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附件1:醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表(含醫(yī)療廣告成品樣件表)申請(qǐng)日期:年 月 日受理號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可 證登記號(hào)發(fā)證衛(wèi)生行政部門校驗(yàn)有效期自年月日起,至年月日止地址郵編電話床位數(shù)傳真診療科目接診時(shí)間所有制形式機(jī)構(gòu)類別發(fā)布媒體類別影視廣播報(bào)紙 期刊戶外印刷 品網(wǎng)絡(luò) 其他廣告時(shí)長(影視、聲音)秒提父申請(qǐng)材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件(附后,共頁)2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章年月日醫(yī)療廣告成品樣件提交日期:年 月日申請(qǐng)受理號(hào)廣告主情況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人(主要負(fù)聯(lián)系電話責(zé)人)擬發(fā)布媒體種類影視廣播報(bào)紙期刊戶外印刷品網(wǎng)絡(luò)其他廣告成品樣件粘貼處:(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)(審查機(jī)關(guān)蓋章)注:1、廣告成品樣件:影視廣告提供腳本,平面廣告提供小樣,廣播 廣告提供文案,網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文 號(hào)的位置、形式。2、申請(qǐng)審批時(shí)需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫 章。核準(zhǔn)后,本文書一份審查機(jī)關(guān)存檔,一份交醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療廣 告審查證明一并作為審定憑證。(學(xué)習(xí)的目的是增長知識(shí),提高能力,

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