急性鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）

1、急性鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒,1,鎮(zhèn)靜催眠藥是臨床最常用的一類藥物。根據(jù)中毒控制中心咨詢資料，此類藥物中毒占藥物中毒的第一位。,2,鎮(zhèn)靜催眠藥分類,一、鎮(zhèn)靜催眠藥的種類特性 常用的鎮(zhèn)靜藥催眠藥物有 巴比妥類 苯二氮卓類 其它類:常用的還有甲喹酮、格魯米特、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥。,3,（一）巴比妥類 此類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的抑制作用. 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)對其抑制作用特別敏感，使大腦皮層不能處于清醒狀態(tài)。 大量時可抑制延腦的呼吸中樞及血管運(yùn)動中樞;,4,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度取決于其類型（長效或速效）、劑量、用法（口服或注射）和機(jī)體的耐受性。,5,其作用速度、持續(xù)時間與其脂溶性大小有關(guān)， 而其脂

2、溶性與第5位碳原子取代基團(tuán)側(cè)鏈的結(jié)構(gòu)有關(guān)， 脂溶性高，作用快，強(qiáng)度大，持續(xù)時間短（如司可巴比妥、硫噴妥鈉）； 脂溶性低，作用慢，強(qiáng)度低，持續(xù)時間長（如巴比妥）。,6,巴比妥類藥物口服易從呈堿性液的腸道中吸收，其鈉鹽肌注吸收迅速。 進(jìn)入血液后迅速分布全身組織和體液中。組織中的濃度幾乎與血漿中的濃度相同，故血中濃度能夠很好的代表組織中的量。 進(jìn)入腦組織的速度取決于脂溶性的高低，脂溶性高的易通過血腦屏障進(jìn)入腦組織。,7,長期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴性。 巴比妥類在體內(nèi)主要經(jīng)兩種方式消除，一種是經(jīng)肝臟氧化，另一種是以原型由腎臟排出。 苯巴比妥還可以從乳汁排出。,8,經(jīng)肝臟氧化者多為速效類藥物，由腎臟排出者多

3、為中、長效類藥物。如: 硫噴妥鈉在肝臟內(nèi)幾乎全部被氧化破壞，僅0.3%以原型從尿中排出。 巴比妥鈉75%由尿中以原型排出，在第8-12天仍可由尿中檢出痕跡量。 苯巴比妥有48%左右在肝臟氧化，15-20%以原型由尿排出，其排泄速率取決于尿的pH值，當(dāng)呈酸性時苯巴比妥有一部分不解離而被腎小管重吸收，當(dāng)呈堿性時則被解離而隨尿排出。,9,酒精可增加巴比妥類的吸收速率又可阻礙肝的代謝而延長巴比妥類的作用，加重其毒作用。,10,苯二氮艸/卓類 此類藥物發(fā)展很快，目前已由2000余種衍生物，臨床應(yīng)用的有30多種。 其基本結(jié)構(gòu)是一個含有7個原子的雜環(huán)與2個苯環(huán)。常用的有氯氮卓（chlordiazepoxid

4、e，利眠寧）、地西泮（Diazepam，安定）、奧沙西泮（oxazepam，去甲羥基安定）、硝西泮（nitrazepam，硝基安定）、氯硝西泮（clonazepam，氯硝基安定）、氟西泮（flurazepam，氟安定）、阿普唑侖（alprazolam，佳靜安定）、艾司唑侖（estazolam，舒樂安定）、三唑侖（triazolam，海樂神）、勞拉西泮（lroazepam，羅拉）等。,11,此類藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)靜作用，作用的部位主要是腦干的邊緣系統(tǒng). 用藥量小時多無明顯的毒副作用。除用于鎮(zhèn)靜催眠外，還用于抗焦慮、抗驚厥及肌肉松弛。 與乙醇同用亦可增加其對中樞抑制作用。 大劑量時可使中

