胸痛鑒別診斷[內(nèi)容充實(shí)]

1、胸痛-鑒別診斷,楊魁,1,醫(yī)學(xué)精制,臨床上常見(jiàn)癥狀、表現(xiàn)可輕可重、疼痛程度與病情輕重并不完全一致,胸 痛,2,醫(yī)學(xué)精制,根據(jù)疼痛起源，可將胸痛區(qū)分為五大類,一、胸壁病變； 二、呼吸系統(tǒng)疾病； 三、肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾??； 四、腹部臟器疾?。?五、其他原因,3,醫(yī)學(xué)精制,下列情況有助于胸痛的診斷與鑒別診斷,病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查與器械檢查,4,醫(yī)學(xué)精制,病史,發(fā)病年齡 疼痛部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)間及影響疼痛的因素 疼痛的伴隨癥狀 其他有關(guān)病史,5,醫(yī)學(xué)精制,發(fā)病年齡,青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病,40歲以上注意心絞痛、心肌梗死與肺癌,6,醫(yī)學(xué)精

2、制,疼痛部位,胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛 帶狀皰疹是成簇水泡沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布并伴劇痛，皰疹不越過(guò)體表中線 非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對(duì)稱或非對(duì)稱性，呈單個(gè)或多個(gè)腫脹隆起，局部皮色正常，有壓痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動(dòng)時(shí)疼痛加重 縱膈病變時(shí)，胸痛常位于胸骨后和心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部 食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后,纖維素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸擴(kuò)張度較大的部位，如側(cè)胸部較明顯，可放射到下胸部、腰部和上腹部 心絞痛和心肌梗死的疼痛常在心前區(qū)、胸骨后或劍突下，可放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指與小指，亦可放射于左頸與面頰部 夾層動(dòng)脈瘤疼

3、痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢 肺尖部肺癌以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射,7,醫(yī)學(xué)精制,疼痛性質(zhì),帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍 肌痛呈酸痛 骨痛呈酸痛或錐痛 心絞痛常呈壓榨樣痛并伴有壓迫感或窒息感 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤常突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂痛 局限性主動(dòng)脈瘤可以侵蝕胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后燒灼樣痛 膈疝呈灼痛或膨脹感 早期肺癌可僅有胸部鈍痛或隱痛，而肺上溝癌疼痛呈火灼樣，夜間明顯,食管疾病多表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或燒灼痛,8,醫(yī)學(xué)精制,疼痛時(shí)間及影響疼痛的因素,心絞痛常在勞累、體力活動(dòng)或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣法性，多數(shù)僅持續(xù)1-5分鐘，靜止休息、服用硝酸甘油或硝酸異山梨酯

4、后即減輕或緩解 心肌梗死的疼痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，服用硝酸甘油后疼痛多不能緩解 心包疾病引起的胸痛在坐位或前傾位可以減輕 心血管神經(jīng)癥所致的胸痛則常因運(yùn)動(dòng)而減輕 胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸氣時(shí)加劇，在呼吸或屏氣時(shí)變?yōu)殁g痛或消失，按壓疼痛部位不會(huì)使疼痛減輕 胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或咳嗽、噴嚏等強(qiáng)烈胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后疼痛緩解,食管疾病疼痛常于進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在飽餐后出現(xiàn)，仰臥位或俯臥位加重，站立后緩解，服用抗酸藥、促胃腸動(dòng)力藥可減輕或消失 脊神經(jīng)后根疾病所致疼痛于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇,9,醫(yī)學(xué)精制,疼痛的伴隨癥狀,氣管、支氣管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰 食管

5、疾病所致胸痛常伴吞咽困難或咽下疼痛 肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中帶血,10,醫(yī)學(xué)精制,其他有關(guān)病史,肺栓塞常伴有心血管病、體靜脈血栓形成或最近的手術(shù)史等 心絞痛與心肌梗死常有高血壓及（或）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史,11,醫(yī)學(xué)精制,一、胸壁病變,胸壁疾病所致的胸痛，其共同特點(diǎn)是：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛，胸廓活動(dòng)時(shí)（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇 （一）皮膚及皮下組織病變 （二）神經(jīng)系統(tǒng)病變 （三）肌肉病變 （四）骨骼及關(guān)節(jié)疾病,12,醫(yī)學(xué)精制,一）皮膚及皮下組織病變,1.急性皮炎、皮下蜂窩織炎 2.帶狀皰疹 3.胸骨前水腫 4.痛性肥胖癥 5.系統(tǒng)性

