某年化工事故案例文字說明(doc 7頁).doc

1、一、蘭州石化46萬噸/年乙烯裝置“9.8”生產(chǎn)事故2008年9月8日12時(shí)25分到14時(shí)38分，蘭州石化公司烯烴事業(yè)部46萬噸/年乙烯裝置5臺(tái)裂解爐因超高壓蒸汽（SHS）管線發(fā)生泄漏相繼停車，并造成汽油加氫裝置、丁二烯裝置、MTBE裝置及聚烯烴事業(yè)部的高壓聚乙烯等三套裝置停車待料。（一）裝置概況1、乙烯裝置建設(shè)情況蘭州石化年產(chǎn)70萬噸乙烯改擴(kuò)建工程是在原24萬噸乙烯裝置的基礎(chǔ)上，新建了年產(chǎn)46萬噸的乙烯裝置。新建的乙烯裝置采用美國KBR公司的專利技術(shù)，北京寰球工程公司完成詳細(xì)設(shè)計(jì)，上海惠生工程公司為PC承包商，中油一建、中油六建、吉林化建等負(fù)責(zé)施工建設(shè)。2、工藝流程 （1）乙烯裝置主要流程乙烯

2、裝置原料經(jīng)預(yù)處理后進(jìn)入裂解爐，裂解爐產(chǎn)生超高壓蒸汽作為裂解氣壓縮機(jī)驅(qū)動(dòng)動(dòng)力。裂解氣依次進(jìn)入急冷油和急冷水塔。急冷水塔出口裂解氣進(jìn)入裂解氣壓縮機(jī)13段，經(jīng)加壓后進(jìn)入堿洗塔，堿洗后的裂解氣進(jìn)入高低壓脫丙烷塔，塔釜的廢堿液進(jìn)入廢堿處理單元，碳四以上的重組分進(jìn)入脫丁烷塔。裂解氣進(jìn)入壓縮機(jī)四段后，經(jīng)加壓進(jìn)行脫砷及加氫反應(yīng)器后，裂解氣進(jìn)入冷區(qū)分離出甲烷、乙烷、乙烯、丙烯、丙烷等組分。具體見附件1-1：乙烯裝置主要流程簡圖。（2）裂解爐脫鹽水及高壓蒸汽流程 由總管來的鍋爐給水壓力為0.50.6 MPa，常溫下經(jīng)中間凝液換熱器后，溫度升高到70左右進(jìn)入脫氧槽。經(jīng)低壓蒸汽氣提脫氧，加入中和胺和脫氧劑后，脫氧水溫

3、度達(dá)到116, 壓力為0.1MPa，脫氧水經(jīng)汽包給水泵701J加壓到11.0MPa后進(jìn)入鍋爐給水預(yù)熱盤管預(yù)熱到120140后，進(jìn)入高壓汽包。高壓汽包出來的飽和蒸汽溫度為319進(jìn)入裂解爐冷蒸汽過熱盤管過熱后，由蒸汽減溫器注入鍋爐給水，再經(jīng)熱蒸汽過熱盤管加熱到515后進(jìn)入超高壓蒸汽總管。具體見附件1-2：裂解爐脫鹽水及高壓蒸汽流程示意圖。（3）堿液線流程乙烯裝置堿洗塔塔釜排出含有冷凝烴類的廢堿液進(jìn)入廢堿分離罐，脫除廢堿中的烴類物質(zhì)后進(jìn)入廢堿液儲(chǔ)罐，然后由廢堿氧化氣提泵抽出，進(jìn)入廢堿氧化汽提塔進(jìn)行氧化反應(yīng)，氧化后的廢堿液進(jìn)入中和系統(tǒng)，和硫酸進(jìn)行中和反應(yīng)，到達(dá)要求的PH值后，污水排入化污系統(tǒng)。具體見附

4、件1-3：脫鹽水/廢堿進(jìn)料系統(tǒng)流程示意圖。3、開車后生產(chǎn)運(yùn)行情況乙烯裝置從開車至今年9月初，實(shí)現(xiàn)了長周期平穩(wěn)運(yùn)行，技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)穩(wěn)步提高，今年1-8月累計(jì)乙烯收率32%，綜合能耗705kgEo/t，創(chuàng)開工以來最好水平。但廢堿處理單元自2007年4月26日開車以來，由于黃油堵塞和設(shè)備管線酸堿腐蝕泄漏等原因，一直處于間斷開車狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年該單元累計(jì)開車7個(gè)月，開停車18次；2008年累計(jì)開車32天，開停車8次。由于廢堿處理單元頻繁開停車，開車過程中需要水運(yùn)，就在脫鹽水進(jìn)廢堿液儲(chǔ)罐802F管線倒淋與廢堿液進(jìn)料過濾器801L倒淋之間，臨時(shí)接一條金屬軟管引入脫鹽水，在水運(yùn)結(jié)束轉(zhuǎn)為堿運(yùn)前拆除。（二

