabetes Care.

7、2003;26:30803086.,五、2型糖尿病綜合控制目標(biāo),2型糖尿病綜合控制目標(biāo),綜合控制目標(biāo)對2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的 包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。 降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。 具體目標(biāo)參數(shù)見下頁（對比2010年指南）,六、降糖藥物的選擇和治療路徑,2013年指南降糖藥物的選擇和治療路徑總覽,取消了二線和三線治療的備選路徑,提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強(qiáng)化胰島素治療路徑,2013版取消了二線和三線治療的備選路徑,2010版指南治療路

8、徑圖,2010年指南與2013年指南治療路徑對比,降糖藥物的選擇和治療路徑(1),醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施 藥物安全性、有效性和費用仍是選擇治療時考慮的關(guān)鍵因素 傳統(tǒng)的降糖藥物有5種，分別為雙胍類、磺脲類、噻錯烷二酮類、格列奈類、糖苷酶抑制劑。 新型降糖藥物有DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑 臨床上常常需要口服藥間的聯(lián)合治療及口服藥物和注射降糖藥間（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯(lián)合治療,降糖藥物的選擇和治療路徑(2),仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線藥物； 如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，采用其他口服降糖藥； 在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不

9、達(dá)標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體激動劑類藥物或胰島素治療。,降糖藥物的選擇和治療路徑(3),在低血糖風(fēng)險方面（非糖尿病患者血糖水平2.8 mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L），胰島素和胰島素促泌劑等口服降糖藥物可引起低血糖； 二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑單獨使用時一般不會導(dǎo)致低血糖； DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風(fēng)險較小。 糖尿病患者應(yīng)制定個體化血糖控制目標(biāo)，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險,降糖藥物的選擇和治療路徑(4),指南推薦，當(dāng)新診斷的2型糖尿病短期HbA1c9%或FPG11.1 mmol/L時，需啟動短期胰島素強(qiáng)化治療方案： 選擇基礎(chǔ)+餐時胰島素每

10、日1-3次注射 或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 或預(yù)混胰島素每日2-3次注射,提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個月）強(qiáng)化胰島素治療路徑,基礎(chǔ)胰島素仍作為起始胰島素被指南推薦,2007年指南 2010年指南 2013年指南,七、糖尿病并發(fā)癥的防治,糖尿病并發(fā)癥的防治,糖尿病常見的并發(fā)癥有： 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、 高血糖高滲綜合征（HHS）、 糖尿病乳酸性酸中毒、 糖尿病腎臟病變、 糖尿病神經(jīng)病變、 糖尿病下肢動脈血管病變（LEAD）、 2型糖尿病患者的心腦血管疾病 心血管病變風(fēng)險因素需得到控制,高血壓應(yīng)控制血壓140/85 mmHg，每年至少檢查一次血脂，降低LDL-C作為首要

11、的治療目標(biāo)，控制目標(biāo)為1.8mmol/L 糖尿病人群中心血管病變的二級預(yù)防和在有高的發(fā)生心血管病變風(fēng)險的糖尿病人群中心血管病變的一級預(yù)防。 糖尿病神經(jīng)病變主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測,八、代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),代謝綜合征,2010年版要求具備4項標(biāo)準(zhǔn)中的3項,BMI 高血糖 高血壓(140/90mmHg) 血脂紊亂(空腹HDL-C男性0.9mmol/L,女性1.0mmol/L),腹型肥胖：男性腰圍90 cm，女性85 cm） 高血糖：空腹血糖6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖7.8mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者 高血壓：130/85mmHg及(或)已確認(rèn)為

12、高血壓并治療者 空腹TG： 1.7mmol/L 空腹HDL-C1.04mmol/L,2013年版改為具備5項中的3項,九、減重治療的適應(yīng)證,減重治療的適應(yīng)證,減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證、慎選適應(yīng)證和暫不推薦適應(yīng)證 可選適應(yīng)證：體質(zhì)指數(shù)（BMI）32kg/，有或無合并癥的2型糖尿病 慎選適應(yīng)證：BMI 2832 kg/且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險因素的情況下 暫不推薦適應(yīng)證：BMI 2528 kg/ ，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓。 暫不推薦適應(yīng)證僅適用于臨床研究,Ref: Ri

13、ddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,十、糖尿病的特殊人群的血糖控制,糖尿病的特殊情況,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群 該群體的血糖控制，與普通人群有所不同,十一、妊娠糖尿病,2013 WHO妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病。 母兒不良預(yù)后隨空腹血糖、餐后1小時血糖、餐后2小時血糖增高而增加。 將妊娠期血糖調(diào)控到正常范圍是臨床醫(yī)生的首要任務(wù),妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),2013年，取消了服糖

14、后3h血糖水平,專家建議：應(yīng)將妊娠糖尿病的血糖控制到 空腹血糖5.3 mmol/L， 餐后1小時血糖6.7 mmol/L， 餐后2小時血糖6.7 mmol/L，HbA1c則盡可能控制在6.0%以下,2013年指南中妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了2011年我國衛(wèi)生計生委發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),2010年指南標(biāo)準(zhǔn),十二、老年糖尿病,老年糖尿病的血糖管理,原則是：安全降糖 綜合考慮老年患者的損害各種情況(包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況) 制定個性化控制目標(biāo) 重點防止低血糖的發(fā)生，達(dá)到適度控糖 減少老年綜合征帶來的危害,老年綜合征,概念： 老年2型糖尿

