2003腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

1、腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的護理, 主講人：楊慧萍,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥, 1.不能正常進食，如高位腸瘺、胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。 2.嚴重?zé)齻蛧乐馗腥尽?3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。 4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、（短腸綜合征等）, 腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥, 1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,(一)腸外營養(yǎng)制劑, 1葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物

2、質(zhì)。，每日補充100 g以上，顯著減少蛋白質(zhì)分解；。缺點是：腸外營養(yǎng)(PN)液注射時葡萄糖濃度高，刺激外周靜脈壁，需經(jīng)中心靜脈輸入；機體利用葡萄糖能力受限，過量、過快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。 2脂肪乳劑 是PN的另一重要能源。 10的脂肪乳為等滲，可經(jīng)外周靜脈輸入。脂肪乳劑的最大用量為2 g(kgd)。 3復(fù)方氨基酸按人體合理模式配置的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 4電解質(zhì)：腸外營養(yǎng)需補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等， 。5維生素有水溶性和脂溶性維生素兩種，均為復(fù)方制劑。1支注射液含量為正常人體每天所需量。 6微量元素復(fù)方注射制劑，含人體

3、鋅、銅、鐵、碘、錳等多種微量元素，1支為正常人體所需量。, (二)全營養(yǎng)混合液, 將各種腸外營養(yǎng)素在體外先混合在三升袋中，再經(jīng)靜脈輸入的方式稱為全營養(yǎng)混合液。優(yōu)點是：同時輸入體內(nèi)各種營養(yǎng)素，各司其職，對機體合成代謝有利。混合后可稀釋高濃度的葡萄糖，滲透壓降低，可以從外周靜脈輸入。混合后脂肪劑單位時間內(nèi)輸入量大大低于單瓶輸注，可避免因脂肪乳輸注過快導(dǎo)致的副作用。 配置溶液時應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程，無菌配置，專人負責(zé)。根據(jù)病情和生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液。機體無水溶性維生素儲備，腸外營養(yǎng)時應(yīng)補充復(fù)方水溶性維生素；短期禁食不會產(chǎn)生脂溶性維生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食時間超過23周者才予以補充

4、。溶液中加適量正規(guī)胰島素(胰島素：葡萄糖=1 u：810 g)。, (三)腸外營養(yǎng)的輸入途徑,1. 經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsmLH2O者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點：該方法簡便易行，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。 2. 經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 （1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsmLH2O者。 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。 優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)

5、癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。（PICC）：貴要靜脈、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 , 并發(fā)癥,1機械性并發(fā)癥 2 感染性并發(fā)癥 3 代謝性并發(fā)癥,1 機械性并發(fā)癥,1.1 氣胸 此并發(fā)癥多與中心靜脈置管有關(guān)，鎖骨下靜脈穿刺置管時損傷胸膜肺尖可引起氣胸，常發(fā)生在瘦弱、營養(yǎng)不良患者，因為機體皮下脂肪組織少，皮膚穿刺點與胸膜頂距離近，當置管時患者體位不當或穿刺方向不正確，就極有可能刺破胸膜而發(fā)生氣胸。當壁層胸膜被刺破時，患者常感

6、覺劇烈胸痛或咳嗽，此時應(yīng)即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點。如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,，肺壓縮20%可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，常可不予以處理。重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管予以引流。,1.2空氣栓塞,空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過程中。置管時，當穿刺針已進入靜脈，卸下注射器準備插管時，容易進入空氣。此外，輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時均可發(fā)生空氣栓塞。一旦發(fā)生，后果十分嚴重。大量進入后患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下降、心動過速、神志不清甚至死亡。因此，靜脈插管時應(yīng)置患者于頭低腳高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時應(yīng)隨即堵住穿刺針接頭部位，導(dǎo)

7、管護理時要有防止接頭脫開的保險措施。,1.3血管等損傷,導(dǎo)管穿刺時穿破靜脈可導(dǎo)致血胸，穿刺時導(dǎo)致鎖骨下動脈損傷，可引起局部皮下大范圍的瘀血及血腫形成。有時也可引起縱隔血腫，產(chǎn)生縱隔壓迫癥狀。鎖骨下穿刺時可能刺傷臂叢神經(jīng)或其分支。頸內(nèi)靜脈穿刺時可能損傷隔神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的一系列癥狀與體征。,1.4導(dǎo)管性并發(fā)癥,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥有導(dǎo)管尖端異位、導(dǎo)管栓子、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、靜脈栓塞及血栓性靜脈炎等。,2.感染性并發(fā)癥,2.1感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，是PN時最常見、最嚴重的并發(fā)癥，其包括導(dǎo)管的局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)血流感染。臨床上局部感染常表現(xiàn)為局部皮膚紅腫

