踝關(guān)節(jié)損傷診斷

1、距骨骨軟骨損傷,1,下肢各關(guān)節(jié)匹配度,2,3,關(guān)節(jié)匹配度與應(yīng)力下形變,4,軟骨損傷臨床表現(xiàn),持續(xù)性慢性踝關(guān)節(jié)疼痛 可以出現(xiàn)反復(fù)腫脹、無力、僵硬和彈響 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 壓痛部位提示距骨骨軟骨損傷 骨軟骨損傷會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腫脹時間延長、滑膜炎、活動度減少及負重位疼痛。 軟骨缺損：很少有滑膜腫脹，活動范圍正常，最顯著的是滑膜沒有觸壓痛點。,5,慢性軟骨損傷臨床表現(xiàn),活動中或活動后踝關(guān)節(jié)深部疼痛 體檢很少有異常發(fā)現(xiàn) 踝關(guān)節(jié)活動范圍可能正常，沒有腫脹或觸痛,6,軟骨損傷部位,外側(cè)骨軟骨損傷多位于距骨穹隆的前1/3，多為典型的淺而薄的形態(tài)。多因足背伸時受到內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，距骨滑車外側(cè)關(guān)節(jié)面撞擊腓骨關(guān)節(jié)面的剪切

2、力所致。較常見。 內(nèi)側(cè)損傷多位于后半部，多為深杯樣形態(tài)。多因足跖屈時，內(nèi)翻應(yīng)力使脛骨遠端關(guān)節(jié)面撞擊距骨滑車關(guān)節(jié)面后內(nèi)側(cè)所致。,7,距骨軟骨損傷病理,軟骨剝脫：軟骨可以長期從關(guān)節(jié)液中獲得營養(yǎng)而存活，但其表面發(fā)生軟化、纖維化、磨損和退變。游離軟骨易形成游離體，進一步加重軟骨損傷。 骨軟骨骨折：線狀骨折和骨折塊分離。不穩(wěn)定的骨折塊毛細血管難以進入，骨折快易發(fā)生缺血壞死。不穩(wěn)定的的骨軟骨損傷中，軟骨下骨或骨塊下松質(zhì)骨由于長期的異常應(yīng)力作用發(fā)生重建改變，最后形成囊腫。,8,距骨軟骨損傷分類,1952年Berndt和Harty于提出： 1型：軟骨下骨骨折壓縮 2型：骨軟骨部分骨折 3型：骨軟骨完全骨折，無

3、移位 4型：骨軟骨完全骨折，有移位,9,骨軟骨損傷臨床診治簡要,活動時或活動后感覺踝關(guān)節(jié)深部疼痛 疼痛是由于行走時關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)高液壓造成的，高液壓刺激了缺損軟骨下含豐富神經(jīng)支配的軟骨下骨。 術(shù)前檢查需要進行CT掃描。 治療方法：取決于疼痛時間、缺損大小及損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性。 切除、清理和骨髓刺激時治療的首選，療效優(yōu)良率達86%。 治療原則： 1、無或輕度癥狀的缺損：保守治療。 2、范圍大到15mm且有癥狀的缺損：清理、鉆孔和（或）微骨折術(shù)和（或）骨髓刺激。 3、范圍大于15mm且有癥狀的缺損：內(nèi)固定。 4、脛骨或距骨囊腔病變：逆行鉆孔及骨移植。 5、初次治療失?。汗擒浌且浦?、軟骨細胞移植，

4、或跟骨截骨。,10,軟骨損傷演變機理及結(jié)局,原發(fā)軟骨損傷：損傷軟骨表面收到反復(fù)的應(yīng)力，引起膠原纖維微結(jié)構(gòu)及軟骨下骨的硬化，進而導(dǎo)致局部細胞退變或凋亡。 高液壓誘導(dǎo)：促使骨吸收的強力刺激因素，其所形成的骨吸收為周圍新生鈣化區(qū)包繞的軟骨下囊腫。,11,高液壓與囊腫形成,12,神經(jīng)纖維在骨組織分布,13,軟骨下骨囊腫形成,14,軟骨損傷疼痛原因,關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高： 骨內(nèi)壓力增高：由于關(guān)節(jié)周圍靜脈回流阻礙造成，截骨或皮質(zhì)開窗可顯著降低骨內(nèi)壓力。 滑膜性疼痛：炎性增厚的滑膜觸壓痛，表現(xiàn)為：踝關(guān)節(jié)水平的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)可被觸及。 骨性疼痛：,15,距骨軟骨損傷診斷,多發(fā)生于青壯年，男性略多 急性損傷常有踝關(guān)節(jié)

5、內(nèi)翻扭傷史，傷后腫脹、疼痛、活動受限，易漏診，高達75%。 常早期未能診斷，因活動時關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、彈響及不穩(wěn)定等不適而就診時常已發(fā)展成慢性損傷。 距骨關(guān)節(jié)面外側(cè)病變時在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)間隙有壓痛，內(nèi)側(cè)病變在前內(nèi)側(cè)間隙有壓痛。 踝關(guān)節(jié)背伸內(nèi)翻時疼痛加重，背伸活動受限。少數(shù)無陽性體征表現(xiàn)。 外側(cè)損傷常嚴重，軟骨或骨軟骨移位更大，內(nèi)側(cè)損傷癥狀則輕。 2845%伴有外側(cè)副韌帶受傷，還可合并內(nèi)外踝骨折、距骨頸骨折、跟骨骨折及腓骨肌腱損傷等。,16,X線片、同位素、關(guān)節(jié)鏡、CT,X線片：正、側(cè)和踝穴位，70%可發(fā)現(xiàn)異常。 同位素：傷后48小時內(nèi)有很高的敏感性。 關(guān)節(jié)鏡：可直接看病變大小性質(zhì)，并處理。1986年P(guān)risch等提出關(guān)節(jié)鏡下分型：1型：軟骨完整，較堅韌。2型：軟骨完整，處之較軟。3型：軟骨軟化，表面不光滑。 CT：可準確顯示部位及大小。Ferkel等提出CT分類：1型：距骨頂部囊性病變，距骨頂部完整。2A型：囊變通入關(guān)節(jié)。2B型：距骨關(guān)節(jié)面破損合并無移位骨塊。3型：軟骨軟化，表面不光滑。,17,CT分類,18,MRI,MRI分類：1999年Stephen提出： 1型：只有軟骨損傷。 2a型：軟骨損傷，軟骨下骨骨折，周圍骨組織水腫。 2b型：同2a型，但無周圍骨組織水腫。 3型：骨軟骨快分離但無移位。 4型：骨軟骨塊分離移