β-內(nèi)酰胺類抗生素與合理用藥課件

1、2020/12/30,1,-內(nèi)酰胺類抗生素與合理用藥,2020/12/30,2,前言,抗菌藥的研制開(kāi)發(fā)和臨床應(yīng)用是二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重大成就，曾被視為徹底消滅微生物病原的有效手段，它拯救了千千萬(wàn)萬(wàn)人的生命，但在新的世紀(jì)，人類對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用面臨巨大的挑戰(zhàn)。,2020/12/30,3,一、內(nèi)酰胺類抗生素,內(nèi)酰胺類是指其主核結(jié)構(gòu)上含有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，按其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氧頭孢烯類、單環(huán)類及內(nèi)酰胺酶抑制劑。其核心結(jié)構(gòu)如下圖：,2020/12/30,4,一、內(nèi)酰胺類抗生素,青霉烷類,2020/12/30,5,一、內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類,2020/12/30

2、,6,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢烯類,2020/12/30,7,一、 內(nèi)酰胺類抗生素,抗菌作用機(jī)制 通過(guò)與細(xì)菌胞膜的靶蛋白青霉素結(jié)合蛋白(Penicilin-binding proteins, PBPs）相結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用，屬于繁殖期殺菌劑。每個(gè)細(xì)菌約含有數(shù)千個(gè)PBP分子。PBPs具有酶活性，一些PBPs為胞壁合成所必需的粘肽水解酶和內(nèi)切酶。,2020/12/30,8,一、內(nèi)酰胺類抗生素,內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)與PBPs競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使粘肽鏈無(wú)法交聯(lián)生成胞壁和中隔，干擾細(xì)菌分裂，使細(xì)菌呈絲狀伸長(zhǎng)或進(jìn)而形成球狀體，繼而破裂死亡。,2020/12/30,9,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（一

3、）青霉素類 (1)青霉素 窄譜，特點(diǎn)：對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定，對(duì)肺炎鏈球菌、鏈球菌、腸球菌、不產(chǎn)酶的葡萄球菌有效，對(duì)腦膜炎奈瑟菌、不產(chǎn)酶淋病奈瑟菌、百日咳桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、G+厭氧菌、螺旋體、放線菌等有強(qiáng)大抗菌活性。對(duì)G桿菌無(wú)效。,2020/12/30,10,一、內(nèi)酰胺類抗生素,適應(yīng)征： 膿皮病、蜂窩織炎、中耳炎、敗血癥、猩紅熱、白喉、破傷風(fēng)、梅毒、淋病以及各種敏感菌所致肺部感染。,2020/12/30,11,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（一）青霉素類 (2)耐酶青霉素 窄譜，特點(diǎn)：對(duì)G+球菌產(chǎn) 生的青霉素酶穩(wěn)定。除對(duì)產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌作用外，對(duì)各類鏈球菌、腦膜炎球菌的抗菌作用明顯低于青霉素

4、。對(duì)G桿菌無(wú)抗菌活性。,2020/12/30,12,一、內(nèi)酰胺類抗生素,適應(yīng)征： 用于耐青霉素的產(chǎn)酶葡萄球菌所致感染治療。 MRSA，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)對(duì)本組耐藥。,2020/12/30,13,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（一）青霉素類 (3)廣譜青霉素 對(duì)G+球菌作用略遜于青霉素G，但對(duì)大腸 桿菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌、沙門氏菌等G桿菌有抗菌作用，如氨芐西林、阿莫西林。,2020/12/30,14,一、內(nèi)酰胺類抗生素,適應(yīng)征： 各種敏感菌所致局部及全身感染，腸球菌感染或化腦可首選。目前耐藥率很高，對(duì)克雷白桿菌、假單胞菌等均無(wú)效。,2020/12/30,15,一、內(nèi)酰胺類抗

5、生素,(4)主要抗G菌的青霉素 美西林：側(cè)鏈含脒基。特點(diǎn)：對(duì)G桿菌作用強(qiáng)。對(duì)大腸桿菌、克雷白桿菌、沙門菌、志賀菌、枸櫞酸桿菌較氨芐西林強(qiáng)數(shù)倍至數(shù)十倍，對(duì)假單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌無(wú)效。對(duì)G+球菌作用微弱，t1/2為0.650.81小時(shí)。,2020/12/30,16,一、內(nèi)酰胺類抗生素,替莫西林：青霉素主核連甲氧基而成，對(duì)內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定，特點(diǎn)：對(duì)G桿菌有較強(qiáng)抗菌作用，對(duì)氨芐西林及頭孢菌素類耐藥的多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，但對(duì)假單胞菌和厭氧菌無(wú)效，t1/2 4.55.4小時(shí)。,2020/12/30,17,一、內(nèi)酰胺類抗生素,(5)抗假單胞菌青霉素 羧芐西林：除對(duì)一般G桿菌有抗菌活性外，對(duì)假單胞