5、）事故發(fā)生時(shí)間2008年9月8日12時(shí)（三）事故發(fā)生地點(diǎn)蘭州石化分公司烯烴事業(yè)部46萬噸/年乙烯裝置裂解爐區(qū)超高壓蒸汽（SHS）系統(tǒng)。（四）事故經(jīng)過和現(xiàn)場處置情況1、停車經(jīng)過9月8日8時(shí)30分，烯烴事業(yè)部46萬噸/年乙烯裝置化工三班接班，裝置投油負(fù)荷180噸/小時(shí)，廢堿處理單元停車水運(yùn)，裝置運(yùn)行平穩(wěn)。10時(shí)15分，根據(jù)乙烯裝置調(diào)度會(huì)議安排，廢堿單元組織開車，崗位操作人員董倫江接班長姬宏峰指令，將廢堿單元流程由水運(yùn)改為堿運(yùn)，啟動(dòng)廢堿儲(chǔ)泵802J，開堿液閥。10時(shí)23分，脫氧槽中水的pH值由8.6突然增大到11.8。12時(shí)25分， 2#裂解爐爐膛正壓聯(lián)鎖停車（聯(lián)鎖值：12.25 P，工藝控制指標(biāo)：

6、-12-25P）。接到裂解爐停車的通知后，裝置長崔某、孫某及馬某等4名技術(shù)員立即趕到控制室組織查找停車原因。在查找原因的過程中，12時(shí)30分，3#裂解爐因高壓蒸汽出口溫度高聯(lián)鎖停車（聯(lián)鎖值569，工藝控制指標(biāo)5155）。14時(shí)到14時(shí)38分，5#、4#、1#裂解爐超高壓蒸汽管線相繼發(fā)生泄漏先后停車。5臺(tái)裂解爐的開裂泄漏位置分別是：1#裂解爐減溫器后直管段焊縫位置環(huán)向斷裂，2#裂解爐過熱段一根翅片管斷裂，3#裂解爐高溫SHS過熱段根盤管裂，4#裂解爐減溫器后彎頭裂縫，5#裂解爐減溫器本體變徑部位裂紋。具體見附件1-3：脫鹽水/廢堿進(jìn)料系統(tǒng)流程示意圖。2、停車影響及生產(chǎn)恢復(fù)9月8日12時(shí)25分，乙

7、烯裝置裂解單元停車，其余生產(chǎn)單元退守運(yùn)行。14時(shí)25分，汽油加氫裝置停車待料； 同時(shí)，聚烯烴事業(yè)部高壓聚乙烯等三套裝置停車待料；17時(shí)35分，丁二烯裝置停車待料；9月11日9時(shí)，MTBE裝置停車待料。事故發(fā)生后，蘭州石化經(jīng)對(duì)泄漏點(diǎn)補(bǔ)焊和部分管線更換后，在水壓試驗(yàn)過程中，又發(fā)現(xiàn)22處泄漏點(diǎn)，共發(fā)現(xiàn)27處泄漏點(diǎn)。經(jīng)過檢修處理，10月1日7時(shí)04分，乙烯裝置陸續(xù)投裂解爐開車并已滿負(fù)荷運(yùn)行，下游全密度聚乙烯、高壓聚乙烯、高密度聚乙烯、線性聚乙烯、聚丙烯、丙烯腈、丁二烯和汽油加氫等裝置均已恢復(fù)正常生產(chǎn)。（五）事故損失情況本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失42.7萬元。（六）事故原因1、直接原因本次事故的直接原因是裂解

