健康問卷(最全)

1、.健康問答親愛的會員：您好！“健康”一直是我們不斷追求的目標(biāo)， 通過疾病史、飲食情況、生活習(xí)慣、運動情況等了解您目前的狀況，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式等建議，以提高您的健康水平。一、既往病史調(diào)查 1.您最近體檢過嗎（半年內(nèi)）沒有有一年內(nèi)半年內(nèi)3個月內(nèi)1個月內(nèi)其它2.您有下列家族病史嗎？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）高血壓高血脂糖尿病癌癥心臟病中風(fēng) 其它3.您最近有以下癥狀嗎（近三個月以內(nèi)）頭疼口腔潰瘍無精打采肩膀酸痛腰痛 尿頻尿急便秘食欲不振牙疼 視物模糊經(jīng)常感冒其它4.您現(xiàn)在是否患有以下疾病高血壓高血脂脂肪肝痛風(fēng)心臟病中風(fēng)頸椎病腰椎病糖尿病腎病 其它5.您在四周之內(nèi)受過傷嗎沒有有肌肉拉

2、傷韌帶拉傷扭傷骨折其它二、身體狀況調(diào)查6.以下這些問題都與日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？ 限制很大 有限制 毫無限制（1）重體力活動，如：跑步、參加劇烈運動等 （2）適度的活動，如：掃地、打太極拳等 （3）手提日用品，如：買菜、購物等 （4）上幾層樓梯 （5）上一層樓梯 （6）彎腰、曲膝、下蹲 （7）步行1600米以上的路程 （8）步行800米的路程 （9）步行100米的路程 （10）自己洗澡、穿衣 7. 在過去4個星期里，您的日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？是 不是 （1）減少了工作或其他活動的時間 （2）本來想做的事情只能完成一部分 （3）想要

3、干的工作和活動的種類受到限制 （4）完成工作或其他活動困難增多（如需額外的努力） 8. 在過去4星期里，您的日常活動有無因為情緒的原因（如壓抑或者憂慮），而出現(xiàn)以下問題？是 不是 （1）減少了工作或活動的時間 （2）本來想做的事情只能完成一部分 （3）干事情不如平時仔細 9. 在過去的4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？ 完全沒影響 有一點影響 中等影響 影響很大 影響非常大 10. 總體來講，您的健康狀況是非常好 很好 一般 差 和去年一樣11您每周睡眠時間保證在幾個小時? 30小時 40-50小時 56小時以上12. 您的睡眠質(zhì)量如何?

4、 好 一般 多夢易醒 失眠13煙酒問題 吸煙史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙家人吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙開始吸煙時間戒煙時間吸煙量平均每天吸煙 支飲酒史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒時間 年開始飲酒時間 歲 是否醉酒1否 2是主要飲酒品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒飲酒量平均每次飲酒 兩三、運動習(xí)慣調(diào)查問卷：1. 您希望得到哪種類型的健身計劃（可多選）養(yǎng)生保健操類 家庭保健操類 健身俱樂部中的有氧運動類 功能性訓(xùn)練計劃類2. 您參加體育運動的主要原因是什么（可多選）？改善健康狀況 醫(yī)生建議 減壓放松 工作社交需要 減肥 3

5、. 您經(jīng)常和誰一起鍛煉（可多選）？ 自己 朋友 家人 鄰居 俱樂部會員4. 您的運動愛好（可多選） 球類 徒行 瑜伽普拉提 游泳 跑步 舞蹈課程力量性訓(xùn)練 對抗性運動(拳擊等) 馬術(shù)高爾夫5. 您的運動愛好堅持至今有多長時間？ 半年以下 1年 2年-4年 4年以上6. 如果您還沒有運動愛好, 您可以規(guī)律的堅持的體育活動是（可多選）? 散步 爬樓梯 健美操類 球類 健身房運動 騎自行車 其它_7. 您最不擅長的運動是 （可多選） 靈活及技巧性要求高的運動項目 柔韌性要求要的運動項目體能要求高的運動項目 耐力要求高的運動項目 其它_8. 您每次運動時通常感覺 心跳變化不大 心跳略有加快微微出汗 心

6、跳明顯加快,出汗較多9. 您每次運動能夠持續(xù)多長時間？15分鐘 15-30分鐘 30- 60分鐘 60-120分鐘 2小時以上10. 您通常在每日的什么時間運動 早晨 上午 中午 下午 晚上7點后11. 您認為在什么地點鍛煉更容易堅持? 家中小區(qū) 辦公室 健身房 戶外12. 您已有的健身設(shè)備條件有哪些,并希望擁有相關(guān)健身計劃? 啞鈴杠鈴 健身球 跳繩 健身會員卡 游泳卡 其它_13. 您可以做到的運動頻率1次/周 2-3次/周 3次以上/周 5次以上/周14. 您每次運動前是否進行8-15分鐘熱身？ 是 否 15. 您通常運動多長時間感覺全身微熱并出汗 5分鐘 10分鐘 15分鐘以上 16.