15、病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、已于、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床癥候群。 應(yīng)注重多方面技能的回復(fù)，注意各種危險因素之間的協(xié)同效應(yīng)。鼓勵進(jìn)行功能回復(fù)訓(xùn)練，心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。,危重病人的血糖控制,對危重病人血糖控制過嚴(yán)與常規(guī)降糖組相比，發(fā)現(xiàn)明顯增加了重癥患者低血糖和死亡風(fēng)險，危重病人的血糖應(yīng)控制在7.8-10.0mmol/L,十三、糖尿病與OSAHS,糖尿病與OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS) 我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上 強(qiáng)調(diào)：要意識到糖尿病與OSAHS屬于共患疾病，要進(jìn)行相應(yīng)的篩查 糖尿病患者出現(xiàn)OSAHS

16、后，容易血糖及血壓控制難以達(dá)標(biāo) 多導(dǎo)睡眠圖儀(PSG)是目前診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”,十四、糖尿病合并感染,糖尿病合并感染,防治要點 所有2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過疫苗，接種時間超過5年者須再接種一次 6個月的患者每年都要接種流感疫苗 1959歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種 60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種,糖尿病與口腔疾病,種類：口腔粘膜病變，齲齒，牙齦炎，牙周炎。牙槽骨吸收和牙齒松動脫落等 防治 保持口腔衛(wèi)生 控制血糖，建議患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測 控制感染 對癥、支持治療,十五、糖尿病患者圍術(shù)期處理

17、,圍手術(shù)期糖尿病管理(1),血糖控制情況較好的患者 如果實施的是不經(jīng)過胃腸的小手術(shù)，可不對患者進(jìn)行特殊處理而直接進(jìn)行手術(shù) 如果是中等手術(shù)且需要經(jīng)過胃腸，則可能需要改變治療方案來控制血糖 如果是大手術(shù)則更需要改變方案，在術(shù)前需要停用口服降糖藥，改用胰島素治療 血糖控制不好、不理想的擇期手術(shù)患者而言，則需要將其血糖控制到較為理想的目標(biāo)(空腹血糖為6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右),圍手術(shù)期糖尿病管理(2),對行急診手術(shù)的糖尿病患者： 需要用胰島素快速降糖，并積極糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，將其血糖控制在相對較平穩(wěn)的水平，從而使患者成功度過麻醉及手術(shù)期，降低手術(shù)期間的

18、危險性并能避免手術(shù)期間應(yīng)激所致酸中毒的發(fā)生，使其術(shù)后康復(fù)情況更好 對伴有應(yīng)激狀態(tài)的急診患者： 需要盡快請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生在短時間內(nèi)將其血糖控制到相對理想的 水平，然后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，對伴有危及生命的患者進(jìn)行搶救時，在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，及時應(yīng)用胰島素并糾正電解質(zhì)紊亂,圍手術(shù)期糖尿病管理(3),新版指南對上述情況都進(jìn)行了詳細(xì)的描述 新版指南不推薦將患者血糖控制得太低，因為這會給糖尿病患者帶來一些負(fù)面的影響 推薦在手術(shù)過程中加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，并提高外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生在這方面的意識,中國2型糖尿病防治指南 解讀,主要內(nèi)容,糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的管理 糖尿病的治療 急性

19、并發(fā)癥 糖尿病的特殊情況,糖尿病的流行病學(xué),糖尿病已成為全球主要死亡因素之一,糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135,糖尿病對全因致死因素 的貢獻(xiàn)率 (%),中國糖尿病流行特點,1. 在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。 3

20、. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：20072008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。,中國糖尿病流行特點,4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。 5.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。 6.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未

21、來巨大的挑戰(zhàn)。,糖尿病的診斷與分型,口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法,1. 受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g，兒童1.75 g/Kg體重，總量不超過75 g），5 min之內(nèi)服完。 2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血。 3. 試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。 4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。 5. 試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g。 6. 試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天。,糖代謝狀態(tài)分類（WHO 199

22、9）,IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,注： 1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間; 2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；,關(guān)于用 HbAlc 診斷糖尿病的問題,2010 年 ADA 指南將 HbAlc6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011 年 WHO 也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。 但鑒于 HbAlc 檢測在我國尚不普遍，檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測定 HbAlc 的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。本指南仍不推薦在我國采用 HbAlc 診斷糖尿病

23、。但對于采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法，并有嚴(yán)格質(zhì)量控制，正常參考值在 4.0%6.0% 的醫(yī)院，HbA1c6.5% 可作為診斷糖尿病的參考。,糖尿病的分型,糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999） 1. 1型糖尿病：A免疫介導(dǎo)性、B特發(fā)性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊類型糖尿?。篈胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B胰島素作用遺傳性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D內(nèi)分泌疾病、E藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F感染、G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征 4. 妊娠糖尿病,1 型糖尿病,這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。 1. 免疫介導(dǎo)糖尿?。罕拘鸵蛎庖呓閷?dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，

