版糖尿病防治指南

1、2017,年版,中華醫(yī)學會糖尿病學分會,2003,年版,2007,年版,2010,年版,2013,年版,本屆分委會于,2016,年,9,月啟動新版指南修訂,我國指南的發(fā)展歷程,2010,年版,?依據(jù)循證醫(yī)學進展和中國人群資料,?修改血糖控制目標，強調綜合治療和心血管病變的防治,?制定新的診治流程圖，反映治療新進展,2013,年版,?,初步收集中國人群臨床證據(jù),?,使指南的體例更符合臨床指南的要求,2003,和,2007,年版,?以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預防為主的方針,?重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護,?對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施,?強調早期達標的重要性，血糖

2、控制目標更為嚴格,2017,年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐,?,盡可能采用國內最新研究資料，流行病學反映民族差異,?,將國內新上市藥物納入指南,?,高血糖治療流程與國際接軌,本次指南修訂歷程,指南修訂專家會,?,獨立的指南編寫委員會,?,由內分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、,文獻管理等多個領域專家組成,?,從,2016,年,9,月至今，經(jīng)過五次專家會討論,1.,納入最新的中國人群研究證據(jù),2.,按照中華醫(yī)學會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示,和證據(jù)級別,3.,糖尿病綜合控制標準與國內相關學術機構保持一致，并,由心血管專科醫(yī)師撰寫相應章節(jié),4.,更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰

3、島,素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和,注射類藥物，方便基層醫(yī)生,2017,版指南重要變更,5.,妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準確,6.,糖尿病流行病學繼續(xù)用,WHO,糖尿病診斷標準，暫未使用,HbA1c,診斷標準,7.,將國內新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南,8.,重視傳統(tǒng)醫(yī)學的價值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章,2017,版指南重要變更,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點

4、,中國,2,型糖尿病流行病學,新診斷糖尿病患病率：,6.9%,?,男性：,7.7%,?,女性：,6.1%,10.9%,男性：,11.7%,女性：,10.2%,?,橫斷面研究，全國抽樣,170287,例,?,采用,2010,年美國糖尿病學會（,ADA,）診斷標準,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,發(fā)病年輕化：,40,歲以下患病率高達,5.9%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,?,男性：,3.9%,?,女性：,4.1%,中國,2,型糖尿病流行病學,?,與,2010,年相比，,2013,年糖尿病患病知曉率、治療率和,治療控制率均有一定程度的提高,

5、Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點,2,型糖尿病綜合控制目標,檢測指標,目標值,血糖,*(mmol/L),空腹,4.4-7.0,非空腹,10.0,HbA1c(%),7.0,血壓,(mmHg),130/80,TC(mmol/L),4.5,HDL-C (mmol/L),男,性,1.0,女,性,1.3,TG(mmol/L),1.7,LDL-C (mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.8,體重指數(shù),(BMI,，,k

6、g/m,2,),24.0,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男,性,2.5 (22.0mg/g),女,性,3.5 (31.0mg/g),尿白蛋白排泄率,20 g/min(30.0mg/d,),主動有氧運動,(,分鐘,/,周,),150,2013,年版,2017,年版,2,型糖尿病高血糖治療路徑,口服降糖藥分類,SGLT2,抑制劑,DPP-4,抑制劑,?,減少體內,GLP-1,的分解,-,糖苷,酶抑制,劑,?,延緩碳水,化合物在,腸道的消,化吸收,TZDs,?,改善胰島,素抵抗,磺脲類,格列奈,類,?,促進胰島,素分泌,雙胍類,?,減少肝臟,葡萄糖的,輸出,?,抑制尿,液中葡,萄糖的,

7、重吸收,SGLT2,抑制劑,作用機制,抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%1.0%,低血糖風險,單獨服用不增加低血糖風險，聯(lián)合胰島素或磺,脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險,其他作用,降低體重，降低收縮壓，降低,TG,，升高,HDL-C,和,LDL-C,不良反應,常見：生殖泌尿道感染,罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在,1,型糖尿病患,者），急性腎損傷，骨折,胰島素常規(guī)治療路徑,2017,年版,2013,年版,胰島素起始劑量,基礎胰島素,包括中效或長效胰島素,僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑,繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物

8、睡前注射。,起始劑量為,0.10.3U,/(kg,d),根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每,35,天調整,1,次，,根據(jù)血糖的水平每次調整,14 U,，直至空腹血糖達標,如,3,個月后空腹血糖控制理想但,HbA1c,不達標，應考慮調整胰島素治療方案,胰島素短期強化治療路徑,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病的代謝手術適應證,BMI,32 kg/m,2,，有或無合并,癥的,2,型糖尿病,可選適應證,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖,尿病，尤其存在其他心血管風,險因素時，慎選,慎選適應證,BMI,25.0,28,kg/m,2,合并,2,型,糖尿病，并有向心性肥胖,