8、爐高壓蒸汽（SHS）系統(tǒng)部分304H材質(zhì)管線、彎頭等因堿應(yīng)力腐蝕快速開裂而失效。2、間接原因（1）對(duì)Cl-應(yīng)力腐蝕認(rèn)識(shí)不足，未有效控制脫鹽水中的Cl-，使其對(duì)管道產(chǎn)生了最初的應(yīng)力腐蝕裂紋。（2）由于廢堿竄入脫鹽水系統(tǒng)，加速了原已形成的應(yīng)力腐蝕裂紋的開裂速度，導(dǎo)致管道失效。（3）裂解爐蒸汽系統(tǒng)部分操作參數(shù)偏離設(shè)計(jì)指標(biāo)，致使SHS減溫器后管道過熱度不夠出現(xiàn)液相水，構(gòu)成了Cl-和堿應(yīng)力腐蝕環(huán)境。3、管理原因（1）操作變動(dòng)管理執(zhí)行不到位。蘭州石化公司規(guī)章制度第十五篇：生產(chǎn)運(yùn)行第十五節(jié)生產(chǎn)工藝調(diào)整與操作變動(dòng)監(jiān)控中，對(duì)操作變動(dòng)做出了明確要求。但基層管理人員對(duì)于廢堿處理單元接入脫鹽水臨時(shí)管線的工藝變動(dòng)，認(rèn)識(shí)

9、不足，未對(duì)該變更進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，沒有履行相關(guān)審批手續(xù)，未對(duì)變更制訂操作規(guī)程，僅以口頭要求崗位操作人員在使用后拆除臨時(shí)管線。由于廢堿處理單元開停車頻繁，現(xiàn)場操作人員在本次將廢堿處理單元由水運(yùn)切換為堿運(yùn)過程中，未拆除臨時(shí)管線，閥門未完全關(guān)閉，操作過程沒有實(shí)行步步確認(rèn)，操作監(jiān)控未徹底落實(shí)。事故發(fā)生以后，在對(duì)廢堿處理單元接脫鹽水總管來水進(jìn)入廢堿儲(chǔ)罐（802F）流程及相關(guān)閥門進(jìn)行操作確認(rèn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)接入脫鹽水臨時(shí)管線在靠近廢堿氧化汽提塔進(jìn)料泵802J/A、B出口過濾器上的倒淋閥門關(guān)閉不嚴(yán)，而該泵出口壓力在0.70.8MPa，脫鹽水管網(wǎng)壓力為0.53MPa，廢堿液通過此管線上竄入脫鹽水系統(tǒng)。由于誤操作使約4.5

10、5t廢堿液在2h內(nèi)竄入脫鹽水系統(tǒng)，使脫氧槽中水的pH值由8.6突然增大到11.8，依次進(jìn)超高壓蒸汽管線和減溫器，導(dǎo)致管道失效。事故后，對(duì)臨時(shí)接的金屬軟管中殘存物料以及廢堿儲(chǔ)罐（802F）倒淋中物料取樣分析后也得到證明：軟管中NaOH含量0.63%（無色）;廢堿儲(chǔ)罐802F倒淋4.57%(黑綠色)。（2）對(duì)Cl-和堿可能對(duì)300系列不銹鋼造成應(yīng)力腐蝕開裂認(rèn)識(shí)不足。據(jù)美國API571影響煉油工業(yè)中靜設(shè)備的損傷機(jī)理中描述 “所有300系列不銹鋼對(duì)氯化物應(yīng)力腐蝕開裂非常敏感。不存在氯化物實(shí)際低限，因?yàn)槭冀K存在氯化物聚集的潛在性”和“300系列不銹鋼對(duì)堿應(yīng)力腐蝕開裂敏感。若出現(xiàn)濃縮機(jī)理，則開裂可在低苛性

11、級(jí)時(shí)發(fā)生。在這種情況下，濃度為50100ppm的苛性堿足以導(dǎo)致開裂。裂紋擴(kuò)展速率會(huì)隨溫度變化而顯著增大，有時(shí)可在溫度偏離時(shí)短短幾小時(shí)或幾天內(nèi)擴(kuò)展而穿過壁厚，尤其是當(dāng)條件促進(jìn)苛性堿濃縮的時(shí)候”。設(shè)計(jì)單位和使用單位都沒有對(duì)脫鹽水中的Cl-含量提出控制指標(biāo)要求，也沒有對(duì)脫鹽水中的Cl-含量進(jìn)行監(jiān)控，致使SHS系統(tǒng)304H材質(zhì)管道產(chǎn)生應(yīng)力腐蝕，形成了最初的裂紋。對(duì)廢堿液可能竄入脫鹽水系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)沒有給予足夠的重視，員工出現(xiàn)誤操作，使得廢堿竄入脫鹽水系統(tǒng)，加速了原已有的應(yīng)力腐蝕裂紋開裂，導(dǎo)致管道失效。事后分析脫氧槽（701L）和低壓蒸汽凝液中的Cl-濃度為5.1mg/l。（3）SHS過熱系統(tǒng)減溫器操作溫度