6、菌有抗菌活性，現(xiàn)耐藥菌株增多。 替卡西林：作用較羧芐西林強(qiáng)2-4倍，血濃度高，多用于銅綠假單胞菌、變形桿菌、腸桿菌的感染治療，對(duì)內(nèi)酰胺酶不夠穩(wěn)定。,2020/12/30,18,一、內(nèi)酰胺類抗生素,(6)酰脲類青霉素： 呋芐西林、阿洛西林、哌拉西林等 特點(diǎn)：對(duì)G桿菌作用更強(qiáng)，對(duì)內(nèi)酰胺酶也較穩(wěn)定。，呋芐西林對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性較羧芐西林強(qiáng)16倍，阿洛西林較羧芐西林強(qiáng)4-8倍。,2020/12/30,19,一、內(nèi)酰胺類抗生素,哌拉西林（piperacillin）：為青霉素中的佼佼者，特點(diǎn)：對(duì)G+和G桿菌、厭氧菌均有抗菌作用，尤其對(duì)克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌作用強(qiáng)；對(duì)假單胞菌、腸球菌、脆弱

7、類桿菌也有較好的抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌產(chǎn)生的青霉素酶較氨芐西林和阿莫西林穩(wěn)定，但對(duì)其他細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶不穩(wěn)定。本品血清蛋白結(jié)合率低，組織內(nèi)分布良好，劑量為80200mg/kg，分2-4次靜脈給藥。,2020/12/30,20,一、內(nèi)酰胺類抗生素,福米西林(Formidacillin) 為青霉烷主核連接甲酰胺基，對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌具很強(qiáng)的作用，比青霉素強(qiáng)1020倍，與亞胺培南相近，對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,2020/12/30,21,一、內(nèi)酰胺類抗生素,阿撲西林（Aspoxicillin） 其主核部位對(duì) PBP2和PBP1A有高度親和力，同時(shí)側(cè)鏈上的N-甲基-D-門冬酰胺基與苯甘氨酰基部分又與革

8、蘭氏陰性桿菌特有的外膜脂蛋白的二氨基庚二酸相親和,是一種具雙重作用的殺菌劑。,2020/12/30,22,一、內(nèi)酰胺類抗生素,對(duì)G 、G+菌均有很強(qiáng)的抗菌活性。組織分布廣，蛋白結(jié)合率低，是迄今青霉素類游離濃度最高者。作用范圍：葡萄球菌、奈瑟菌、腸球菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌以及脆弱類桿菌感染，總有效率達(dá)90%，不良反應(yīng)少。,2020/12/30,23,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（二）頭孢菌素類 其基本結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸(7ACA)，按抗菌譜和抗菌活性分四代。,2020/12/30,24,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第一代頭孢菌素的特點(diǎn)： 1、對(duì)G+菌包括耐青霉素金葡菌較第三代強(qiáng)， 對(duì)腸桿

9、菌科基本無(wú)效。 2、對(duì)各種內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差。 3、對(duì)腎臟具一定毒性。 4、對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但易被大多數(shù)頭孢菌素酶 破壞。 目前應(yīng)用較多的為頭孢唑啉cefazoline）。,2020/12/30,25,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第二代頭孢菌素特點(diǎn) 1、對(duì)G+菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具相當(dāng)活性，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。 2、對(duì)各種內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。 3、對(duì)腎臟毒性較小。,2020/12/30,26,一、內(nèi)酰胺類抗生素,代表藥物：頭孢西丁(cefoxitin)、美福仙，主要作用于大腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌及其他桿菌感染，對(duì)脆弱桿菌及壞死梭形菌等混合感染有高效，小兒劑量100-200mg/kg，分3-4次靜脈滴注。,