5、樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)受到抑制。,12,此類藥物從胃腸道吸收快，在肝臟代謝，代謝形式復(fù)雜，約70%代謝產(chǎn)物從尿中排出。安定的主要代謝物為N-脫甲基安定。,13,其他鎮(zhèn)靜催眠藥物 現(xiàn)仍有應(yīng)用的有 甲喹酮（methaqualone，安眠酮，海米那，眠可欣）、 甲丙氨酯（meprobamate，眠爾通，安寧，安樂神，氨甲丙二酯）、 格魯米特（glutethimide，導(dǎo)眠能、多利丹）、 水合氯醛（chloralhydrate）。,14,甲喹酮脂溶性高，口服后2小時內(nèi)幾乎全部吸收，70-90%與血漿中的白蛋白結(jié)合，在肝臟羥化酶的作用下完全降解，降解產(chǎn)物主要通過腎臟排出。治療劑量血中半減期為33-40小

6、時，過量服用時半減期增長。,15,甲丙氨酯在小腸吸收完全，治療劑量下口服1小時能夠完全吸收，在大量服用時吸收約持續(xù)1-13小時，平均為4小時；肌肉注射在10-15分鐘內(nèi)吸收。在體內(nèi)約15%與血漿蛋白結(jié)合，迅速在肝臟降解后從腎臟排出，一般24-36小時完全排出。治療劑量下體內(nèi)半減期約8小時，過量服用半減期延長到12小時左右。,16,格魯米特呈脂溶性，水溶性差，消化道吸收極不規(guī)律。一般多在服藥后30分鐘出現(xiàn)癥狀，持續(xù)4-8個小時。與血漿蛋白結(jié)合率為35-59%，在肝臟代謝為水溶性高的物質(zhì)后從腎臟排出，體內(nèi)半減期為10-12小時，但在排出的末期，半減期延長到22小時；中毒量時半減期延長。,17,水合

7、氯醛在胃內(nèi)吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率約40%，在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶的作用降解為三氯乙醇（活性成分）、三氯乙酸及數(shù)種葡糖苷酸。三氯乙酸排出的半減期為34-35小時，三氯乙醇排出的半減期為10-13天。,18,表1.巴比妥類藥物的毒性,19,表2苯二氮卓類藥物的毒性,20,21,3其它藥物的毒性,甲喹酮成人口服超過800mg可出現(xiàn)中毒，最小致死劑量為8g，兒童一片即可出現(xiàn)中毒，一般成人致死量為10-20g。 甲丙氨酯（眠爾通，安寧），成人經(jīng)口中毒量約為8g，最小致死量約為1240g。血中致死濃度大于3mg/dl。 格魯米特（導(dǎo)眠能），人中毒量3g，致死量5-10g，兒童中毒量為500mg。 水合氯醛，

8、成人中毒量45g，兒童中毒量為1.5g，成人最小致死量510g。,22,上述三類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有抑制作用，但作用部位不同。 巴比妥類選擇性抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能，使大腦皮層興奮性降低，進(jìn)而轉(zhuǎn)入抑制。 苯二氮卓類作用于大腦邊緣系統(tǒng)和間腦的苯二氮卓受體，增強(qiáng)氨基丁酸（GABA）抑制作用。 由于用量不同，常用量可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，部分種類還有麻醉作用及抗焦慮、肌松弛作用。大劑量對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管運(yùn)動中樞有抑制作用，引起意識喪失，反射消失，呼吸抑制，血壓下降等表現(xiàn)。,23,三、中毒的臨床表現(xiàn),1 巴比妥類中毒 此類藥物中毒表現(xiàn)為：不同程度的意識障礙和部分伴有呼