12、偏離設(shè)計(jì)指標(biāo)。按照原設(shè)計(jì)，減溫器后SHS溫度應(yīng)為382，但實(shí)際操作中，由于設(shè)計(jì)匹配及SHS發(fā)生系統(tǒng)如SQE狀況等原因，減溫器前SHS蒸汽溫度490530（設(shè)計(jì)溫度461），為控制SHS總管515的溫度要求，不得不降低減溫器后SHS的溫度，事故發(fā)生前各爐該溫度在323355 ，接近飽和溫度，補(bǔ)水量超過設(shè)計(jì)值（實(shí)際補(bǔ)水量約為8.912.5t/h,設(shè)計(jì)補(bǔ)水量應(yīng)為4.97t/h），這樣容易造成減溫器后SHS管網(wǎng)帶水，形成濃縮液膜。針對(duì)這一問題，蘭州石化公司未與設(shè)計(jì)單位聯(lián)系與溝通，查找原因，研究可能產(chǎn)生的影響及針對(duì)性的糾正措施。（4）廢堿處理單元設(shè)計(jì)存在問題。廢堿罐只有1具，因靜置時(shí)間不夠，夾帶“黃油”

13、造成系統(tǒng)聚堵及中和器腐蝕等問題，使廢堿處理單元一直處于反復(fù)間斷開車狀態(tài)；在流程設(shè)計(jì)上，原設(shè)計(jì)中未考慮當(dāng)系統(tǒng)發(fā)生泄漏時(shí)的水運(yùn)流程，目前采用臨時(shí)管線接入脫鹽水進(jìn)行系統(tǒng)水運(yùn)。由于系統(tǒng)經(jīng)常泄漏，水運(yùn)流程接入脫鹽水閥門極易因堿結(jié)晶造成關(guān)閉困難。（5）風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)。從主管業(yè)務(wù)部門和生產(chǎn)裝置、現(xiàn)場操作人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。在生產(chǎn)過程中，更多關(guān)注了乙烯主體裝置，實(shí)現(xiàn)了安全穩(wěn)定運(yùn)行，但忽視了對(duì)高壓蒸汽系統(tǒng)腐蝕及輔助系統(tǒng)廢堿處理單元的風(fēng)險(xiǎn)管理，沒有認(rèn)識(shí)到高壓蒸汽系統(tǒng)Cl-腐蝕和減溫器操作溫度偏離設(shè)計(jì)指標(biāo)易造成減溫器后高壓蒸汽管網(wǎng)帶水帶來的風(fēng)險(xiǎn)，沒有評(píng)估增加水運(yùn)系統(tǒng)可能帶來的危害，反違章禁令也落實(shí)不

14、嚴(yán)格，“四有一卡”制度執(zhí)行不到位，最終因現(xiàn)場操作工違章操作，引發(fā)事故。 （七）防范措施1、認(rèn)真汲取本次設(shè)備應(yīng)力腐蝕開裂事故的教訓(xùn)，舉一反三，開展相關(guān)Cl-腐蝕和堿脆的研究工作。嚴(yán)格執(zhí)行美國API571影響煉油工業(yè)中靜設(shè)備的損傷機(jī)理標(biāo)準(zhǔn)，組織生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理部門及設(shè)計(jì)、使用單位對(duì)可能存在應(yīng)力腐蝕的設(shè)備進(jìn)行分析和評(píng)估，采取切實(shí)可行的措施，防止類似事故的發(fā)生。2、針對(duì)SHS過熱系統(tǒng)減溫器操作溫度偏離設(shè)計(jì)指標(biāo)等問題，生產(chǎn)使用單位聯(lián)系設(shè)計(jì)單位重新進(jìn)行核算。3、對(duì)于廢堿單元的設(shè)計(jì)缺陷，增加一具廢堿液儲(chǔ)罐，為徹底隔斷廢堿系統(tǒng)水運(yùn)開車所需要的脫鹽水，配置一條到廢堿系統(tǒng)的蒸汽冷凝液專用管線，停止脫鹽水的使

