超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯課件PPT12

1、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 河南省人民醫(yī)院麻醉科 朱永鋒,開展神經(jīng)阻滯的意義,對病人全身病理生理影響小 完善的鎮(zhèn)痛效果 減少術(shù)后并發(fā)癥 減少阿片藥物副作用 改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量 節(jié)約醫(yī)療費用,提高成功率和麻醉效果 提高安全性 減少局麻藥用量 縮短起效時間 延長阻滯時間 提高病人滿意度 適應(yīng)范圍更廣,準(zhǔn)確,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯優(yōu)點,必備知識常用的超聲探頭,線陣探頭 （高頻） 表淺的神經(jīng)，不超過6cm -頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng) -坐骨神經(jīng)(臀下入路、腘窩入路) -胸椎旁神經(jīng)阻滯等 分辨率高 -聲束寬度約為普通銀行卡厚度,凸陣探頭 (低頻） 深層的神經(jīng) -腰叢、骶叢神經(jīng) -坐骨神經(jīng)（經(jīng)典入路、轉(zhuǎn)子間

2、入路、前路） -胸椎旁阻滯 掃描范圍廣，分辨率低,必備知識四個操作手法,P (pressure,加壓) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追蹤) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋轉(zhuǎn)) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,傾斜) -The tra

3、nsducer is tilted in both directions,必備知識外周神經(jīng)顯微解剖圖,1.神經(jīng)外膜 2.神經(jīng)束膜 3.神經(jīng)內(nèi)膜 4.神經(jīng)纖維束 5.基質(zhì),2,1,5,3,4,超聲引導(dǎo)注射技巧,神經(jīng)外膜外注射 -理想位置 神經(jīng)外膜內(nèi)，神經(jīng)束膜外 -損傷神經(jīng)幾率較低 -深部組織、老年人等超聲不能避免 -盲探時代主要注射部位 -神經(jīng)刺激儀注射幾率較高 神經(jīng)束膜內(nèi)注藥 -絕對禁止 阻力高？,無限的接近神經(jīng) 注射部位沿神經(jīng)切線方向 -注入少量藥物，看藥液擴(kuò)散 -建立液體空間，調(diào)整進(jìn)針方向 平面外技術(shù) -可以注入生理鹽水，判斷針頭位置 避免同一神經(jīng)通路二次損傷,臨床常用神經(jīng)阻滯經(jīng)驗分享,下

4、肢部分,上肢部分,頸叢神經(jīng) 臂叢神經(jīng) -肌間溝入路 -鎖骨上入路 -肋鎖間隙入路 -腋窩入路 肌皮神經(jīng) 肋間臂神經(jīng) 肘部神經(jīng),股外側(cè)皮神經(jīng) 股神經(jīng) 隱神經(jīng) 閉孔神經(jīng) 坐骨神經(jīng) -臀下入路 -腘窩入路 -前路,上肢部分頸叢阻滯,胸鎖乳突肌中點外側(cè)，C4N根水平 注藥觀察藥液包繞情況 膈N主要來源于C4，深叢阻滯注意 5ml局麻藥即可,頸淺叢阻滯,臂叢神經(jīng)阻滯-肌間溝入路,先找鎖骨上N，頭側(cè)滑行尋找 側(cè)臥位，永遠(yuǎn)避免從內(nèi)側(cè)穿刺，損傷頸A/V C5-6神經(jīng)干與中斜角肌之間注入麻藥，降低膈N阻滯概率 注藥觀察藥液包繞情況，適當(dāng)調(diào)整 C7 C8難、T1無法阻滯,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,采用短軸平面內(nèi)技術(shù) 在

5、超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進(jìn) 先深后淺，注射局部麻醉藥10-15 ml，可觀察到局部麻醉藥的擴(kuò)散,臂叢神經(jīng)阻滯-鎖骨上入路,臂叢中的腰麻？ 打外圍，繞神經(jīng) 顯肋骨，避胸膜,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，從探頭外側(cè)穿刺 始終保持針與探頭共面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中 針尖深度不能超過第一肋水平 針尖接近神經(jīng)表面時注射局麻藥，圍繞神經(jīng)擴(kuò)散即可，總藥量15-20ml,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,肋鎖間隙（CCS）阻滯,病人于平臥位，手臂外展90度 探頭平行于鎖骨置于第二肋骨上，外側(cè)靠近喙突 從探頭外側(cè)進(jìn)針，注射局麻藥20-25ml,臂叢神經(jīng)阻滯-腋窩入路,記住解剖位置 平面內(nèi)技術(shù)，全程顯示針尖