6、硬化病,13,醫(yī)學(xué)精制,1、急性皮炎、皮下蜂窩織炎,皮膚或（及）皮下組織急性炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛及壓痛，診斷較容易,14,醫(yī)學(xué)精制,2、帶狀皰疹,突然起病，有輕度全身癥狀，最常見(jiàn)的是肋間帶狀皰疹，腹背部、四肢及顏面等處均可罹患 皰疹出現(xiàn)前可自覺(jué)沿發(fā)生皰疹的神經(jīng)路徑區(qū)域有劇烈神經(jīng)痛 疼痛數(shù)天后，沿肋間神經(jīng)、四肢及顏面部等處皮膚突然出現(xiàn)丘疹，不久變?yōu)樾∷?，小水皰簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常發(fā)生在身體一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過(guò)體表中線，或僅累及對(duì)側(cè)皮膚的小部分 病程中常有多處的新鮮水皰群分批出現(xiàn)，且沿罹患皮膚神經(jīng)繼續(xù)發(fā)展，因而新舊水皰并存，排列成帶狀 病程約2-4周，愈合后一般不遺

7、留瘢痕,15,醫(yī)學(xué)精制,3、胸骨前水腫,偶見(jiàn)于流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫 水腫多為凹陷性，常在病后第5-6天發(fā)生，平均持續(xù)5天 引起疼痛的原因可能與胸骨上區(qū)的淋巴結(jié)回流受阻有關(guān) 水腫皮膚有時(shí)呈暗紅色，偶爾可發(fā)生局部明顯壓痛,16,醫(yī)學(xué)精制,4、痛性肥胖癥,臨床上罕見(jiàn)，病因未明，主要臨床特征是在肥胖的基礎(chǔ)上形成多量的痛性皮下脂肪結(jié)節(jié)，其分布可遍及全身，此種結(jié)節(jié)可保持多年而無(wú)改變，患者可無(wú)其他全身癥狀 患者大都為絕經(jīng)期婦女，當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時(shí)，則有疼痛及麻木、衰弱、少汗和感情等神經(jīng)精神癥狀 疼痛呈刺痛樣，疼痛部位最常位于胸部與臂部，也可發(fā)生于身體其他部位，但顏面常少累及 痛性結(jié)節(jié)也可見(jiàn)于風(fēng)

8、濕熱、脂膜炎、變態(tài)反應(yīng)或其他原因，故痛性肥胖癥的診斷必須謹(jǐn)慎,17,醫(yī)學(xué)精制,5、系統(tǒng)性硬化病,一種原因不明，以小血管功能和結(jié)構(gòu)異常，皮膚、內(nèi)臟纖維化，免疫系統(tǒng)活化和自身免疫為特征的全身性疾病 起病隱匿，如病變侵犯胸壁的皮膚、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性質(zhì)為緊縮感或吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感 可根據(jù)全身癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷,18,醫(yī)學(xué)精制,二）神經(jīng)系統(tǒng)病變,1.肋間神經(jīng)炎 2.肋間神經(jīng)腫瘤 3.脊神經(jīng)根痛 4.胸段脊髓壓迫癥 5.多發(fā)性硬化,19,醫(yī)學(xué)精制,1.肋間神經(jīng)炎,疼痛的性質(zhì)為刺痛或灼痛，常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布 轉(zhuǎn)身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重

9、 沿肋間神經(jīng)分布區(qū)域局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯,20,醫(yī)學(xué)精制,2.肋間神經(jīng)瘤,良性、惡性肋間神經(jīng)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯，壓迫神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛 呈持續(xù)性劇痛 局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在,21,醫(yī)學(xué)精制,3.脊神經(jīng)根痛,感染、中毒、神經(jīng)根受牽拉等原因均可引起胸段神經(jīng)根痛 疼痛性質(zhì)為刺痛或銳痛 可放射至肩部、側(cè)胸及前胸 彎腰、舉臂及轉(zhuǎn)身均可使疼痛加重 脊椎X線檢查、MRI及脊柱造影有助于診斷,22,醫(yī)學(xué)精制,4.胸段脊髓壓迫癥,由于胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷及先天性異常等原因壓迫胸段脊髓及神經(jīng)根，均可引起胸部肋間神經(jīng)痛 常見(jiàn)疾病如脊髓結(jié)核、脊髓硬脊膜外膿腫、脊髓和椎管內(nèi)腫

10、瘤,23,醫(yī)學(xué)精制,5.多發(fā)性硬化,是一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 可引起胸痛，呈節(jié)段性或根性分布的疼痛 可根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)損害的癥狀和體征，緩解和復(fù)發(fā)交替的病程，腦脊液檢查而作出診斷,24,醫(yī)學(xué)精制,三）肌肉病變,1.外傷和肌肉韌帶勞損 2.皮炎及皮肌炎 3.流行性胸痛,25,醫(yī)學(xué)精制,1.外傷和肌肉韌帶勞損,胸部肌肉損傷可引起胸痛，疼痛程度視外傷輕重而異，由輕微的隱痛至劇痛不等 肌肉、韌帶勞損均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨與肋軟骨結(jié)合處或肋軟骨與胸骨結(jié)合處，或位于胸壁肌肉上 胸痛常出現(xiàn)于反復(fù)用力的呼吸動(dòng)作，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)咳嗽、劇烈的體育運(yùn)動(dòng)等之后，受累局部有明顯的壓痛，且與疼痛部