7、您每次運動后是否進行放松拉伸？ 是 否 17. 您在運動中是否遇到過損傷? 是_(請注明受傷位置及損傷名稱) 否 18. 您在運動后的第二天經(jīng)常感到？ 疲憊 渾身酸痛難忍 有點酸痛可以接受 精神百倍 19. 您在運動后當(dāng)晚的睡眠狀況如何？ 非常好 一般 很累睡不著 20. 您的運動目標(biāo): 第一階段 第二階段 第三階段 21. 您是如何解決鍛煉平臺期的（可多選） 繼續(xù)堅持鍛煉 放棄 咨詢專業(yè)人士 沒注意過22. 您的運動計劃是否經(jīng)常中斷 是 否23. 您的運動計劃中斷通常是因為什么原因（可多選） 朋友聚會 工作原因 運動給您帶來的心理壓力 運動中受傷 沒有健身效果 季節(jié)原因 缺乏科學(xué)指導(dǎo) 沒有興

8、趣 四 、膳食調(diào)查問卷24. 您在運動前幾小時進餐？ 2小時左右 一小時左右 半小時左右 25. 您在運動前通常吃哪類食物？ 主食類: 切片面包 麥片 粥 其它_ 水果類: 香蕉 蘋果 橙子 梨 其它_ 飲料: 白開水 礦泉水 純凈水 碳酸飲料 純果汁 果汁飲料 酸奶 沒有計劃26. 您在運動后幾小時進餐？ 2小時左右 1小時左右 半小時左右27. 您在運動后通常吃哪類食物 主食類：切片面包 麥片 粥 其它_ 水果類：香蕉 蘋果 橙子 梨 其它_ 飲料：白開水 礦泉水 純凈水 碳酸飲料 純果汁 果汁飲料 酸奶 沒有計劃28. 您每次在運動中飲水狀況？ 從來不喝 每15-20分鐘補水100毫升

9、想喝多少喝多少29. 您每天喝水的量？（每杯250ml） 8杯以上 5-8杯 3-5杯 3杯以下30. 每次吃零食的量？每次只是品嘗一點 每天都吃，1-2次/天 每天吃，大于2次/天 吃夠為止 31. 通常吃什么零食通常吃什么零食 膨化食品 水果 堅果 豆干 奶制品 油炸食品 其它_ 32. 您外出就餐較多選擇的種類？（可多選）川菜 火鍋 燒烤 西餐 茶餐廳 快餐 東北菜 湘菜 日餐 韓餐 粥粉店 上海菜 臺灣菜 其它_33. 您的飲食嗜好及口味？（可多選） 葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖 嗜辣 其它 34. 是否有禁口或不喜歡吃的食物？否 是_35. 平時吃飯的速度？15分鐘

10、之內(nèi) 15-30分鐘 30分鐘以上36. 您一日三餐是否定時定量？ 從不 經(jīng)常 偶爾 從不 37. 您每周三餐在外就餐頻率?早餐 5次以上 3-4次 1-2次 午餐 5次以上 3-4次 1-2次 晚餐 5次以上 3-4次 1-2次 38. 您認為在三餐中哪餐最重要 早餐 午餐 晚餐 夜宵39. 您的早餐情況是什么？每天吃早餐 偶爾吃早餐 很少吃 不吃40. 通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多選）？牛奶 豆?jié){ 粥 豆腐腦 肉（素）包子 油條 肯德基（麥當(dāng)勞） 煎餅 其它_41. 您在晚9點后通常吃什么食物（可多選）？ 水果 主食 干果 主食類 飲料 奶制品 肉食 蔬菜 想起什么吃什么 什么也不

11、吃 （注：量具圖示）42. 通常情況下您每天米飯或面食吃多少（一份相當(dāng)于一碗米飯、一平碗面、2片面包、饅頭2兩）每天4份或以上 每天2-4份 每天1-2份 不吃或每天少于1份43. 通常情況下您每天蔬菜吃多少（熟重）?3碗以上 2-3碗以上 1-2碗 1碗以下44. 通常情況下您每天水果吃多少（一份相當(dāng)于中型蘋果、橙、桃子1個，葡萄3兩、西瓜5兩、中型香蕉1根）? 不吃或每天少于1份 每天1-2份 每天2-3份 每天3-4份 每天4份以上45. 通常情況下您每天肉類吃多少（1份相當(dāng)于豬牛排1片約手掌大小，1厘米厚；雞小腿1個、蝦1兩）?不吃或每周少于1份 每周1-3份 每周4-6份 每天1份 每天2份或以上46. 通常情況下您牛奶、