6、輕壓閉靜脈，注藥要回抽 血管周技術(shù)：橈、正中、尺N 肌間溝入路最佳組合，定點阻滯 肋間臂神經(jīng)可以皮下注射,外側(cè),外側(cè),肌皮神經(jīng),肱二頭肌和喙肱肌之間 無需阻滯臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂皮神經(jīng),肋間臂神經(jīng)阻滯,胸骨角尋第二肋骨 胸小肌和前鋸肌之間 不走行腋鞘，T2N皮支,上肢外周神經(jīng)阻滯,精準(zhǔn)阻滯，效果欠佳時補(bǔ)充 尺神經(jīng)：位置表淺，避免尺神經(jīng)溝（尺骨鷹嘴）注藥 橈神經(jīng)：肱骨內(nèi)側(cè) 正中神經(jīng)：前壁正中，注意動脈，追蹤技術(shù),下肢部分股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,大腿外側(cè)皮膚，減輕止血帶反應(yīng) 縫匠肌與闊筋膜張肌之間，尋三角，再追蹤 僅有脂肪墊包饒，易損傷，尤其產(chǎn)科,股神經(jīng)阻滯,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是最痛的骨科手術(shù) 始終顯示股動

7、脈，髂筋膜內(nèi)，外角進(jìn)針，水分離技術(shù) 闊筋膜與髂筋膜之間-生殖股神經(jīng)股支 三合一？,髂腰肌,隱神經(jīng)阻滯,感覺神經(jīng)，用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于早期運動 縫匠肌下，股動脈外側(cè)-初學(xué)者的福音,閉孔神經(jīng),大腿內(nèi)側(cè)，尤其是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 先找股動脈，往內(nèi)滑動 上下找亮點，加壓、傾斜,外側(cè),閉孔神經(jīng)阻滯,選擇高頻超聲探頭 采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，深度3.5-5cm 在恥骨肌深處分為前支和后支，騎跨于短收肌之上,坐骨神經(jīng)阻滯-臀下入路,同時阻滯股后皮神經(jīng) 選擇打切線，位置盡量靠近頭側(cè)，嚴(yán)防止血帶二次損傷,股二頭肌,坐骨神經(jīng),坐骨神經(jīng)阻滯腘窩入路,初學(xué)者容易操作 阻滯坐骨神經(jīng)分合處 -效果更佳,前路坐骨神經(jīng)阻滯,位置

8、較深，需用低頻凸陣探頭 將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè) 短軸平面內(nèi)技術(shù)，探頭外側(cè)進(jìn)針 在股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間，把針尖推進(jìn)至坐骨神經(jīng)表面，注射20ml局麻藥,病例介紹,患者信息： 女性，37歲，因“車禍傷后昏迷3小時”入院 既往病史： 3年前因“二尖瓣狹窄”行“球囊擴(kuò)張術(shù)” 診斷資料： 1.多發(fā)傷：腦損傷，雙肺挫裂傷，左股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨盆粉碎性骨折 2.失血性休克 手術(shù)方式：左股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),股神經(jīng)阻滯,閉孔神經(jīng)阻滯,股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯,患者：男性，85歲，糖尿病、高血壓10余年， 血壓最高200/90mmHg，擬行“右足第4、5趾擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”,椎旁阻滯（PVB）,交感神經(jīng)阻滯、消除應(yīng)激反應(yīng) 顯著減少阿片藥物用量 抗凝治療病人仍可考慮 改善呼吸功能/循環(huán)穩(wěn)定/PONV少/尿潴留少 早期康復(fù)訓(xùn)練/快速恢復(fù)/改善生活質(zhì)量/縮短住院日,椎旁阻滯適應(yīng)證,剖胸手術(shù) 乳腺手術(shù) 肝、膽手術(shù) 泌尿外科手術(shù) 疝氣手術(shù) 四肢手術(shù) 外傷，慢性疼痛,2020/12/24,T