15、用。4、完善水質(zhì)分析計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)脫鹽水的生產(chǎn)過程管理，對(duì)Cl-、堿等對(duì)爐管可能產(chǎn)生的腐蝕加強(qiáng)監(jiān)控，確保各項(xiàng)控制指標(biāo)合格。嚴(yán)格藥劑的加入制度，對(duì)脫鹽水、工藝凝液、蒸汽凝液、透平凝液pH值分析數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化趨勢。5、認(rèn)真執(zhí)行煉化板塊有關(guān)生產(chǎn)受控管理規(guī)定，規(guī)范裝置生產(chǎn)運(yùn)行過程中的各種操作變動(dòng)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行持卡操作，真正落實(shí)操作過程步步確認(rèn)制，確保工藝變動(dòng)各環(huán)節(jié)受控。 （1）要組織蘭州石化公司所屬相關(guān)管理人員、崗位操作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)生產(chǎn)管理制度中煉化裝置操作規(guī)程管理規(guī)定和生產(chǎn)工藝調(diào)整與操作變動(dòng)監(jiān)控管理規(guī)定，正確領(lǐng)會(huì)規(guī)定內(nèi)涵，并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行。崗位操作嚴(yán)格執(zhí)行“四有工作法”

16、，實(shí)行步步確認(rèn)，切實(shí)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)過程管理受控。（2）要進(jìn)一步結(jié)合“學(xué)用規(guī)程、杜絕違章”專項(xiàng)工作，教育員工嚴(yán)格執(zhí)行“規(guī)定動(dòng)作”、杜絕“自選動(dòng)作”，養(yǎng)成“有變更就有卡片、有卡片就有確認(rèn)”的工作習(xí)慣，對(duì)于臨時(shí)操作、變更操作，要視具體情況進(jìn)行確認(rèn)?，F(xiàn)場操作監(jiān)護(hù)人員要切實(shí)起到監(jiān)護(hù)確認(rèn)作用，真正把操作確認(rèn)制度落到實(shí)處。（3）要舉一反三，對(duì)長期停用的、開停車過程需投用的設(shè)備及管線狀況進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)，在經(jīng)過必要的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和采取削減措施后，再按照方案進(jìn)行投用。（4）對(duì)于檢修過程中進(jìn)行的技改、技措項(xiàng)目，要做好審批報(bào)告、設(shè)計(jì)資料、施工資料的收集、保存工作。要針對(duì)新增設(shè)施修改相應(yīng)的工藝卡片及操作規(guī)程，臨時(shí)設(shè)施要制定專門的

17、投用管理制度，并編制操作卡片，做好投用的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并制定相應(yīng)的削減措施。（5）按照生產(chǎn)受控相關(guān)管理規(guī)定的要求，做好各項(xiàng)生產(chǎn)受控管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、考核工作，特別是要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)操作、變更操作的持卡操作和確認(rèn)情況的管理，確保生產(chǎn)管理全面受控。（6）立即對(duì)裝置內(nèi)臨時(shí)使用的流程開展一次專項(xiàng)檢查，停止使用時(shí)采用拆除管線的方式隔離切斷。二、大連石化220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置PSA單元“9.12”閃爆事故。2008年9月12日16時(shí)19分，大連石化分公司220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置PSA單元原料氣緩沖罐V2101出口管線第5個(gè)彎頭突然破裂，管線內(nèi)氫氣泄漏，發(fā)生閃爆，造成1人死亡、1人重傷。（一）裝置概

18、況1、220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置建設(shè)情況220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置是大連石化公司“十五”期間建設(shè)的一個(gè)重要項(xiàng)目。該裝置包括220萬噸/年連續(xù)重整單元、100萬噸/年芳烴抽提單元、PSA單元。該裝置由中國石化洛陽石油化工工程公司設(shè)計(jì)，三套單元分別采用美國UOP公司、美國GTC公司、成都華西化工研究所的工藝包，2006年6月開始建設(shè)，2008年6月23日投產(chǎn)試運(yùn)行。2、PSA單元主要工藝流程PSA單元進(jìn)料為重整氫、輕烴干氣、加柴干氣、加氫干氣，進(jìn)料量16萬標(biāo)立/小時(shí)，原料含氫氣90%-92%，沒有HCl、H2S等腐蝕介質(zhì)，經(jīng)過10個(gè)吸附塔提純后，生產(chǎn)出純度99.9%的PSA產(chǎn)品氫并入氫氣管