11、位的活動(dòng)密切相關(guān) 在患處應(yīng)用局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛抗炎藥物?？墒固弁聪?26,醫(yī)學(xué)精制,2.肌炎及皮肌炎,肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于運(yùn)動(dòng)或咳嗽時(shí)加劇,27,醫(yī)學(xué)精制,3.流行性胸痛,由柯薩奇病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以夏秋季為多 腸道排泌物為主要感染途徑，飛沫感染也是一種直接傳播途徑 多見(jiàn)于兒童與青壯年，潛伏期3-5天 突然發(fā)生的下胸部或上腹部劇烈疼痛，特別是痙攣性痛，伴有發(fā)熱、頭痛、呼吸淺快，且反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮本病 肌痛特點(diǎn)（肌痛可出現(xiàn)于胸、腹、頸、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最為劇烈，具有遷徙性，可從任何部位最后遷徙至膈?。┦桥R床診斷的重要依據(jù) 確診需從咽拭子標(biāo)本或糞便中分離出病毒

12、；同時(shí)應(yīng)用中和試驗(yàn)，檢測(cè)恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期有4倍以上的顯著增加，即可診斷本病,28,醫(yī)學(xué)精制,四）骨骼及關(guān)節(jié)疾病,1.強(qiáng)直性脊柱炎 2.頸椎病 3.結(jié)核性胸椎炎 4.化膿性骨髓炎 5.非化膿性肋軟骨炎 6.骨腫瘤 7.急性白血病 8.嗜酸性肉芽腫 9.外傷,29,醫(yī)學(xué)精制,1.強(qiáng)直性脊柱炎,病變累及胸椎，脊神經(jīng)根受壓，引起劇烈肋間神經(jīng)痛，疼痛特點(diǎn)為束帶樣胸痛 侵犯胸骨柄、體連接處，出現(xiàn)胸骨柄關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，胸痛呈間歇性或持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、打噴嚏和打呵欠時(shí)加劇 X線檢查表現(xiàn)為罹患胸脊椎的前縱韌帶和側(cè)韌帶明顯鈣化，脊柱呈“竹節(jié)樣”變、椎體方形變，以及椎小關(guān)節(jié)和脊椎生理曲度改變的影像變化

13、,30,醫(yī)學(xué)精制,2.頸椎病,低位（6-7）頸椎椎間盤突出時(shí)壓迫頸脊神經(jīng)后根可產(chǎn)生前鋸肌和胸部疼痛 由于胸痛局限在胸骨下部或心前區(qū)，并可放射至腋部、肩部、手臂內(nèi)側(cè)、頸部或下頜部，伴有面色蒼白、出汗、窒息感，類似心絞痛，故也稱“頸椎病性冠心綜合征”或“頸源假性心絞痛” 與真性心絞痛相區(qū)別：疼痛與某種姿勢(shì)有關(guān)，如彎腰、轉(zhuǎn)身或蹲著時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等；咳嗽、打噴嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于臥床休息數(shù)小時(shí)后發(fā)生，往往使患者從睡眠中驚醒；壓迫下頸椎和上胸椎可引起同樣的疼痛；疼痛持續(xù)十幾分鐘至幾小時(shí)，一般不伴有冠狀動(dòng)脈供血不足，無(wú)缺血的心電圖改變，用硝酸甘油治療無(wú)效；頸椎X線檢查顯示低位頸椎骨質(zhì)增生、椎

14、間隙變窄等改變；應(yīng)用頸圈作頸部固定可有良好的治療效果,31,醫(yī)學(xué)精制,3.結(jié)核性胸椎炎,背部疼痛劇烈，可放射到胸部，胸痛也較明顯 確診靠胸椎正側(cè)位X線檢查，有典型胸椎結(jié)核表現(xiàn),32,醫(yī)學(xué)精制,4.化膿性骨髓炎,急性化膿性骨髓炎常由于外傷、感染或膿毒血癥所引起，可侵犯胸骨、肋骨與脊椎骨 患者除有畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、外周白細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞增多等膿毒血癥征象外，由于骨膜反應(yīng)而使胸部受累骨局部有明顯疼痛和壓痛 患處皮膚可有充血與水腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌,33,醫(yī)學(xué)精制,5.非化膿性肋軟骨炎,病理特征是胸骨旁肋軟骨非化膿性疼痛性腫脹，吸收緩慢，多侵犯第1、2肋軟骨，常為一側(cè)性 起病大多突然，患者常