10、2020/12/30,27,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢美唑（cefmetazole），對(duì)G+球菌和G-桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，較頭孢西丁強(qiáng)2-8倍，對(duì)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，本品誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)酶作用弱，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥。 頭孢呋辛（cefuroxime），廣譜、耐酶、高血濃度，能透過(guò)血腦屏障，劑量30-100mg/kg/day，分3-4次靜脈滴注。,2020/12/30,28,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢替安酯（cefotiam hexetil） 口服劑，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用與頭孢呋辛相近，對(duì)G-桿菌較頭孢呋辛稍弱，對(duì)厭氧菌也有活性。 頭孢克洛（cefaclor） 對(duì)G-菌作用明顯優(yōu)于第一代頭孢菌素，對(duì)產(chǎn)酶流感

11、嗜血桿菌有很強(qiáng)抗菌活性，口服吸收率高達(dá)85%90%，血濃度高。,2020/12/30,29,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第三代頭孢菌素 特點(diǎn)： 1、對(duì)G+菌類具有相當(dāng)活性，但較第一代 頭孢菌素為弱，對(duì)G-桿菌包括綠膿桿菌 均有較強(qiáng)作用。 2、有一定量滲入炎癥腦脊液中。 3、對(duì)內(nèi)酰胺酶更為穩(wěn)定。 4、對(duì)腎臟毒性更小。,2020/12/30,30,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢噻肟 最早用于臨床的第三代頭孢菌素，作用范圍：對(duì)腸桿菌科、流感嗜血桿菌、淋球菌活性極強(qiáng)，對(duì)厭氧菌也有作用，對(duì)銅綠假單胞菌活性不滿意。進(jìn)入人體后，其代謝產(chǎn)物去乙酰頭孢噻肟對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、厭氧菌活力增強(qiáng)，使本品抗菌譜更廣，作用更持久。,20

12、20/12/30,31,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢曲松 具廣譜、長(zhǎng)效、高效、低毒等特點(diǎn)。對(duì)變形桿菌、嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌抗菌活性優(yōu)于頭孢噻肟，t 1/2 為8小時(shí)，為三代頭孢中最長(zhǎng)者。每天一次給藥即可，小兒每日80mg/kg。,2020/12/30,32,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢地嗪(Cefodizime)是一個(gè)兼具免疫調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素。能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能及B淋巴細(xì)胞應(yīng)答性，修復(fù)NH細(xì)胞功能和白細(xì)胞介素I，干擾素的產(chǎn)生?？咕V與頭孢噻肟相似，但t1/2較長(zhǎng)，3.53.7小時(shí)。,2020/12/30,33,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢他啶Ceftazidime 抗菌譜廣，對(duì)G-桿菌在三代頭孢中為最

13、強(qiáng)，尤其對(duì)銅綠假單胞菌是所有抗菌藥物中最強(qiáng)者。對(duì)萄葡球菌、厭氧菌及腸球菌作用弱，主要用于銅綠假單胞菌及其他G-桿菌的嚴(yán)重感染。,2020/12/30,34,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢咪諾Cefminox 除作用于PBP外，又作用于細(xì)菌胞壁的肽聚糖，發(fā)揮雙重抗菌作用，有強(qiáng)力快速的殺菌效果。對(duì)G-、G+菌均有較強(qiáng)的抗菌性。對(duì)銅綠假單胞菌作用弱 。,2020/12/30,35,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第三代口服頭孢菌素 頭孢地尼(Cefdinir) 抗G+作用優(yōu)于頭孢 克洛。對(duì)腸球菌亦有中等程度的抗菌作用。 頭孢布烯(Ceftibutin) 抗G+作用不如頭孢克洛。,2020/12/30,36,一、內(nèi)酰胺

14、類抗生素,頭孢克肟，頭孢他美脂，頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢妥侖酯，對(duì)G-菌有顯效，但對(duì)綠膿桿菌、葡萄球菌、腸球菌大多耐藥，頭孢特侖酯對(duì)萄葡球菌作用相對(duì)較強(qiáng)。,2020/12/30,37,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第四代頭孢菌素 特點(diǎn)： 1、抗菌譜擴(kuò)大。部分品種對(duì)萄葡球菌作用增強(qiáng)，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用增強(qiáng)。 2、對(duì)G-桿菌具極強(qiáng)抗菌作用，部分耐第三代頭孢菌素的腸桿菌對(duì)本類敏感。,2020/12/30,38,一、內(nèi)酰胺類抗生素,第四代頭孢菌素 特點(diǎn)： 3、對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性增強(qiáng)，對(duì)PBPs 有高度的親和力。 4、具有較低的-內(nèi)酰胺酶親和性與誘導(dǎo) 性，對(duì)染色體介導(dǎo)和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