19、網(wǎng)，解吸氣送制氫裝置。（二）事故發(fā)生時(shí)間2008年9月12日16時(shí)19分。（三）事故發(fā)生地點(diǎn)220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置PSA單元原料氣緩沖罐V2101出口管線第5個(gè)彎頭處。（四）事故經(jīng)過和現(xiàn)場處置情況1、9月11日上午10時(shí)，PSA單元由于一臺(tái)程控閥液壓油泄漏，將PSA單元切除，PSA單元壓力保持在2.4MPa左右（系統(tǒng)正常壓力），原料氣緩沖罐V2101與系統(tǒng)連通，連接氫氣管網(wǎng)閥門開啟3-4扣，連接V2101閥門處于開啟狀態(tài)。2、9月12日當(dāng)天，連續(xù)重整裝置生產(chǎn)平穩(wěn)，所產(chǎn)重整氫經(jīng)過再接觸和脫氯罐后跨過PSA，直接并入氫氣管網(wǎng)，各項(xiàng)操作參數(shù)正常。事故發(fā)生前，220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置原料

20、氣緩沖罐 V2101附近，連續(xù)重整裝置外操員曲兵正準(zhǔn)備打開V2101入口管線手閥，只聽到他在對(duì)講機(jī)里說：“閥門太緊，一個(gè)人打不開?！保ㄔ捯魟偮洌窗l(fā)生閃爆）。從壓力曲線來看，壓力恒定，事故與操作過程無關(guān)。重整單元E1419再接觸制冷器附近，中油六建保運(yùn)人員潘昊明加堵氨與氮?dú)馊y組中間的盲板完畢，正準(zhǔn)備離開（此盲板加堵作業(yè)與PSA單元無關(guān)）。3、9月12日16時(shí)19分，220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置PSA單元原料氣緩沖罐V2101出口管線第5個(gè)彎頭突然破裂，管線內(nèi)氫氣泄漏，發(fā)生閃爆。事故造成在PSA單元原料氣緩沖罐V2101入口閥處，距破裂點(diǎn)約7米的大連石化公司連續(xù)重整裝置外操員曲兵被燒傷；在距

21、破裂點(diǎn)約25.6米的重整單元E1419再接觸制冷器處加堵管網(wǎng)氮?dú)馀c氨系統(tǒng)盲板后，欲離開現(xiàn)場的中油六建潘昊明被燒傷致死。具體見附件2-1：“9.12”閃爆事故平面位置示意圖。4、事故發(fā)生后，大連石化公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，220萬噸/年連續(xù)重整聯(lián)合裝置緊急停工。大連石化公司消防支隊(duì)接到報(bào)警后，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，對(duì)著火及周邊設(shè)備進(jìn)行噴淋、冷卻、隔離、降溫。16時(shí)40分左右，現(xiàn)場得到完全控制。經(jīng)過檢修處理，9月28日13時(shí)，連續(xù)重整裝置開工正常，目前負(fù)荷96%；11月1日14時(shí)，PSA系統(tǒng)開工正常，目前負(fù)荷88%。（五）事故損失情況1、傷亡人員情況死亡1人，重傷1人。2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失9.5萬元。（六）事故原因經(jīng)過事故調(diào)查組現(xiàn)場勘查和聘請(qǐng)的相關(guān)專家認(rèn)定，排除了工藝操作與施工作業(yè)誘因。通過查閱資料，分析論證后確認(rèn)：造成此次閃爆事故發(fā)生的原因是PSA單元V錐流量計(jì)F4901錐體及附件因焊接及設(shè)計(jì)缺陷，在逆向高速氣流條件下脫落，并在高速氣流條件下直接撞擊原料氣緩沖罐V2101出口管線彎頭，導(dǎo)致彎頭產(chǎn)生鼓包、劃痕、裂紋等機(jī)械損傷，裂紋擴(kuò)展最后導(dǎo)致彎頭破裂, 管線內(nèi)氫氣泄漏，遇靜電、金屬碎片撞擊產(chǎn)生的火花、高速氣流引起破口金屬斷面震動(dòng)相互摩擦產(chǎn)生的火花發(fā)生閃爆，具體分析如下：1、制造缺陷：V錐流量計(jì)F4901在制造過