9、且,至,少,有,高,甘,油,三,酯,、,低,HDL-C,、高血壓中的兩項,暫不推薦,BMI,32.5 kg/m,2,，有或無合并,癥的,2,型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m,2,且,有,2,型,糖尿病，尤其存在其他心血管,風險因素時，慎選,25BMI27.5 kg/m,2,，合并,2,型,糖尿病，并有向心性肥胖，且,至少有高甘油三酯、低,HDL-C,水平、高血壓中的兩項,2017,年版,2013,年版,代謝手術的管理,?,內科醫(yī)生進行篩選和術前評估,術前篩選及評估,?,在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展,?,術者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科,醫(yī)師,代謝手術治療,?,限制總熱量，

10、保證蛋白質的攝入，,每天至,少,60,120 g,?,補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素,?,堅持運動,術后管理,術后隨訪,?,終身隨訪,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點,2,型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療,?,推薦降低,LDL-C,作為首要目標，,非,-HDL-C,作為次要目標,(A),?,起始宜應用,低、中等強度,他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，,適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯(lián)合,使用,(B),?,如果,LDL-C,基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療,3,個月后，難以,使,LD

11、L-C,降至所需目標值，則可考慮,將,LDL-C,至少降低,50%,作,為替代目標,(B),?,部分極高危患者,LDL-C,基線值已在基本目標值以內，這時可將,其,LDL-C,從基線值降低,30%,左右,(A),?,明確糖尿病合并血脂異常的危險分層,2,型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療,危險等級,定義,極高危,有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病,(ASCVD),病史,高危,無,ASCVD,病史，年齡,40,歲或糖尿病史大于,10,年,合并一項,ASCVD,危險因素，或伴多項,ASCVD,危,險因素者,中危,無,ASCVD,病史及相關危險因素，年齡,40,歲或糖,尿病史小于,10,年,危險等級,L

12、DL-C,mmol/L,非,HDL-C,mmol/L,極高危,1.8,2.6,高危,2.6,3.4,中危,3.4,4.1,2,型糖尿病心腦血管疾病防治：調脂治療,?,依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病,(ASCVD),危險高低，,推薦將,LDL-C,或非,HDL-C,降至目標值,2,型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療,?,目標,130/80,mmHg,(A),老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，,可采取相對寬松的降壓目標值,(A),?,120/80mmHg,啟動生活方式干預,(B),?,140/90,mmHg,者可考慮開始藥物,降壓治療。,160/100,mmHg,或者,高于目標值,20/10mmHg,

13、應立即啟,動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療,(A),?,推薦以,ACEI,或,ARB,為基礎的聯(lián)合降,壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利,尿劑、選擇性受體阻滯劑,(A),?,目標,140/80,mmHg,部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓,130mmHg,?,120/80mmHg,啟動生活方式干預,?,140/90mmHg,考慮啟動藥物治療,?,160mmHg,必須啟動藥物治療,?,首選,ACEI,或,ARB,，通常需要多種藥,物聯(lián)合治療，推薦以,ACEI,或,ARB,為,基礎的聯(lián)合治療方案,2017,年版,2013,年版,2,型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療,?,風險評估方法如,ACC/AHA,

14、的,10,年動脈粥樣硬化性心,血管疾病,ASCVD,的風險評估工具在評估糖尿病人阿司,匹林一級預防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦,?,阿司匹林作為,2,型糖尿病心血管疾病的一級預防措施，,高危風險者的年齡范圍由,2013,年版本的,50,歲的男性,或,60,歲的女性,修改為,50,歲的男性和女性,糖尿病慢性并發(fā)癥：,CKD,?,刪除以白蛋白排泄率（,ACR,）為主要評估指標的腎損害分期,?,修改腎臟損傷定義，,白蛋白尿（UACR30,mg/g),，,或病理、尿,液、血液或影像學檢查異常,CKD,分期,腎臟損害程度,eGFRml,min,-,1,(1.73 m,2,),-1,1,期（,G1,）

15、,腎臟損傷,a,伴,eGFR,正常,90,2,期（,G2,）,腎臟損傷,a,伴,eGFR,輕度下降,6089,3a,期（,G3a,）,eGFR,輕中度下降,4559,3b,期（,G3b,）,eGFR,中重度下降,3045,4,期（,G4,）,eGFR,重度下降,1529,5,期（,G5,）,腎衰竭,15,或透析,?,根據(jù)腎臟損傷和,eGFR,評估,CKD,嚴重程度,?,對伴高血壓且,UACR300,mg/g,或,者,eGFR60,ml,min,-1,(1.73,m,2,),-1,的糖尿病患者，首選,ACEI,或,ARB,類藥物治療（,A,）,?,對,伴,高,血,壓,且,UACR,30300,m