15、。,2020/12/30,39,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢匹羅(Cefopirome) 抗菌譜廣，對(duì)G-桿菌作用極強(qiáng)，優(yōu)于頭孢他啶，包括耐頭孢他啶陰溝腸桿菌，枸椽酸桿菌均敏感，對(duì)銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌也具抗菌活性。對(duì)MRSA，腸球菌作用中等。血清蛋白結(jié)合率約10%，t1/2約2小時(shí)。,2020/12/30,40,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢匹肟(Cefepime) 對(duì)葡萄球菌作用為頭孢他啶的4-8倍，對(duì)MRSA無(wú)效，對(duì)腸球菌、類桿菌作用弱，對(duì)銅綠假單胞菌與頭孢他啶相近，血清蛋白結(jié)合率16%19%，t1/2為2小時(shí)。,2020/12/30,41,一、內(nèi)酰胺類抗生素,頭孢麗丁(Cefolidin) 抗綠

16、膿桿菌活性比頭孢他啶強(qiáng)4倍，對(duì)其他G+、G-菌活性與頭孢他啶相近。,2020/12/30,42,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（三）碳青霉烯抗生素，特點(diǎn)： 1、抗菌譜最廣，復(fù)蓋G+、G-厭氧菌。 2、抗菌作用強(qiáng)，對(duì)G-菌作同點(diǎn)為PBP2與3，對(duì)G+菌為PBP1與2，對(duì)綠膿桿菌外膜透過(guò)性強(qiáng)，容易通過(guò)G-菌外膜的Porin孔道，起快速殺菌作用。,2020/12/30,43,一、內(nèi)酰胺類抗生素,（三）碳青霉烯抗生素，特點(diǎn)： 3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被金屬-內(nèi)酰胺酶破壞。 4、幾乎對(duì)所有細(xì)菌均有一定的抗生素后作用(Post-antibiotic effect,PAE)。,2020/12/30,44,一、內(nèi)

17、酰胺類抗生素,泰能(tienam) 為亞胺培南(lmipenem)和西司他丁(cilastatin) 1:1復(fù)合制劑。適用于多重耐藥菌感染，多種細(xì)菌(包括厭氧菌)混合感染及病原體未查明的嚴(yán)重感染的經(jīng)驗(yàn)治療。劑量每日50mg/kg，分3-4次靜脈滴注。,2020/12/30,45,一、內(nèi)酰胺類抗生素,帕尼培南(Penipenem) 對(duì)G-、G+菌、需氧菌和厭氧菌都具強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)金葡菌和MRSA優(yōu)于亞胺培南，G-菌與亞胺培南相近或稍強(qiáng)；對(duì)綠膿桿菌遜于亞胺培南。,2020/12/30,46,一、內(nèi)酰胺類抗生素,美羅培南(Meropenem) 對(duì)水解肽酶I (DHP1)穩(wěn)定，不需合用酶抑制劑，對(duì)

18、G-菌及厭氧菌抗菌活性比亞胺培南更強(qiáng)，G+球菌的抗菌活性較亞胺培南稍弱。,2020/12/30,47,一、內(nèi)酰胺類抗生素,比阿培南（biapenem）特點(diǎn)： 1、對(duì)DHP-1穩(wěn)定； 2、抗需氧性G+菌的活性稍低于亞胺培南，抗G-菌、厭氧菌的活性與亞胺培南相同或稍強(qiáng)。 3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，并有抑制作用。,2020/12/30,48,一、內(nèi)酰胺類抗生素,碳青霉烯類現(xiàn)存問(wèn)題： 1、一些品種對(duì)DHP-1不穩(wěn)定； 2、有的品種有中樞神經(jīng)毒性（部分結(jié)構(gòu)與-氨基丁酸相似）； 3、排泄快、半衰期短，都為1h以內(nèi)；4、可被碳青霉烯酶分解。,2020/12/30,49,一、內(nèi)酰胺類抗生素,(四)青霉烯類抗生素

19、特點(diǎn)： 1、抗菌譜廣，抗菌性強(qiáng)。 2、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)超廣譜-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌也有良好作用。 3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶有抑制作用，化學(xué)性質(zhì)不如碳青霉烯穩(wěn)定。,2020/12/30,50,一、內(nèi)酰胺類抗生素,呋羅培南（faropenem） 抗菌譜廣。對(duì)金葡菌類鏈球菌等G+菌、厭氧菌作用明顯優(yōu)于頭孢替安酯、頭孢克肟、頭孢克羅等口服頭孢菌素，抗G-菌活性與其他頭孢菌素相似，對(duì)綠膿桿菌無(wú)作用。據(jù)報(bào)道對(duì)其他抗菌素治療無(wú)效的呼吸系統(tǒng)感染的有效率為81.8%。,2020/12/30,51,一、內(nèi)酰胺類抗生素,利替培南酯（ritipenem acexil） 抗菌活性與呋羅培南相似，抗需氧性與厭氧性G+菌（包括腸球菌

20、）與G-菌活性強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效，對(duì)青霉素酶、頭孢菌素酶穩(wěn)定。,2020/12/30,52,一、內(nèi)酰胺類抗生素,(五) -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合劑 作用機(jī)理： 1、大多數(shù)耐藥菌株對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制，主要是產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。 2、-內(nèi)酰胺酶能水解-內(nèi)酰胺類抗生素的-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的酰胺鍵使其失活；,2020/12/30,53,一、內(nèi)酰胺類抗生素,3、-內(nèi)酰胺酶抑制劑能與-內(nèi)酰胺酶結(jié)合使其失去活性，使細(xì)菌恢復(fù)對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性。目前臨床使用的有：克拉維酸(Clavlanic Acide)、舒巴坦(Sulbactan)和他唑巴坦(Tazobacfam)。,2020/12/30,54,一、內(nèi)

21、酰胺類抗生素,克拉維酸：對(duì)金葡菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶、質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，克雷白桿菌，變形桿菌、脆弱類桿菌等產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶均有抑制作用，但對(duì)某些I型頭孢菌素酶不起作用。,2020/12/30,55,一、內(nèi)酰胺類抗生素,舒巴坦：廣譜抑酶作用，作用相對(duì)較弱，但與酶結(jié)合更穩(wěn)定持久。 他唑巴坦：是舒巴坦的衍生物，對(duì)金葡菌產(chǎn)生的青霉素酶，G-桿菌、變形桿菌、類桿菌、克雷白桿菌產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的超廣譜酶都有強(qiáng)的抑制作用，抑酶譜的廣度與抑酶作用的強(qiáng)度均優(yōu)于舒巴坦。,2020/12/30,56,一、內(nèi)酰胺類抗生素,氨芐西林/舒巴坦(Unasyn優(yōu)立新) 阿莫西林/克拉維酸(Augmentin 奧格

22、門汀) 替卡西林/克拉維酸(Timentin特美汀) 哌拉西林/他唑巴坦(Tazocilin泰唑西林) 頭孢哌酮/舒巴坦(Sulperazone，舒普深),2020/12/30,57,一、內(nèi)酰胺類抗生素,舒普深為1:1的復(fù)方制劑，主要用于產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌和厭氧菌引起的各種感染，每日2080mg/kg，分3-4次靜脈滴注。,2020/12/30,58,一、內(nèi)酰胺類抗生素,泰唑西林(Tazocillin)對(duì)金葡菌產(chǎn)生的青霉素酶，G-桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶均有強(qiáng)有力的抑制作用，他唑巴坦與哌拉西林具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)同步性?？墒巩a(chǎn)酶性耐藥菌由對(duì)哌拉西林耐藥變?yōu)槊舾?。治療腹腔感染，有效?2.7

23、%，明顯高于亞胺培南/西司他汀的69%。,2020/12/30,59,二、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶是G-桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最重要機(jī)制，-內(nèi)酰胺酶可水解-內(nèi)酰胺類抗生素的-內(nèi)酰胺環(huán)，使其喪失抗菌活性。,2020/12/30,60,二、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶,1、AmpC酶 AmpC酶是染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶，常見(jiàn)于腸桿菌屬，枸椽酸菌屬，銅綠假單胞菌屬。產(chǎn)生機(jī)理：正常情況下，調(diào)節(jié)基因ampD編碼阻遏蛋白與基因ampR結(jié)合，對(duì)AmpC酶的產(chǎn)生調(diào)控，超廣譜頭孢菌素的使用，可使原來(lái)產(chǎn)生低水平誘導(dǎo)型AmpC酶的腸桿菌等去阻遏作用，使細(xì)菌產(chǎn)生大量AmpC酶。,2020/12/30,61,二、常見(jiàn)