8、、化膿等癥狀。部分患者可有發(fā)燒或低體溫。導(dǎo)管性菌血癥或敗血癥患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴重者可出現(xiàn)意識模糊。實驗室檢查見白細胞及中性粒細胞增高。 2.2穿刺置管時沒有遵循嚴格無菌技術(shù)、導(dǎo)管護理不當、營養(yǎng)液配制過程或輸注過程受污染致細菌快速繁殖、導(dǎo)管放置時間過長等，都是產(chǎn)生導(dǎo)管性敗血癥的條件及因素。因此，嚴格的無菌操作及認真的護理可有效減少導(dǎo)管感染發(fā)生率。,3代謝性并發(fā)癥,3.1糖代謝紊亂PN時由于大量葡萄糖的輸入，機體不能及時利用，使血糖水平驟增，易發(fā)生高血糖及高滲性并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)脫水、多尿、嗜睡或昏迷。 3.2氨基酸代謝紊亂早年P(guān)N的應(yīng)用研究主要氮源是水解蛋白，溶液內(nèi)含氨量

9、很高，輸入后極易發(fā)生高血氨或氮質(zhì)血癥。3.3脂肪代謝紊亂接受長時間PN支持患者，。預(yù)防必需脂肪酸（EFA）缺乏的最好方法是每天補充脂肪乳劑，不僅作為供能，還可同時提供EFA。至少每周輸注脂肪乳劑2次，即可預(yù)防EFA缺乏癥。3.4電解質(zhì)、維生素及微量元素缺乏癥PN時需補充一定時電解質(zhì)，如補充不足，可發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥。為此，凡長期行PN治療的患者，應(yīng)每天補充微量元素。,4臟器功能損害,4.1肝損害是PN實施中常見的并發(fā)癥，其原因與長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理、膽汁郁積及某些營養(yǎng)制劑中的某些成分有關(guān)。長期PN治療患者應(yīng)定時行超聲波檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題。 4.2長期PN支持可破壞腸

10、道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退。導(dǎo)致腸道細菌移位而引起腸源性感染。因此，臨床上長期PN支持患者，出現(xiàn)持續(xù)低熱而又無明確感染病灶存在，應(yīng)考慮腸源性感染。,應(yīng)用時的護理：,1）胃腸外營養(yǎng)治療是一種新開展的、較復(fù)雜的技術(shù)，一定要向病人做好解釋工作，以取得配合。 2）在配制溶液和插管操作中必須嚴格無菌技術(shù)，防止感染源進入血液循環(huán)誘發(fā)敗血癥或菌血癥。 3）重視插管部位的護理，防止敷料脫落的污染。要隨時檢查插管部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥現(xiàn)象。,4）控制好滴入速度，防止由于滴速不勻而造成的血糖變化。應(yīng)用輸液泵時也應(yīng)半小時校正1次滴數(shù)，

11、保持流速恒定。 5）每日準確記錄出入量，定期測量其體重，對尿液進行實驗室檢查及血清免疫功能測定，為掌握病情和調(diào)整營養(yǎng)成分提供可靠依據(jù)。 6）加強計劃護理，密切觀察病情，隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證,1.胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。 2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。 3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。 ,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥：,1. 3個月以內(nèi)嬰幼兒和腸梗阻 2.上消化道出血 3.嚴重吸收不良綜合癥 4.腹腔內(nèi)感染 5. 短腸綜合癥等腸道完全休息的患者。,腸內(nèi)營養(yǎng)的方法

12、,1.除少數(shù)整蛋白類制劑可口服外，大多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管和鼻空腸管或空腸造瘺管輸入。 2.輸注宜應(yīng)用輸液泵控制，勻速、緩慢以免發(fā)生腹脹、腹瀉等合并癥。 3.所用制劑有整蛋白類（適用于胃腸道功能正常者）和以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑（適用于胃腸道消化、吸收功能不良者）。,2.1 人工推注 即用50 ml注射器，按醫(yī)囑規(guī)定時間(如q2 hq6 h)每次推注100 ml400 ml不等。推注時間一般在20 min30 min。 2.2 高壓滴注 即在24 h內(nèi)通過高位重力作用(一般輸液高度在80 cm以上)滴注或使用輸注泵勻速注入，開始以50 mlh輸入，2 h后患者能耐受漸加速至100 ml1

13、25 ml。,2.3 新改良法 即適合小腸節(jié)律運動的輸注法。具體操作是：將營養(yǎng)液置于距腋中線30 cm40 cm的高度(患者取平臥位)，根據(jù)所置導(dǎo)管的粗細、長短和營養(yǎng)液的粘稠度來調(diào)整(不用調(diào)節(jié)夾)，而以墨菲氏滴管內(nèi)有節(jié)律性的快慢一暫停自動交替的輸入為標準高度。第一次用5葡萄糖鹽水500 ml試滴，即以腸內(nèi)壓的變化調(diào)節(jié)至最低高度。,并發(fā)癥及防治,(1)誤吸 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)年老、體弱、吞咽功能不佳，應(yīng)用鼻胃管時發(fā)生呃逆，引起誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。 吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當所致。 處理：鼻飼時

14、應(yīng)將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。必要時改用鼻空腸管輸入營養(yǎng)液 。,（2）飼管堵塞 原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。 處理：鼻飼后，應(yīng)以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。 （3）胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見 腹瀉原因：長期未進食、初次鼻飼。、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高等。 處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。,護理措施,1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24小時內(nèi)用完。2.保護黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。,3.預(yù)防誤吸 (1)保持胃管位置：對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造瘺輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。 (2)測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量，如大于150ml應(yīng)暫停輸注。 (3)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸人物。,4.防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 (1)置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷;