腦卒中的康復治療

1、腦卒中的 社區(qū)康復治療,首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 胡海鷹,腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。 腦卒中是一組急性腦血管病的總稱。,一 常見的病因 動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、血液病、腦動脈瘤、動靜脈畸形、各種腦動脈炎。,二 分類,（一） 急性腦血管疾病：由稱為腦血管意外（腦卒中、中風 ）,缺血性,腦梗死,腦栓塞,出血性,腦出血,蛛網(wǎng)下腔出血,TIA,（二）慢性腦血管疾?。耗X動脈硬化癥、血管性癡呆,三 腦卒中的流行病學特征,高發(fā)病率： 180/10萬 患病者 600萬 高死亡率 120/10萬 高致殘率 7080% 中度致殘率 40%以上

2、,四 腦卒中導致的障礙,由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導致的障礙及嚴重程度也不同。其引起的障礙具有多樣性和復雜性。 急性期內(nèi)導致的障礙： 偏癱 70-85% 移動障礙 70-85% 視知覺障礙 60-75% 日常生活活動能力 完全依賴40-65% 需要幫助 20-60% 構(gòu)音障礙 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本體感覺障礙 40% 偏盲 20% 失語 2-35% 吞咽困難 15-35% 偏側(cè)忽略 10-35% 近記憶喪失 10-20%,五 腦卒中住院患者的去向,死亡 1825% 轉(zhuǎn)入護理院 1530% 轉(zhuǎn)入康復機構(gòu) 520% 轉(zhuǎn)入家庭 3560% 由此可見，轉(zhuǎn)入護理院和家庭占多

3、數(shù),六 腦卒中常用社區(qū)康復評定方法,（一） 肌力評定,肌力分級 目前，國際上普遍應(yīng)用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級。見下表。,徒手肌力檢查分級,（二） 關(guān)節(jié)活動度評定,關(guān)節(jié)活動范圍又稱為關(guān)節(jié)活動度，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動所能達到的新的位置，與開始的位置之間的夾角，即遠端骨所移動的度數(shù)。關(guān)節(jié)活動度評定的重點就是測量關(guān)節(jié)活動的范圍，是康復評定的重要內(nèi)容之一。關(guān)節(jié)活動度評定通常包括關(guān)節(jié)活動的終端感覺和關(guān)節(jié)活動范圍。 關(guān)節(jié)活動的終端感覺是指被動活動關(guān)節(jié)至終末時稍加壓力所獲得的感覺，異常的終端感覺主要由（1）松弛：關(guān)節(jié)活動時無任何阻力，活動范圍明顯超過正常。（2）痙攣：關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)

4、生一種回彈感覺。 1 測量工具 量角器 2 測量方法及主要關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?（三) 肌張力與痙攣的評定 1.肌張力及其分級 肌張力是指被動活動肢體或按壓肌肉時所感覺的阻力。肌張力臨床分級是一種定量評定方法。,肌張力臨床分級,（二） 痙攣評定 痙攣是指在上運動神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進，而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，一般使用改良Ashworth痙攣量表（MAS）,改良Ashworth痙攣量表,（三） 偏癱運動功能評定,Burnnstrom腦卒中運動功能評定及恢復六階段,說明： 階段：為腦卒中急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2 周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌

5、力多為0級，這是由于錐體系休克所至。 階段：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運動、劑量開始增加，肌張力開始增高，痙攣、共同運動開始出現(xiàn)。 階段：痙攣加重，可隨意進行共同運動， 階段：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運動。 階段：痙攣明顯減弱，軀體運動以分離運動為主。、階段相當于病后第五周至3個月。 階段：痙攣基本消失，共同運動消失，分離運動基本正常。 臨床上患者在恢復過程中會有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進展。,（四） 步行能力評定： 步行能力分級（Holoden),（五） 協(xié)調(diào)與平衡評定,平衡評定平衡障礙嚴重程度分級 級 別 特 征 能單腿站立 能單腿跪立 能一腿前一腿后地站立