24、的-內(nèi)酰胺酶,產(chǎn)生這種酶的細(xì)菌對(duì)頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢西丁等耐藥，克拉維酸，舒巴坦，他唑巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑不能抑制AmpC酶，當(dāng)這種酶合并細(xì)菌外膜孔蛋白缺失時(shí)，可引起細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類耐藥，感染這種細(xì)菌將無(wú)藥可治。,2020/12/30,62,二、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶,2、超廣譜-內(nèi)酰胺酶 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的常見(jiàn)機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)，可被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦所抑制。目前已發(fā)現(xiàn)的酶有120余種，最常見(jiàn)于大腸桿菌和肺炎克雷伯菌中。,2020/12/30,63,二、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶,3、耐酶抑制劑的-內(nèi)酰胺酶 已發(fā)現(xiàn)多種此類酶，

25、多見(jiàn)于大腸桿菌或肺炎克雷伯菌?？死S酸和舒巴坦不能抑制該類酶，他唑巴坦對(duì)之有抑制作用，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦很敏感。,2020/12/30,64,二、常見(jiàn)的-內(nèi)酰胺酶,4、碳青霉烯酶 主要有A類酶和金屬酶，多數(shù)碳青霉烯酶為金屬酶。由染色體介導(dǎo)，存在于多種G+和G-細(xì)菌中。金屬酶對(duì)亞胺培南產(chǎn)生明顯的分解作用。某些金屬酶同時(shí)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，可水解青霉素和頭孢菌素類抗生素，甚至可能對(duì)所有的-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。目前尚無(wú)有效的金屬酶抑制劑。,2020/12/30,65,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,1、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制： (1)產(chǎn)生滅活抗生素的酶。 (2)抗生素作用靶位改變。 (3)阻止抗生素到達(dá)

26、作用部位。,2020/12/30,66,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,據(jù)推測(cè)自然界可能是龐大的抗生素耐藥基因或相關(guān)基因的儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，這個(gè)基因倉(cāng)庫(kù)在抗生素選擇壓力下對(duì)細(xì)菌特別有用，細(xì)菌可能具有接近這一倉(cāng)庫(kù)并獲得所需遺傳信息的基因加工工具。,2020/12/30,67,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,轉(zhuǎn)座子和質(zhì)粒是基因轉(zhuǎn)移現(xiàn)成的兩種工具。整合子型轉(zhuǎn)座子中間部分的轉(zhuǎn)錄盒，是編碼抗生素耐藥的功能基因，提供多重抗生素耐藥基因的組裝模式，各種來(lái)源的耐藥基因通過(guò)這種模式被整合到R質(zhì)粒上，使R質(zhì)粒的耐藥譜越來(lái)越廣。,2020/12/30,68,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,編碼抗生素主動(dòng)外排基因，即所謂的耐

27、藥泵出機(jī)制(sump pump)。諸多耐藥機(jī)制過(guò)去認(rèn)為是由于通道性障礙，后來(lái)發(fā)現(xiàn)實(shí)際上是由外排泵介導(dǎo)的。,2020/12/30,69,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,有些靶位改變的耐藥是單點(diǎn)突變，如喹諾酮類和利福平的耐藥。-內(nèi)酰胺類耐藥的靶位改變相當(dāng)復(fù)雜。 由于細(xì)菌有多個(gè)PBP靶位，所以耐藥發(fā)生過(guò)程緩慢，逐步發(fā)生。金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林耐藥是產(chǎn)生了一種新的基因，PBP2 或mecA基因。,2020/12/30,70,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,上述說(shuō)明細(xì)菌耐藥機(jī)理復(fù)雜，更具重要意義的是如果細(xì)菌一旦獲得耐藥，也特別擅長(zhǎng)傳播耐藥，耐藥菌在病人之間的傳播方式與敏感細(xì)菌的傳播方式一樣，主要是通過(guò)

28、接觸傳播，也可通過(guò)空氣微粒傳播。,2020/12/30,71,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,2、抗菌藥應(yīng)用與耐藥的關(guān)系 相當(dāng)多的證據(jù)表明：抗菌藥應(yīng)用和耐藥的產(chǎn)生有因果聯(lián)系。,2020/12/30,72,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(1)抗菌藥應(yīng)用的變化與耐藥率的變化平行。 (2)醫(yī)院內(nèi)菌株耐藥率比社區(qū)獲得菌株的耐藥率高。 (3)院內(nèi)感染爆發(fā)流行過(guò)程中，耐藥菌感染病人感染前使用抗菌素的比例比對(duì)照組病人高。,2020/12/30,73,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(4)醫(yī)院內(nèi)耐藥率最高的病區(qū)，其抗菌藥使用率也最高。 (5)病人用抗菌藥的時(shí)間越長(zhǎng)，耐藥菌繁殖的可能性越大 。,2020/12

29、/30,74,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,3、臨床抗生素耐藥的簡(jiǎn)況： 最近三年，中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組對(duì)從18家醫(yī)院分離的2081株致病菌進(jìn)行了敏感試驗(yàn)。,2020/12/30,75,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(1)葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率： 1)甲氧西林耐藥金葡萄(MRSA)檢出率為27.55%；苯唑西林耐藥金葡菌（ORSA）檢出率為28.5%； 2)甲氧西林耐藥表皮藥菌球菌（MRSE）檢出率為15.67%。；,2020/12/30,76,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,3)金葡萄、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率分別為83.67%、56.72%、95.16%、； 4)未發(fā)

30、現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡葡球菌株，2株溶血葡萄球菌(3.23%)對(duì)萬(wàn)古霉素為中介株。,2020/12/30,77,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(2)肺炎球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率： 1)青霉素與氨芐青霉素對(duì)肺炎鏈球菌仍有較好的抗菌作用，MIC90為0.5mg/L。 2)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G的R%為2.5%，中介率為20%，敏感率為77.5%。肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率為17.5%。中介耐藥率為22.5%，兩者相加為40%。,2020/12/30,78,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,3)肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松，頭孢噻肟與頭孢呋辛的耐藥率均為0，中介耐藥率分別為0，2.5

31、%與12.5%，敏感率分別為100%、97.5%、87.5%； 4)肺炎鏈球菌對(duì)司帕沙星的敏感率為80%； 5)肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為40%。中介耐藥率為2.5%，敏感率為57.5%。,2020/12/30,79,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(3)大腸桿菌與肺炎克雷伯桿菌的耐藥率： 1)大腸桿菌對(duì)頭孢他啶，頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04% 和9.82%。 2)大腸桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0.45 %。 3)大腸桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率已達(dá)82.59%。 4)大腸桿菌對(duì)喹諾酮類耐藥率為60%左右。,2020/12/30,80,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,5)肺炎

32、克雷伯桿菌對(duì)三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在1020%之間，對(duì)亞胺培南為2.4%，對(duì)頭孢他啶，頭孢噻肟為20% 6)肺炎克雷伯桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為51.10%。,2020/12/30,81,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,(4)銅綠假單胞菌 耐藥率頭孢他啶19.45%，亞胺培南12.27%，環(huán)丙沙星13.1%，不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培菌的耐藥率為3.4%。,2020/12/30,82,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 青霉素G 金葡菌 93% 98% 96% 表皮葡萄球菌89% 100% 95% 溶血葡萄球菌100

33、% 86% 92% 流感嗜血桿菌 65%,2020/12/30,83,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 苯唑西林 金葡菌 85% 43% 59% 表皮葡萄球菌 90% 80% 65% 溶血葡萄球菌 64% 86% 70%,2020/12/30,84,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 氨芐青霉素 大腸桿菌 100% 100% 86% 肺炎克雷伯桿菌 88% 100% 99% 銅綠假單胞菌 92% 100% 99% 流感嗜血桿菌 65%

34、,2020/12/30,85,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 頭孢噻肟 肺炎克雷伯 54% 71% 45% 大腸埃希氏菌 49% 44% 29% 假銅綠單胞菌 69% 94% 92%,2020/12/30,86,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 1999年 2000年 2001年 泰能 大腸桿菌 8% 0 0 肺炎克雷伯 0 0 0 綠膿假單胞菌 15% 29% 21%,2020/12/30,87,三、臨床抗生素應(yīng)用的挑戰(zhàn)和對(duì)策,溫醫(yī)附二院、育英兒童醫(yī)院近三年的細(xì)菌耐藥情況： 199