9、吸抑制，瞳孔縮小，呼吸變慢，血壓下降，心臟停搏，病情多呈進(jìn)行性加重；皮膚濕冷，少尿或無尿，體溫低，受壓部位皮膚出現(xiàn)紅斑樣或出血性皰疹、紅斑呈特征性皮膚損害；戊巴比妥中毒可伴有腎小管壞死、肌肉壞死，皮膚大皰樣皮損、肺炎等病變；短效巴比妥類中毒患者可出現(xiàn)血糖減低。,24,巴比妥類的戒斷綜合癥多出現(xiàn)在 300-700mg/d,持續(xù)1-2個月以上的患者，表現(xiàn)為全身無力、厭食、惡心、嘔吐、肌肉震顫、低血壓等。一般出現(xiàn)在停藥16-24小時出現(xiàn)。巴比妥類藥物中毒的中毒劑量和致死量受多種因素影響，所以單憑服用劑量難以確定中毒嚴(yán)重程度。此類藥物之間及此類藥物與乙醇間毒性有協(xié)同作用。,25,在臨床上一般分為三級：

10、,1） 輕度中毒 頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、語言不清、判斷力和定向力障礙、動作不協(xié)調(diào)、感覺遲鈍、腱反射減弱，但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無明顯變化。,26,2） 中度中毒 淺昏迷，用強(qiáng)刺激可喚醒，不能言語，呼吸正常或略慢，血壓仍正常，眼球震顫，瞳孔略小，對光反射遲鈍，腱反射消失，角膜反射、咽反射仍存在。,27,3） 重度中毒 早期可出現(xiàn)興奮，譫妄，躁狂，幻覺，驚厥及四肢強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。后期進(jìn)入昏迷，全身松弛，瞳孔擴(kuò)大，各種反射消失，呼吸淺、慢，不規(guī)則，發(fā)紺，呈潮式呼吸，肺水腫，脈弱，血壓下降，心律不齊，尿少或無尿，體溫下降。可因腎功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺感染而死亡。,

11、28,苯巴比妥的血濃度超過60-80mg/L時，多出現(xiàn)昏迷；超過150-200mg/L血壓降低；對短效巴比妥類藥物，較低的血濃度即可出現(xiàn)昏迷。,29,瞳孔擴(kuò)大、眼球震顫、復(fù)視，也可見到瞳孔縮小者，眼部的改變多見于復(fù)合藥物中毒或同時服用乙醇的患者；心率徐緩、血壓降低、心律異常；呼吸困難、肺水腫；肌張力減低、運(yùn)動障礙、構(gòu)音障礙、健忘及精神異常等；長期使用可出現(xiàn)藥物依賴，突然停藥可出現(xiàn)戒斷綜合癥；表現(xiàn)為抑郁、精神激動，失眠及癲癇發(fā)作等。,30,2 苯二氮卓類 1 此類藥物的毒作用較低，超過治療劑量數(shù)倍往往僅有無力、精神差、睡眠多等輕微癥狀。中毒表現(xiàn)為：不同程度的抑制，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、昏睡、言語不

12、清，重度中毒者多為同時服用其他中樞抑制藥物或乙醇。肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用明顯，出現(xiàn)肌無力、肌張力低下，共濟(jì)失調(diào)，發(fā)音困難，昏迷等；部分患者出現(xiàn)體溫降低（15%的患者）、血壓降低；個別病人可有興奮躁動、精神錯亂或譫妄。嚴(yán)重中毒可出現(xiàn)昏迷、瞳孔擴(kuò)大、呼吸抑制、休克。,31,3 其他鎮(zhèn)靜催眠藥物 1） 甲喹酮中毒：小量可出現(xiàn)欣快感，無力、惡心、嘔吐、上腹部不適、流涎、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙等；錐體束征，肌陣攣、肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，肌束震顫及全身肌肉抽動，甚至癲癇大發(fā)作；可出現(xiàn)心動過速、低血壓等改變；有成癮性、突然停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀；部分患者可出現(xiàn)非心源性肺水腫。,32,2）甲丙氨酯中毒：中毒表現(xiàn)