15、有低熱，初為胸痛，數(shù)天后受累肋軟骨隆起，并有劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可使疼痛加劇，但局部皮膚無(wú)紅腫 胸部X線檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 胸痛經(jīng)3-4周逐漸消失,34,醫(yī)學(xué)精制,6.骨腫瘤,原發(fā)性骨腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移可引起骨質(zhì)及骨膜的破壞，導(dǎo)致受累骨局部疼痛、壓痛及病理性骨折，胸部X線檢查有助于本病診斷 多發(fā)性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、鎖骨、脊椎等多處骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折,35,醫(yī)學(xué)精制,7.急性白血病,急性白血病時(shí)由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)胸骨，常有胸骨壓痛 根據(jù)發(fā)熱、貧血、出血等臨床表現(xiàn)以及外周血、骨髓的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷本病,36,醫(yī)學(xué)精制,8.嗜酸性肉芽腫,屬組織細(xì)胞增生癥，以骨骼

16、損害為主 好發(fā)于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病變骨腫脹,37,醫(yī)學(xué)精制,9.外傷,外傷累及骨膜，可引起局部疼痛 發(fā)生肋骨骨折，則在胸廓活動(dòng)時(shí)，由于骨折兩端相互摩擦，可使疼痛加劇 根據(jù)外傷史、體檢及X線胸片等檢查，一般即可診斷,38,醫(yī)學(xué)精制,二、胸腔臟器疾病,一）心血管系統(tǒng)疾病 （二）呼吸系統(tǒng)疾病 （三）食管疾病 （四）胸腺疾病 （五）縱膈疾病,39,醫(yī)學(xué)精制,一）心血管系統(tǒng)疾病,1.冠狀動(dòng)脈與心肌疾病 2.心瓣膜病 3.急性心包炎 4.先天性心血管病 5.胸主動(dòng)脈瘤 6.肺動(dòng)脈疾病 7.心血管神經(jīng)癥,40,醫(yī)學(xué)精制,1.冠狀動(dòng)脈與心肌疾病,1）心絞痛 （2）心肌梗死 （3）X綜合征 （4）心

17、肌梗死后綜合征 （5）冠狀動(dòng)脈瘤 （6）梗阻性肥厚型心肌病,41,醫(yī)學(xué)精制,1）心絞痛,疼痛部位以胸骨后最常見(jiàn)，也可見(jiàn)于心前區(qū)，少數(shù)在劍突下 疼痛常放射至雙肩（尤其是左肩）和左臂內(nèi)側(cè)，也可放射至胸背、頸、咽喉部、下頜部、舌頭、鼻、耳垂、乳突等部位 典型疼痛開(kāi)始時(shí)時(shí)常較輕，以后迅速轉(zhuǎn)為劇痛，并多伴有壓迫感或窒息感，有時(shí)有瀕死感或恐懼感 多數(shù)患者疼痛發(fā)作約持續(xù)1-5分鐘（90%的患者在1-30分鐘以內(nèi)），經(jīng)休息后、去除誘因或舌下含服硝酸甘油后常迅速緩解 心絞痛的常見(jiàn)誘因是體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、飲酒及寒冷刺激、少數(shù)為心動(dòng)過(guò)速、吸煙、低血糖狀態(tài)、睡眠呼吸暫停等 部分患者可在睡眠時(shí)發(fā)作，起床活動(dòng)后反

18、而好轉(zhuǎn)，可能由于睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高引起冠狀動(dòng)脈收縮，以及睡眠時(shí)靜脈回流較多，使心臟負(fù)擔(dān)加重所致,42,醫(yī)學(xué)精制,心絞痛臨床類型可分為兩型：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛 心絞痛的診斷主要是根據(jù)患者典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、存在的冠心病易患因素以及過(guò)去的相同發(fā)作史 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖檢查有助于診斷，典型心電圖改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段太高），發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù) 心電圖無(wú)改變的患者不能除外心絞痛的診斷，可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 發(fā)作不典型者，診斷主要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖改變 診斷困難者可考慮

19、行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影 硝酸甘油診斷性試驗(yàn)：在含服硝酸甘油后3分鐘內(nèi)能緩解胸痛者，大多數(shù)為冠心病患者，只有少數(shù)嚴(yán)重患者疼痛延遲緩解或無(wú)反應(yīng),43,醫(yī)學(xué)精制,2）心肌梗死,心肌梗死形成前數(shù)小時(shí)至數(shù)天可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：原有心絞痛病史者的心絞痛突然加重，時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)增多，輕度活動(dòng)或睡眠中也可發(fā)作；原無(wú)心絞痛病史者突然發(fā)生頻繁的心絞痛，且逐漸加重，硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯；有少數(shù)患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為胸部灼熱感，伴心悸、氣短、乏力、煩躁等，而不是心絞痛 心肌梗死的診斷根據(jù)下列各點(diǎn)： 疼痛：誘因多不明顯，常發(fā)生于安靜時(shí)，部位多見(jiàn)于心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部、背部等；性質(zhì)多為悶痛

20、、壓榨性痛、刺痛、絞痛、刀割樣痛等但少數(shù)也可為隱痛，或僅呈胸部壓迫感；常放射至左肩或左臂內(nèi)側(cè)，少數(shù)可放射至頸、咽喉、背部、上腹部、右肩，甚至牙齒等；持續(xù)時(shí)間多為1小時(shí)至10多小時(shí)，也可持續(xù)數(shù)天；休息和含服硝酸甘油片多不能緩解；心肌梗死患者也可無(wú)疼痛（無(wú)痛性心肌梗死） 低血壓和休克：血壓下降的程度是衡量梗死輕重的重要指標(biāo)之一，梗死范圍愈廣，血壓下降愈明顯；疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20ml/h），神志遲鈍，甚至?xí)炟?，則為休克表現(xiàn)；休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于約20%的患者，主要是心愿性，為心肌廣泛（40%以上）壞死

21、，心排出量急劇下降所致,44,醫(yī)學(xué)精制,心律失常：多在起病1-2天，以24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，可伴有乏力、頭暈、暈厥等；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；心室顫動(dòng)是急性心肌梗死早期，特別是入院前死亡的主要原因 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，常在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒張力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致；右室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降 發(fā)熱：多在心肌梗死后24-48小時(shí)開(kāi)始發(fā)熱，發(fā)熱程度、持續(xù)時(shí)間一般與梗死范圍呈正相關(guān)，由壞死物質(zhì)吸收所引起，通常持續(xù)1周 心包摩擦音：起病后第2-3天出現(xiàn)，由于心肌梗死波及心包引起纖維素性心包炎所致 白細(xì)胞增多：發(fā)

22、病24-48小時(shí)后外周血白細(xì)胞可增至（10-20）109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失 紅細(xì)胞沉降率增速：起病后1-2天開(kāi)始 糖代謝紊亂：可有一過(guò)性血糖升高及糖尿,45,醫(yī)學(xué)精制,血心肌壞死標(biāo)志物增高：肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常；肌鈣蛋白I和T起病3-4小時(shí)后升高，肌鈣蛋白I于11-24小時(shí)達(dá)到高峰，7-10天降至正常，肌鈣蛋白T于24-48小時(shí)達(dá)到高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶升高，在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16-24小時(shí)達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常 血清酶活性升高：GOT、CK、LDH 心電圖改變：ST段抬高型心肌梗死心電圖特

23、點(diǎn)：ST段呈弓背向上抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為普遍ST段壓低及（或）T波倒置，除aVR導(dǎo)聯(lián)外無(wú)ST段抬高 冠狀動(dòng)脈造影與心肌顯像檢查：靜息心肌顯像可直接反應(yīng)局部血流灌注。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征：對(duì)藥物治療的心絞痛較嚴(yán)重者，明確冠狀動(dòng)脈病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)；胸痛表現(xiàn)似心絞痛而不能確診者；中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者,46,醫(yī)學(xué)精制,3）X綜合征,臨床上少見(jiàn)，是一種原因不明的發(fā)作性心肌缺血 臨床

24、上表現(xiàn)為勞力型心絞痛 多見(jiàn)于中年女性 發(fā)作有明顯的誘因，如體力勞動(dòng)、過(guò)度腦力活動(dòng) 發(fā)作時(shí)心電圖ST段呈缺血性水平型及下斜型壓低 癥狀緩解后心電圖恢復(fù)正常，發(fā)作時(shí)含服硝酸甘油片可緩解 冠狀動(dòng)脈造影正常，有研究認(rèn)為X綜合征的心肌缺血發(fā)作與交感神經(jīng)活性增強(qiáng)有關(guān),47,醫(yī)學(xué)精制,4）心肌梗死后綜合征,典型病例其癥狀發(fā)生于急性心肌梗死之后數(shù)周到數(shù)月內(nèi)，可反復(fù)發(fā)生 主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱、胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多，或并發(fā)心包炎、胸膜炎與肺炎 部分病例聽(tīng)診可聞及心包摩擦音，偶爾并發(fā)左側(cè)胸腔積液,48,醫(yī)學(xué)精制,5）冠狀動(dòng)脈瘤,臨床罕見(jiàn)，主要發(fā)生于男性，可為單發(fā)或多發(fā)性，梭形或囊狀 并發(fā)血栓形成可發(fā)生胸痛，

25、表現(xiàn)與心絞痛相似 疼痛常反復(fù)發(fā)作數(shù)年，在發(fā)生心肌梗死后而停止發(fā)作 本病癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖均無(wú)特征性，臨床上易漏診或誤診 冠狀動(dòng)脈造影可確診,49,醫(yī)學(xué)精制,6）梗阻性肥厚型心肌病,常染色體顯性遺傳病，多在30歲之前出現(xiàn)特征性癥狀 由于左心室肥厚并累及室間隔，使左心室流出道梗阻，可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，并伴有起立或運(yùn)動(dòng)后眩暈，甚至神志喪失 超聲心動(dòng)圖可顯示室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與后壁比例1.3 結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查可作出診斷,50,醫(yī)學(xué)精制,2.心臟瓣膜病,1）二尖瓣膜病 （2）二尖瓣脫垂綜合征 （3）主動(dòng)脈瓣膜病,51,醫(yī)學(xué)精制,1）二尖瓣膜病,二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全

26、均可引起胸痛，發(fā)作一般與情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)及飽餐等因素?zé)o關(guān) 二尖瓣狹窄所致疼痛性質(zhì)以鈍痛較為常見(jiàn)而很少有類似心絞痛樣疼痛 心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音或收縮期吹風(fēng)樣雜音 彩色超聲心動(dòng)圖有助于診斷,52,醫(yī)學(xué)精制,2）二尖瓣脫垂綜合征,胸痛常為銳痛、刀割樣痛或鈍痛，疼痛部位常位于心前區(qū)，與心絞痛相似 疼痛發(fā)作與勞力和情緒變化無(wú)恒定關(guān)系 疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不經(jīng)治療可自行緩解 彩色超聲心動(dòng)圖的檢查有助于診斷,53,醫(yī)學(xué)精制,3）主動(dòng)脈瓣膜病,主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全均可引起心絞痛 主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心絞痛一般與典型心絞痛相似，但其特點(diǎn)是較輕度的體力活動(dòng)更易誘發(fā)，含服硝酸甘油片治療后可引起暈厥

27、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的心絞痛常于睡眠中發(fā)作，可持續(xù)數(shù)10分鐘至1小時(shí)以上，發(fā)作時(shí)多有血壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等表現(xiàn)，含服硝酸甘油片治療常無(wú)效或只能起暫時(shí)緩解作用，數(shù)分鐘后多有重復(fù)發(fā)作 主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及響亮的收縮期雜音或舒張期雜音 彩色超聲心動(dòng)圖檢查有助于診斷,54,醫(yī)學(xué)精制,3.急性心包炎,有劇烈胸痛，少數(shù)患者只覺(jué)緊壓感或悶痛 疼痛部位常在心前區(qū)，并可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左肩胛區(qū)、背部、頸部、下頜部以及劍突下 疼痛可呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，于臥位時(shí)加重，坐起或身體前傾時(shí)減輕 體格檢查可聞及心包摩擦音，如產(chǎn)生積液可出現(xiàn)心包積液征甚至出現(xiàn)心臟壓塞,55,醫(yī)學(xué)精制,4.先天性心臟病,肺動(dòng)脈瓣

28、狹窄、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、先天性特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等先天性心臟病均可發(fā)生胸痛 胸痛可類似心絞痛，也可類似胸壁痛 常伴有肺動(dòng)脈高壓 心臟聽(tīng)診、心臟X線檢查、彩色超聲心動(dòng)圖、心血管造影有助于診斷,56,醫(yī)學(xué)精制,5.胸主動(dòng)脈瘤,1.）主動(dòng)脈瘤 （2）主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤 （3）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,57,醫(yī)學(xué)精制,1）主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瘤壓迫胸壁、脊椎及神經(jīng)時(shí)，均可引起胸痛 胸部X線檢查可見(jiàn)局限性邊緣清晰的梭狀或囊狀致密影 彩色超聲心動(dòng)圖有助于診斷,58,醫(yī)學(xué)精制,2）主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤,大多為先天性，少數(shù)由真菌感染與梅毒所致 約3/4的主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈的基部，而向右心室穿破 除主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤已發(fā)

29、生穿破外，常難以作出診斷 主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤穿破三聯(lián)癥：突然出現(xiàn)的頸靜脈搏動(dòng)、動(dòng)脈脈搏減弱和連續(xù)性雜音 確診需選擇性心血管造影檢查,59,醫(yī)學(xué)精制,3）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,中年以上有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史 突然發(fā)生心前區(qū)、背部、腰部或腹部劇烈疼痛 疼痛發(fā)作時(shí)有休克征象，但血壓仍較高，即使一度下降，但在24-48小時(shí)內(nèi)反復(fù)上升，并且很高 一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 1/5患者主動(dòng)脈瓣可聽(tīng)到舒張期雜音 部分患者可出現(xiàn)心包摩擦音或心包、胸腔積液征象,胸部X線檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈陰影進(jìn)行性加寬，搏動(dòng)減弱甚至消失 心電圖檢查無(wú)急性心肌梗死的特征性改變 CT、MRI或主動(dòng)脈造影可見(jiàn)夾層動(dòng)脈瘤征,60,醫(yī)學(xué)精制,6.肺

30、動(dòng)脈疾病,1）肺栓塞與肺梗死 （2）肺動(dòng)脈高壓 （3）肺動(dòng)脈瘤,61,醫(yī)學(xué)精制,1）肺栓塞與肺梗死,常發(fā)生于下肢靜脈曲張、心臟病、盆腔手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、老年肥胖等患者 典型肺栓塞可突然發(fā)病，出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、發(fā)紺、咯血、休克及胸骨后疼痛等癥狀 典型心電圖改變有肺性P波，電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯等 X線胸片上典型征象示肺梗死部位呈楔狀致密影，底部近胸膜，尖端向肺門，也可表現(xiàn)為圓形或多發(fā)性不規(guī)則陰影，胸腔積液，同側(cè)膈肌上升等 CT、肺動(dòng)脈造影有助于診斷,62,醫(yī)學(xué)精制,2）肺動(dòng)脈高壓,不論原發(fā)性或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓均可引起胸痛 檢查發(fā)現(xiàn)P2亢進(jìn)及分裂 心電圖出現(xiàn)肺性P波 X線胸片顯示肺動(dòng)脈段明

31、顯突出或其高度3mm，右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫涇15mm及殘根征，肺動(dòng)脈圓錐7mm 超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查可反應(yīng)肺動(dòng)脈高壓及相關(guān)表現(xiàn),63,醫(yī)學(xué)精制,3）肺動(dòng)脈瘤,罕見(jiàn)疾病，大多數(shù)為先天性 動(dòng)脈瘤通常位于肺動(dòng)脈干或其主分支，囊狀多于梭狀 大的動(dòng)脈瘤可引起咳嗽和呼吸困難，甚至咯血 17%患者發(fā)生胸痛，疼痛程度不一 肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音和第二音亢進(jìn) 胸部X線檢查常顯示肺動(dòng)脈干局限性凸出，肺血管紋理正常，無(wú)明顯肺門搏動(dòng) 胸部CT檢查或肺動(dòng)脈造影可確立診斷,64,醫(yī)學(xué)精制,7.心血管神經(jīng)癥,是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類型 中青年女性較多見(jiàn)，尤其是更年期

32、婦女 心血管系統(tǒng)檢查結(jié)果陰性,65,醫(yī)學(xué)精制,二）呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病所致的胸痛，其共同點(diǎn)是：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加??；胸壁局部無(wú)壓痛；多伴咳嗽、咳痰；常伴有原發(fā)病的癥狀和體征；胸部體格檢查與X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變 1.胸膜疾病 2.氣管及支氣管疾病,66,醫(yī)學(xué)精制,1.胸膜疾病,1）胸膜炎 （2）胸膜腫瘤 （3）自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?67,醫(yī)學(xué)精制,1）胸膜炎,胸痛在呼吸時(shí)加劇，尤其是深呼吸時(shí)更明顯 干性胸膜炎的胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前線與腋中線附近，可觸及胸膜摩擦感，聞及胸膜摩擦音。 膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾

33、病 滲出性胸膜炎早期為干性胸膜炎，有深吸氣時(shí)胸痛，隨滲出液增多，胸痛逐漸消失,68,醫(yī)學(xué)精制,2）胸膜腫瘤,胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤均可引起胸痛 胸膜間皮瘤早期鈍痛、刺痛，晚期侵犯肋間神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)劇痛 胸部CT和MRI可評(píng)價(jià)胸壁和縱膈受累情況 胸腔鏡活檢時(shí)確診最佳手段,69,醫(yī)學(xué)精制,3）自發(fā)性氣胸、血?dú)庑?自發(fā)性氣胸、血?dú)庑爻Ｔ谕蝗挥昧蟪霈F(xiàn)一側(cè)劇烈胸痛，伴有呼吸困難，表現(xiàn)有氣胸或胸腔積液的體征 胸部X線檢查有助于診斷,70,醫(yī)學(xué)精制,2.氣管及支氣管疾病,1）支氣管炎 （2）原發(fā)性支氣管肺癌 （3）肺部疾病,71,醫(yī)學(xué)精制,1）支氣管炎,急性支氣管炎因劇烈咳嗽，常引起胸骨后隱痛或緊迫感 慢性支

34、氣管炎引起胸痛者少見(jiàn),72,醫(yī)學(xué)精制,2）原發(fā)性支氣管肺癌,肺癌侵犯胸膜、肋骨，壓迫脊神經(jīng)后根可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，夜間尤重 疼痛可放射至頭頸部或肩部 X線、胸部CT、痰及胸腔積液檢查癌細(xì)胞等可確診,73,醫(yī)學(xué)精制,3）肺部疾病,肺部疾病累及胸膜或胸壁時(shí)均可引起胸痛，如各種原因引起的肺炎、肺結(jié)核等,74,醫(yī)學(xué)精制,三）食管疾病,引起胸痛的共同特點(diǎn)：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇；常伴有吞咽困難 1.食管絞痛 2.胃食管反流病 3.彌漫性食管痙攣 4.急性食管炎 5.自發(fā)性食管破裂,75,醫(yī)學(xué)精制,1.食管絞痛,是一種食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，常見(jiàn)于20-40歲患者，有夜間發(fā)作傾向，患