24、兒童多較急，成人多緩起,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。 2. 特發(fā)性糖尿病,2 型糖尿病,多見于成人尤其45歲以上起病。 我國糖尿病群體中大部分 以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，在誘因下可發(fā)生酮癥。 常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。,如何區(qū)別 1 型和 2 型糖尿??？,1 型糖尿病具有以下特點： 發(fā)病年齡通常小于 30 歲； 起病迅速； 中度至重度的臨床癥狀； 明顯體重減輕； 體型消瘦； 常有酮尿或酮癥酸中毒； 空腹或餐后的血清 C 肽濃度明顯降低或缺乏；

25、出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原 2 抗體（IA-2A）等。,妊娠糖尿病,在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低（IGT）或糖尿病稱為妊娠糖尿?。℅DM）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病。 要求產(chǎn)后6周以上重新按常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其歸屬。,糖尿病的管理,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,HbA1c 控制目標(biāo),HbA1c 是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。對大多數(shù)非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的

26、 HbA1c 控制目標(biāo)為 7%。更嚴(yán)格的 HbA1c 控制目標(biāo)（如 6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。 相對寬松的 HbA1c 目標(biāo)（如 8.0%）可能更適合于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的合并癥、糖尿病病程很長和盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者。 應(yīng)該避免因過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將 HbAlc7% 作為 2 型糖尿病啟

27、動臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。,血糖監(jiān)測,血糖自我監(jiān)測時間點,血糖自我監(jiān)測方案,當(dāng)血糖水平很高時應(yīng)首先監(jiān)測空腹血糖 在空腹血糖已獲良好控制但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者，可檢 測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后高血糖的治療,糖尿病的治療,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,糖尿病治療,五架馬車：飲食治療、運動療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測、糖尿病教育全面治療，缺一不可 治療路徑 口服藥 胰島素 手術(shù)治療,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病 隨著病程的

28、進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終 如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療,治療糖尿病藥物分類,磺脲類： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲 非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈、那格列奈 雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍 糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：羅格列酮、吡格列酮 其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑,雙胍類,禁忌癥,腎功能不全（血肌酐男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率45mlmin-1） 肝功能不全 嚴(yán)重

29、感染 缺氧 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,常用劑型劑量,磺脲類,有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮 患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物 消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑,噻唑烷二酮類,格列奈類,吸收快、起效快和作用時間短 需在餐前即刻服用 低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕 可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,-糖苷酶抑制劑,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用 低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾

30、正低血糖的效果差,常用劑型劑量,DPP-4抑制劑,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量,常用劑型劑量,釋放 腸促胰島激素,腸道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med

31、 Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制劑,GLP-1受體激動劑,禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用劑型劑量,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,飽腹感,攝食,GLP-1的作用,葡萄糖攝取 激活抗細(xì)胞凋亡酶 內(nèi)皮功能,利尿 鈉的排泄,胰島素分泌/合成 胰高血糖素分泌,88,常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917. 3Krentz A, et al. Drug

32、s 2008;68:21312162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測 3. 低血糖危險因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,胰島素治療適應(yīng)癥,1型糖尿病患者 2型患者有以下情況 口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌 伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥） 有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 肝、腎功能嚴(yán)重受損 妊娠期、哺乳期婦女 消瘦 合并嚴(yán)重感

33、染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖，短期內(nèi)需胰島素強(qiáng)化治療。,胰島素的發(fā)展,胰島素分類,目前常用的人胰島素制劑,餐時 短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌林、諾和靈R 基礎(chǔ) 中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌林、諾和靈N 預(yù)混制劑 例如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、50R,胰島素類似物,速效胰島素： 門冬胰島素 賴脯胰島素 預(yù)混胰島素類似物： 諾和銳30：30%的門冬胰島素和70%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素 優(yōu)泌樂25：25%的賴脯胰島素和75%的精蛋白結(jié)合的結(jié)晶賴脯胰島素 長效胰島素類似物： 地特胰島素（Detemir） 甘精胰島素（Glar

34、gine）,各種胰島素的作用持續(xù)時間,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,符合生理需要的胰島素治療方案,胰島素最佳的治療方案應(yīng)能模擬生理性胰島素的分泌 (基礎(chǔ)餐時),從而避免低血糖的發(fā)生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,時間(h),餐時,餐時,餐時,基礎(chǔ)胰島素需求,餐

35、時胰島素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰島素水 平(mU/L),胰島素起始治療,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量 一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射 劑量調(diào)整 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量 一般為0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 劑量調(diào)整 根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整14U直至血糖達(dá)標(biāo),胰島素強(qiáng)化治療,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診2型

36、糖尿病患者伴明顯高血糖 可短期使用胰島素強(qiáng)化治療 高血糖控制改為口服藥治療或單純的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療,胰島素注射裝置和注射技術(shù),胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置） 胰島素注射器 胰島素泵,糖尿病并發(fā)癥,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感染 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,低血糖,糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險。 對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。 而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇。,低血糖,低血糖