13、與巴比妥類藥物中毒相似；嚴(yán)重的患者表現(xiàn)為心動過速、低血壓、心律不齊、休克，呼吸衰竭、肺水腫，甚至昏迷。中毒劑量在不同的患者差別較大。長期服用可出現(xiàn)的慢性中毒，其中毒劑量要比急性中毒的大，多表現(xiàn)為眩暈、共濟(jì)失調(diào)、言語不清等。,33,3） 格魯米特中毒：意識障礙，意識障礙呈周期性波動，共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重者可有抽搐、昏迷；循環(huán)系統(tǒng)抑制作用突出，多表現(xiàn)為肺水腫、低血壓、休克；可出現(xiàn)視物模糊，眼球震顫、瞳孔擴(kuò)大、對光反射遲鈍、視乳頭水腫、口干、便秘、尿潴留等。成癮性，突然停藥可產(chǎn)生戒斷綜合癥。,34,4） 水合氯醛中毒：治療量下可出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等；過量服用后2-3小時出現(xiàn)明顯的中毒癥

14、狀，呼出氣體有梨樣氣味，初期瞳孔縮小，后期可擴(kuò)大；后出現(xiàn)低血壓、心律異常，肺水腫、呼吸困難、組織缺氧、言語表達(dá)異常、抽搐、昏迷等表現(xiàn)。,35,四、診斷要點(diǎn),1. 大量鎮(zhèn)靜藥、催眠藥應(yīng)用史。 2. 發(fā)病急，具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的癥狀和體征。 3. 中毒臨床表現(xiàn)與所用藥物中毒特點(diǎn)一致。 4. 毒物檢測，取患者的嘔吐物、血液、尿液，測定相應(yīng)（或可疑）藥物種類及濃度。 5. 排除其他可引起意識障礙的疾病。,36,五、中毒治療 （一） 清除毒物 1 催吐：對服用量較小者一般不需要特殊處理；對服用量較大，有意識障礙的患者不要催吐，以免誘發(fā)心臟、呼吸等系統(tǒng)癥狀的加重及吸入性肺炎。,37,2 洗胃：應(yīng)盡早進(jìn)行

15、洗胃， 可用大量溫水洗胃,38,3 導(dǎo)泄 洗胃后經(jīng)口給硫酸鈉1015克或甘露醇導(dǎo)瀉. 不宜使用硫酸鎂，因鎂離子在體內(nèi)可增加對中樞神經(jīng)抑制作用。,39,(二)促進(jìn)毒物排出,臨床上促進(jìn)毒物排出的方法主要有利尿、血液凈化，因此類藥物種類較多，這些措施對促進(jìn)排出的效果也不同。,40,表3：促排措施對鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療效果,41,（三）特效治療及治療中應(yīng)注意的事項,1 苯巴比妥類： 堿化尿液，以減少苯巴比妥在腎小管再吸收，促進(jìn)排泄，可給予5碳酸氫鈉溶液100ml靜滴。 成癮性戒斷多用苯巴比妥程序降低療法。,42,2.苯二氮卓類 氟馬西尼（flumazenil,安易醒)是苯二氮卓類藥物受體特異性拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)或減輕苯二氮卓類藥物的中樞抑制、呼吸抑制及對心臟抑制作用。,43,用法：0.20.3mg靜注，繼之每分鐘0.2mg，總量最大可達(dá)2mg，靜滴控制速度在0.10.4mg/h，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)用量，直至病人完全清醒。,44,3甲喹酮中毒： 出現(xiàn)抽搐者給用安定或苯巴比妥；血液透析和血液凈化多用在危重患者的治療上。,45,4甲丙氨酯中毒： 用胃管洗胃時要注意甲丙氨酯在胃內(nèi)形成胃石影響洗胃效果。出現(xiàn)抽搐者給用安定或苯巴比妥；血液透析和血液凈化用在危重患者的治療上。,46,5格魯米特中毒： 中毒所引起的副交感神經(jīng)作用及吸收的不規(guī)則性，使得在胃內(nèi)停留時間較長，所以即使就診較遲也要盡