35、者常痛醒 疼痛位于胸骨后，向肩甲區(qū)放射 發(fā)病時(shí)患者可感覺(jué)吞咽流質(zhì)困難，進(jìn)食冷凍食物可誘發(fā)或加劇疼痛 在發(fā)作時(shí)作食管吞鋇X線檢查或食管測(cè)壓，?？砂l(fā)現(xiàn)食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào),76,醫(yī)學(xué)精制,2.胃食管反流病,本病可引起心絞痛樣胸痛發(fā)作 食管運(yùn)動(dòng)功能檢查可明確有無(wú)食管運(yùn)動(dòng)功能異常及其與胸痛的關(guān)系 24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)法是診斷胃食管反流所致食管源性胸痛有效方法,77,醫(yī)學(xué)精制,3.彌漫性食管痙攣,50歲以上多見(jiàn) 主要癥狀為胸痛和吞咽困難 心絞痛樣疼痛，含服硝酸甘油片可緩解 診斷主要依靠食管測(cè)壓,78,醫(yī)學(xué)精制,4.急性食管炎,機(jī)械性和化學(xué)性損傷是常見(jiàn)病因 胸痛位于胸骨后，可放射到肩部，伴有吞咽困難和疼痛 內(nèi)

36、鏡檢查可明確診斷,79,醫(yī)學(xué)精制,5.自發(fā)性食管破裂,在頻繁劇烈嘔吐后，食管下端可發(fā)生撕裂，進(jìn)而破入縱膈或胸膜腔，患者常感劇烈疼痛，可出現(xiàn)一側(cè)胸腔積液或積氣、皮下氣腫等體征 應(yīng)及早手術(shù),80,醫(yī)學(xué)精制,四）胸腺疾病,由于胸腺炎癥、出血、損傷、腫瘤、囊腫等可導(dǎo)致胸痛，但少見(jiàn),81,醫(yī)學(xué)精制,五）縱膈疾病,1.縱膈炎 2.縱膈腫瘤 3.縱膈氣腫,82,醫(yī)學(xué)精制,1.縱膈炎,急性縱膈炎臨床上少見(jiàn)，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高和胸骨后疼痛，呈持續(xù)性鈍痛或鉆痛，疼痛因吞咽和深呼吸加重，病變大多在上縱膈，常出現(xiàn)前頸部腫痛與壓痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)縱膈增寬或兼有縱膈氣腫。 慢性縱膈炎病因多以化膿性或結(jié)核性為多

37、。結(jié)核性縱膈炎常有潮熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核性中毒癥狀，以及胸痛、咳嗽、吞咽困難等局部癥狀?；撔钥v膈炎或結(jié)核性縱膈炎資炎癥吸收后，可繼發(fā)廣泛性粘連，瘢痕收縮，而引起縱膈器官壓迫癥狀，較多見(jiàn)有不同程度上腔靜脈阻塞綜合征,83,醫(yī)學(xué)精制,2.縱膈腫瘤,良性或惡性縱膈腫瘤都可引起壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)、胸椎或肋骨，可出現(xiàn)持續(xù)性胸部疼痛，且伴有呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈阻塞綜合征等 X線檢查和CT檢查有診斷意義,84,醫(yī)學(xué)精制,3.縱膈氣腫,縱膈氣腫多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，也可由于外傷等原因引起 縱膈氣腫較嚴(yán)重時(shí)可引起胸痛，常位于胸骨后，常放射至背、肩、頸及臂等處 嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難

38、、發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)速 后前位X線胸片顯示頸部及上縱膈有條索狀透亮帶，側(cè)位片顯示縱膈內(nèi)心臟與胸骨之間有多條條索狀透亮帶，提示縱膈內(nèi)有空氣存在,85,醫(yī)學(xué)精制,三、肩關(guān)節(jié)及周圍組織疾病,無(wú)缺血性心電圖改變 含服硝酸甘油片癥狀無(wú)緩解 飽餐或情緒激動(dòng)等不能誘發(fā)疼痛發(fā)作 活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及周圍組織可使疼痛加劇,86,醫(yī)學(xué)精制,四、腹部臟器疾病,一）膈下膿腫 （二）肝膿腫 （三）肝癌 （四）消化性潰瘍急性穿孔 （五）肝膽道疾病 （六）脾梗死 （七）脾曲綜合征 （八）胃心綜合征 （九）膈肌病變,87,醫(yī)學(xué)精制,一）膈下膿腫,除有全身性感染癥狀外，還可引起下胸部、側(cè)胸或背部疼痛，以右側(cè)多見(jiàn)，并可放射至肩部 查體發(fā)現(xiàn)局部壓痛 胸部X線檢查可見(jiàn)病側(cè)膈肌升高且固定 腹部B超可見(jiàn)膈下肝上有液性暗區(qū)，穿刺可抽出液體,88,醫(yī)學(xué)精制,二）肝膿腫,除有感染癥狀外，可出現(xiàn)右下胸痛，疼痛向肩部放射 肝區(qū)局限