2014年3季度護理不良事件案例成因分析報告

1、.大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（2014年3季度） 為加強我院護理安全管理，提高護理質量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩o理部堅持實施規(guī)范護理不良事件上報制度，現(xiàn)將2014年三季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、2014年3季度護理不良事件匯總表1：2014年3季度護理不良事件分類表護理不良事件發(fā)生項目例數（例）所占百分比導管操作事件16%藥物調劑分發(fā)錯誤事件212%治療錯誤事件318%其他事件529%方法/技術錯誤事件212%醫(yī)療檢查事件423%表2：2014年3季度護理不良事件科室分布表上報科室例數（例）所占百分比內一科212%內二科16%內三科

2、212%兒科16%外一科16%外二科317%外三科317%皮膚科16%麻醉科16%急診科16%中醫(yī)科16%圖表1 2014年3季度護理不良事件分類圖圖表2 2014年3季度護理不良事件科室分布圖 2014年從7月至9月，共發(fā)生護理不良事件17件，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：輸液，走失。二、主要不良事件分析：為何會出現(xiàn)輸液問題（一）輸液：6例（外滲、脫針、錯誤液體） 患者 醫(yī)務人員 患者不配合 未按時巡視 輸液流程監(jiān) 核心制度（分級） 管不到位 落實重視不夠 科 室（二）患者走失2例為何會出現(xiàn)走失的原因 護 士 患 者 入院宣教告知不到位 陪護不到位對患者評 估不到位 年齡大，定向力差

3、對走失原因重視不夠 病區(qū)通道較對走失防范措施不到位 病區(qū)管理不到位 科 室 環(huán) 境三、發(fā)生護理不良事件主要原因 1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，輸錯液體、發(fā)錯口服藥或漏用藥。2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格等。3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程， 采集標本時認真查對，采集后及時送檢。4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情

4、不仔細，護理措施不到位，老年病人走失高風險未引起重視，導致患者走失，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨立操作，導致護理不良事件的發(fā)生。6、護士責任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責任而造成不良事件發(fā)生。如：標本漏送，漏發(fā)口服藥等。7、護士長現(xiàn)場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實的監(jiān)管等。8、科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。9、護理部對重點環(huán)節(jié)、重點科室的管理力度不

5、夠。四、預防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真查對，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對。2、嚴格執(zhí)行遵守“三查八對”制度，確保各項治療及護理的準確無誤?？剖覒M織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外，對老年病人加強監(jiān)管，與家屬溝通，告知家屬走失高風險因素，加強管理。4、科室組織

6、學習相關法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。5、科室加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。6、護士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、壓瘡、走失、跌倒的發(fā)生，降低護理風

7、險的發(fā)生。7、護理部對各科室安全工作加強監(jiān)管，定期下科對核心制度的落實、安全防范管理的落實進行監(jiān)管，促進各科安全管理規(guī)范落實。 大理市第二人民醫(yī)院護理部 2014年9月30日2014年(3季度)護理不良事件統(tǒng)計表序號 科 室 姓 名住院號年齡種類分級發(fā)生日期上報時間 備 注01內一科楊同銀13987242歲治療錯誤事件級2014-07-082014-07-08錯誤的液體02內三科楊顯13958370歲醫(yī)療檢查事件級2014-07-152014-07-15采血管選擇錯誤03外三科李品中13881961歲藥物調劑分發(fā)錯誤事件級2014-07-162014-07-16錯誤的時間04皮膚科楊海昔139

8、63149歲其他事件級2014-07-232014-07-23患者未經同意擅自外出05外一科趙瑜13979575歲其他事件級2014-07-312014-07-31患者未經同意擅自外出06外三科黃仲賢13966179歲藥物調劑分發(fā)錯誤事件級2014-08-052014-08-05錯誤的藥物07外二科施榮譽14029133歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-062014-08-06血液標本當日未送檢08麻醉科楊秀青14049038歲其他事件級2014-08-072014-08-07手術過程中骨科電動鋸鉆尾蓋掉落09外二科吳飛14067728歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-082014-08-08血液標本采集錯誤10內三科李芳14074756歲醫(yī)療檢查事件級2014-08-142014-08-14輸液器滴管及液體瓶內可見白色懸浮物11內一科楊志祥14084762歲治療錯誤事件級2014-08-142014-08-14錯誤的液體12急診科傅瑋門診70歲導管操作事件級2014-08-212014-08-21液體滲漏13外二科其他事件級2014-08-252014-08-25丟失血糖儀14中醫(yī)科楊雙時14164746歲方法/技術錯誤事件級2014-09-022014-09-02醫(yī)囑錄入錯誤15外三科趙曉蘭1417123