16、g/g,的糖尿病患者，推薦首選,ACEI,或者,ARB,類藥物治療（,B,）,?,推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝,入量約,0.8g/kg,，開始,透析者蛋,白攝入量適當增加,（,B,）,?,控制高血壓,:,降壓藥物首選,ACEI,或,ARB,，血壓控制不佳者可加用,其他降壓藥物,?,控制蛋白尿,:,微量白蛋白尿期，,首選,ACEI,或,ARB,?,低蛋白飲食,:,腎功能正常者，每,日,蛋,白,攝,入,量,為,0.8g/kg,；,eGFR,下降者,0.6,?,0.8g/kg,糖尿病慢性并發(fā)癥：,CKD,2017,年版,2013,年版,糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變,?,強調,2,型糖尿病患者應在診斷

17、后進行,首次眼底篩查,?,新增,皮質激素局部應用,也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜,病變和黃斑水腫,?,關于糖尿病性黃斑水腫，進一步指出在,增殖性糖尿病視網(wǎng),膜病變患者中，抗血管內皮生長因子（,VEGF,）治療結果,并不理想,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點,糖尿病的特殊情況妊娠,?,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),?,妊娠期間的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy, DIP),?,糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Dia

18、betes,Mellitus, PGDM),?,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes Mellitus,GDM),?,妊娠期顯性糖尿病,(Overt Diabetes Mellitus, ODM),也稱妊娠期間的糖尿病,(Diabetes in Pregnancy, DIP),?,糖尿病合并妊娠,(Pre-Gestational Diabetes,Mellitus, PGDM),妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖狀態(tài),2017,年版,2013,年版,老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議,患者臨床特點,/,健康狀況,評估,合理的,HbA,1c,(%),目標,空腹或餐

19、,前血糖,(mmol/L),睡前血糖,(mmol/L),血壓,(mmHg),血脂,健康（合并較少慢性疾,病，完整的認知和功能）,較長的預,期壽命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀類,藥物，除非,有禁忌證或,不能耐受,復雜,/,中等程度的健康,（多種并存慢性疾病，,或,2,項以上日?；顒幽?力受損，或輕到中度的,認知功能障礙）,中等長度,預期壽命，,高治療負,擔，低血,糖風險較,高，跌倒,風險高,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀類,藥物，除非,有禁忌證或,不能耐受,非常復雜,/,健康狀況較,差（需要長期護理，慢,性疾病終末期，或,2,項,以上

20、日?；顒幽芰κ軗p，,或輕到中度的認知功能,障礙）,有限預期,壽命，治,療獲益不,確定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,評估使用他,汀類藥物的,獲益（二級,預防為主）,?,2017,年新增加了以下內容：,糖尿病與,OSAHS,診斷,在每晚至少,7 h,的睡眠中，呼吸暫停反復發(fā)作在,30,次以上，或者睡眠,呼吸暫停低通氣指數(shù)（,AHI,）,5,，并且當呼吸暫?；虻屯馐录l(fā)生,時同時出現(xiàn)矛盾的胸腹呼吸運動,?,口鼻氣流中止超過,10 s,以上定義為呼吸暫停,?,平均每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)之和為,AHI,?,氣流降低超過正常氣流強度的,50%,以上伴動脈氧飽和度（,SaO

21、2,）,下降,4%,以上定義為低通氣,?,氣流降低正常氣流強度的,50%,伴,SaO2,下降,3%,定義為低通氣,?,氣流降低正常氣流強度的,30%,伴動脈氧飽和度,(SaO2),下降,4%,?,糖尿病流行病學,?,糖尿病藥物及手術治療,?,糖尿病慢性并發(fā)癥,?,糖尿病的特殊情況,?,糖尿病與中醫(yī)藥,指南修改要點,糖尿病與中醫(yī)藥,中醫(yī)藥治療,DM,已經(jīng)有兩千年的歷史，通過大量,的循證證據(jù)證實，中醫(yī)藥在,DM,的三級預防中發(fā),揮著重要的作用，為,T2DM,防治提供了更多的選,擇,本指南“建議”所選擇證據(jù)的原則：,?,SCI,發(fā)表中國原創(chuàng)論文,?,隨機、對照、雙盲、多中心大樣本臨床研究,?,臨床醫(yī)