6、時能將身體重心從后腿移向前腿 3 能雙腿站立 2 能雙膝跪立 1 能手膝位支撐 能在伸直下肢的情況下坐著 0 伸直下肢時不能坐,2. 協(xié)調(diào)能力評定 a. 指鼻試驗 b. 指向他人手指試驗 c. 指對指試驗 d. 拇指對指試驗 e. 旋前、旋后試驗 f. 輪替試驗 g. 跟膝踝試驗,康復活動后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康復。如大于170-年齡，說明心肺功能不良，應(yīng)到醫(yī)院治療。（其它略）,（六） 心肺功能評定,（七）日常生活活動能力（ADL）評定,日常生活能力（ADL)是指人們在每日生活中，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個人的衛(wèi)生整潔和獨立地在社會中生活所必須進行一系列基本活動。 (

7、ADL)評定常用Barthel 指數(shù)（BI）,Barthel 指數(shù)評定表,Barthel 指數(shù)評分結(jié)果分析： 根據(jù)評分結(jié)果可以判斷ADL能力問題： 020分，極嚴重功能缺陷 2545分嚴重功能缺陷 5070分中度功能缺陷 7595分輕度功能缺陷 100分ADL自理,腦卒中的肢體康復,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對低級中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，導致原始反射出現(xiàn)，即正常的運動神經(jīng)傳導和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn)。 異常情況： 1. 肌張力降低（肌弛緩、軟癱） 2. 肌痙攣（肌張力增高、硬癱） 3. 運動方式（模式）異常 4. 正常的姿勢反射喪失 5. 運動控制能力喪失

8、 注意： 1. 防止一切引起肌痙攣的訓練方式。如：增加肌力的訓練、讓病人多走、多練。 2. 防止強化共同運動、聯(lián)合反應(yīng)的異常運動的訓練方法。 3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的康復訓練方法。,恢復期的康復,恢復早期：病后13月 恢復期包括 恢復中期：病后36月 恢復晚期：病后6月2年 恢復期相當于Brunnstrom 期，而恢復早期和中期是康復治療和各種功能恢復的最佳時期，要及早、正規(guī)地治療，重視。,（一）康復目標：最大限度地改善、提高患者的運動能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會。 （二）康復訓練方法 1. 抗痙攣模式（患者在仰臥位時） 偏癱患者

9、的痙攣模式： 頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。 軀干： 患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。 肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。 肩關(guān)節(jié)： 內(nèi)收、內(nèi)旋。 髖關(guān)節(jié)： 伸展、外收、外旋。 肘關(guān)節(jié)： 屈曲。 膝關(guān)節(jié)： 伸展或過伸。 前臂： 旋前。 踝關(guān)節(jié)： 跖屈內(nèi)翻。 腕關(guān)節(jié)： 屈、尺偏。 趾： 屈、內(nèi)收。 拇指： 內(nèi)收、屈曲。 手指： 屈曲。,（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方?。┑寞d攣和患側(cè)軀干的感覺減弱或喪失常常導致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解異常的肌張力，從而達到矯正患者的姿勢牽拉患側(cè)軀干使之伸展。 方法： A. 牽拉軀干 患者健側(cè)臥

10、位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。 B. 橋式運動 C. 患者被動從仰臥位俯臥位（向健側(cè)翻身） D.中心關(guān)鍵點的控制,（2）肩部抗痙攣模式： A.肩向前、向上方伸展。 B.巴氏握手，向前向上舉。 C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動肩胛。 D.患者臥位上肢向上舉900 向上伸。 E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。,（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。 （4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。 （5）

11、手的抗痙攣模式： a 巴氏握手 b 將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負重位 c 將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指 d 患手屈曲痙攣時，治療師將該腕屈曲使手指打開并牽拉 e 雙手抱膝運動,仰臥位訓練 （1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動運動 （2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動+被動運動 （3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動 （4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動運動+阻力,3. 坐位訓練 （1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓練： a. 正確的坐姿：軀干直立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。 b. 頭/頸/軀干的訓練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。?骨盆屈伸運動（軀干的屈伸運動） 雙手推巴氏球訓練 向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓

12、練,（2）上肢的訓練： a.上肢抗痙攣模式負重 b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。 c. 巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動。 （3）下肢的訓練： a, 足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓練 b. 患腿上抬訓練 c. 內(nèi)收、內(nèi)旋訓練 d. 夾球訓練 e. 翹二郎腿訓練,4.從坐位到站立位的訓練 站立位的訓練：此訓練是為行走作準備的，條件是：單腿能負重、能屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)、伸膝。 雙腿屈伸訓練 （1）.雙下肢負重訓練 雙腿交替負重訓練 （2）.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓練（踩斜板） （3）.患側(cè)負重訓練 （4）.健側(cè)負重訓練 （5）.站立位的上肢擦桌子訓練 （6）.上、下臺階訓練,步行訓練

13、 上樓梯先好腿 7.上下樓梯訓練 下樓梯先患腿 （好上壞下）,腦卒中社區(qū)康復治療原則,1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開。盡量少練上述相反的運動。2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。3.患者臥位時應(yīng)及時擺放抗痙攣的體位。4.患者盡量少練力量型的訓練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項目。5.患者功能改善后，應(yīng)定期進行維持性的康復訓練。,吞咽功能障礙的康復訓練,吞咽功能障礙主要的原因是： 面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差； 舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運動差； 呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼吸差。,一、對患者

14、的要求,能與康復治療師配合，并能理解其口令、動作。 應(yīng)能保持坐位或半臥位。,二、吞咽康復訓練的內(nèi)容,閉頜訓練 閉唇訓練 舌運動訓練 吃和喝訓練 面部運動訓練 呼吸控制訓練,三、具體訓練方法,1 閉頜訓練：患者坐位、直立，康復治療師幫助患者閉頜并使其保持正確的閉頜位置（中立位） 指令 “現(xiàn)在輕輕張開嘴，然后再閉上” “再張開嘴” “閉上你的嘴，將牙齒輕輕咬合上” “咬緊你患側(cè)（壞的）的嘴” 注意事項 幫助患者保持牙齒咬合上 確保嘴對稱的張開、閉合（不歪斜）,2 閉唇訓練：患者坐位、直立，康復治療師讓患者閉頜并用手指指出其活動能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇。 指令 “把嘴唇輕輕閉上” “放松你健側(cè)

15、的面部” “再來一遍” 注意事項 不讓患者吮下唇 不鼓勵患者撅嘴 頜必須閉上 保持鼻的通暢,3 舌運動的訓練：患者坐位、直立，康復治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應(yīng)小，每次不超過5秒鐘，然后治療師幫助患者閉頜。 指令 “張開你的嘴，我要告訴你，你咽時，你的舌頭應(yīng)該在那兒”?？祻椭委煄熡檬持笁夯颊呱嗲叭种惶?，并讓患者知道壓的位置。 “自己做咽的動作，感覺一下舌頭的位置是不是在那兒” “好，閉上你的嘴”,注意事項 患者已能完成吞咽時，要告訴他（或許患者不知道能完成吞咽運動）。 康復治療師不要將手指放在舌后部。 確定是用手指向下推舌頭。 不要讓患者頻繁地重復吞咽

16、動作，唾液少的情況下吞咽很費力。 如患者還不會做吞咽動作，可用壓舌板刺激患者的咽峽，引起惡心，患者吞咽時應(yīng)及時告訴其這就是吞咽。此方法不可多用。,4 抬高舌后三分之一訓練：患者坐位、直立，康復治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，以使其舌根關(guān)閉咽峽部位，緊接著像前面講的那樣閉頜、閉唇。 指令 “張開你的嘴，我要向下推你的舌頭來幫助你吞咽”?？祻椭委煄煹氖持赣昧夯颊呱嗲叭种徊课弧?“閉上嘴” “當你作吞咽時，你能感到嗓子后面關(guān)閉了嗎？” 注意事項 同（3）,5 面部訓練：患者坐位、直立，康復治療師用手指指出患者哪個部位要放松，哪個部位應(yīng)該運動（與張嘴、閉嘴同時進行） 指令 “張開你的嘴，這側(cè)面部緊