22、生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成,糖尿病分期,適用人群,用藥,糖尿病前期,氣陰兩虛的患者,生活方式加天芪降糖膠囊,2,型糖尿病,單獨應用二甲雙胍療效不佳氣陰兩虛,的患者,津力達顆粒,早中期腸道濕熱的患者,葛根芩連湯,早中期肝胃郁熱的患者,大柴胡湯,并發(fā)癥,非增殖性視網(wǎng)膜病變氣滯血瘀的患者,復方丹參滴丸,單純型視網(wǎng)膜病變氣陰虧虛、肝腎不,足、目絡瘀滯的患者,芪明顆粒,糖尿病與中醫(yī)藥,中國,2,型糖尿病防治指南,（,2017,年版）,2018,年,1,月正式發(fā)布,第,1,代胰島素,第,2,代胰島素,第,3,代胰島素,動物胰島素,補充外源性胰島素,-,控制血糖,人胰島素,改善免疫原性,減少過敏反應,

23、短效,/,中效人胰島素,預混人胰島素,胰島素類似物,更好地模擬生理,安全性更高、更方便,速效,/,長效胰島素類似物,預混胰島素類似物,人胰島素和動物胰島素的臨床使用專家意見,藥品評價,.2014;11(15):8-10.,McSorley,PT, et al. Clin,Ther,2002; 24 (4): 530-9,門冬胰島素,30,人胰島素,30R,預混胰島素類似物,無需餐前,30min,注射,，,減少低血糖發(fā)生，提高生活質量,預混胰島素類似物峰濃度高，,有效,降低餐后高血糖,，,減少血,糖波動,預混胰島素類似物峰值回落迅速，與,中效部分疊加較少，,減少低血糖風險,預混胰島素類似物更好模

24、擬生理性胰,島素分泌，,有效控制餐后血糖，減少低血糖發(fā)生，,靈活的注射時間,?,低血糖高危人群,需要靈活生活方式的人群,?,特殊人群,老年患者,?,餐后血糖控制不佳人群,?,血糖波動較大的人群,?,需要每日,3,次強化治療的人群,?,指南和共識推薦預混胰島素類似,物可更好控制餐后血糖,1.,2011 IDF Guideline for Management of PostMeal,Glucose in Diabetes,2.,中華醫(yī)學會內分泌學分會,.,藥品評價,.2016;13(9):5-11.,2011,年,IDF,餐后血糖管理指南,Biphasic premixed human insu

25、lins,/ insulin analogues,Biphasic insulin analogues are associated with some advantages,compared with biphasic human insulin preparations in controlling,postmeal,glucose.,117,118,相比預混人胰島素，,預混胰島素類似物可更,好控制餐后血糖,預混胰島素臨床應用專家共識,(2016,年版,),若低預混人胰島素每日,2,次治療的患者,餐后血糖,11.1mmol/L,，考慮改為預混胰島,素類似物,老年糖尿病患者夜間未察覺的低,血

26、糖風險高,對,40,名年齡,69,歲，,HbA,1c,8%,的,T1DM,和,T2DM,患者進行,3,天,CGM,監(jiān)測，結果發(fā)現(xiàn)：,Arch Intern Med 2011; 171: 362,364.,102,次,總體低血糖事件,65%,至少,1,次低血糖事件,93%,低血糖未被察覺,18,例,至少,1,次夜間低血糖,0,沒有曾察覺到夜間低血糖,老年患者血糖管理問題較多，更需要,高效且安全的預混胰島素類似物,?,未察覺的低血糖風險高,?,餐后血糖貢獻度大,?,血糖波動大,預混胰島素類似物是,老年糖尿病患者的理想選擇,門冬胰島素,30,方案可靈活應用于胰,島素治療全程,糖尿病病程進展,門冬胰島

27、素,30,每日,2,次,或每日,1,次,門冬胰島素,30,每日,3,次,或每日,2,次,門冬胰島素,30,每日,3,次,中華醫(yī)學會糖尿病學分會,.,中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,.2015;7(3):26-89.,1-2-3,研究：門冬胰島素,30,從起始到,優(yōu)化和強化治療,門冬胰島素,30,通過簡單增加注射次數(shù)，可幫助更多患者血糖達標且低血糖風險未隨之增加,低血糖發(fā)生率,（事件,/,患者年）,QD,BID,TID,重度,低血糖,0.13,0.15,0.13,輕度,低血糖,15,22,12,重度,夜間低血糖,0,0,0,Garber, et al. Diabetes Obes,Metab. 2006;8:58-66.,各,階,段,H,b,A,1,c,7,.,0,%,的,患,者,比,例,（,%,）,41,70,77,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,70%,77%,門冬胰島素,30,每日,1,次注射,門冬胰島素,30,每日,12,次注射,門冬胰島素,30,每日,13,次注射,若,HbA,1c,不達標,若,HbA,1c,不達標,從預混人胰島素轉為門冬胰島素,30,：簡單的轉換方案,Unnikrishn