高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理(yq.ppt

1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 心血管內(nèi)科 姚青,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),中國(guó)高血壓的流行特點(diǎn),存在 “三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,全國(guó)普查顯示，中國(guó)高血壓患病率不斷升高,我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，估計(jì)目前全國(guó)有高血壓患者近2億,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國(guó)高血壓患者的知曉

2、率、治療率和控制率都很低,2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平 而2000年美國(guó)以上三率已分別達(dá)70%，59%和34,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或 舒張壓90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級(jí)。 收縮壓140mmHg 和舒張壓90mmHg

3、單列為單純性收縮期高血壓。 既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 診斷注意事項(xiàng)： - 必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測(cè)量 - 至少非同日3次測(cè)量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷 - 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓 - 排除繼發(fā)性高血壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法,測(cè)量工具：汞柱式血壓計(jì) 正確姿勢(shì)：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同一水平 袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，

4、袖帶下緣在肘彎上2.5cm 聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面 聽診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估,臨床評(píng)估資料采集 排除繼發(fā)性高血壓 明確患者血壓水平分級(jí) 明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素 明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病 明確危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估資料采集,病史詢問(wèn) - 發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無(wú)繼發(fā)性高血壓癥狀 - 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活

5、動(dòng)量 - 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病 - 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡 - 了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素 體格檢查 - 多次測(cè)量非同日血壓，老年人測(cè)坐位、立位血壓 - 身高、體重、腰圍、心率、心律 實(shí)驗(yàn)室檢查 - 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖 - 心電圖、心超、眼底,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓 發(fā)病年齡小于30歲 高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上） 血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作 夜尿增多

6、，尿中泡沫增多或有腎臟病史 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼白及多汗等 下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及 降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評(píng)估排除繼發(fā)性高血壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥 腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 大動(dòng)脈疾病 呼吸睡眠暫停綜合征,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估血壓水平分級(jí),中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素,社區(qū)可查,中國(guó)高血壓防

7、治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估靶器官損害,社區(qū)可查,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估并存的其它疾病,社區(qū)可查,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層,低危,中危,高危,很高危,高血壓患者的臨床評(píng)估危險(xiǎn)分層的依據(jù),中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率 為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案 幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒

8、中和非致死性心肌梗死,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估確定危險(xiǎn)分層,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加49%； 舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1 收縮壓120139比120mmHg，冠心病RRR

9、增高40% 在140149mmHg 則增高130%2 收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg,心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)增加約40,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中國(guó)高血壓防治指南.高血壓雜志2005，13(suppl):42-43,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身2007ESH/ESC高血壓指南,國(guó)際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn),Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRI

10、PTION DRUG. 2004: P.32-34,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下 年輕人或糖尿病及腎病、冠心病、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下 如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓治療的時(shí)

11、機(jī),于不同日多次測(cè)量收縮壓140-179或90-109mmHg,評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善生活方式,危險(xiǎn)分層,高/很高危,中危,低危,立即藥物治療,隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓的非藥物治療生活方式干預(yù),無(wú)論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù) 降壓效果明確 例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg 例如：膳食限鹽（食鹽6g），收縮壓下降2-8mmHg 規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降 全方位干預(yù) 限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果 監(jiān)測(cè)及控制體重，B

12、MI24kg/m2,腰圍：90cm(男)、85cm(女) 有規(guī)律的運(yùn)動(dòng) 限酒、戒煙 減輕精神壓力，保持心理平衡,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,藥物治療原則 采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小 逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo) 推薦盡量使用能持續(xù)24h長(zhǎng)效制劑，1次/天給藥 若使用中、短效藥，須用藥23次/天 為有效降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥 2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo),高血壓的藥物治療治療原則,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo) 對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-

13、12周 對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng) 老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥的種類,5大類降壓藥均可作為初始：CCB、受體阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療 掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥 個(gè)體化治療，選擇適合的藥物 定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 -鈣拮抗劑CCB,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥受體阻滯劑BB,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 -ACEI 和ARB,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥利尿劑,中國(guó)高血

14、壓防治指南 2009 年基層版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,單藥治療和聯(lián)合治療策略,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),聯(lián)合治療的必要性,為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng) 大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)合 單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制 聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng),中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修

15、訂版,循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61,單藥治療vs聯(lián)合治療一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國(guó)占到60,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù),機(jī)制1 機(jī)制2 機(jī)制3,病人 1 病人 2 病人 3,聯(lián)合治療 的優(yōu)勢(shì)：藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效,中國(guó)高血壓防治指南 2005 年修訂版,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 14691474,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加,Hasebe N, et al.

16、 J Hypertens 2005;23:44553,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：安全性優(yōu)于單藥劑量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;23:44553,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,積極探尋優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案,ASCOT-BPLA研究：ACEI+CCB較-阻滯劑+利尿劑更有效降壓,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906,ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB較ACEI+利尿劑的血壓控制率

17、更高,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28,CCB+RAS阻斷劑是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案,ASCOT研究和ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB可獲得額外的心血管獲益,Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):270-1,CCB+RAS阻斷劑 是優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案,一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)的兩聯(lián)治療方案中，以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案占73%，CCB+RAS的聯(lián)合方案占40,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫(kù)門診數(shù)據(jù),聯(lián)合方案：從ESC/ESH2003到ESC/ESH2007,ESH/ESC2003和2007高血壓指南對(duì)高血壓

18、聯(lián)合治療推薦藥物的變化，CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,ESC/ESH2007將鈣拮抗劑臨床適應(yīng)證擴(kuò)大,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)強(qiáng)制禁忌癥,與其他降壓藥物相比，二氫吡啶類鈣拮抗劑沒(méi)有任何強(qiáng)制性禁忌證，是臨床使用中最安全的一類降壓藥物,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,JSH 2009,JSH2009去除了阻滯劑的一線治療地位，形成五角形聯(lián)用方案，并凸顯了鈣拮抗劑在聯(lián)合用藥中的地位,Hype

19、rtens Res ,2009 ,32 :32107,聯(lián)合方案：從ESC/ESH2007到JSH2009,JSH2009指南：CCB在老年高血壓患者治療中的核心地位,Hypertens Res ,2009 ,32 :32107,生活方式干預(yù),CCB,ARB/ACEI,低劑量利尿劑,CCB +ARB/ACEI,CCB +低劑量利尿劑,ACEI/ARB +低劑量利尿劑,CCB+ARB/ACEI+低劑量利尿劑,在指南變更過(guò)程中，CCB的地位不斷鞏固,20032007 ESH/ESC指南 CCB的適應(yīng)癥從4個(gè)增加到7個(gè) 聯(lián)合治療中CCB的基礎(chǔ)地位未有動(dòng)搖,2007ESH/ESC指南 JSH2009指南

20、 虛線六邊形的推薦策略中剔除了阻滯劑 CCB是唯一可以與其余4種藥物聯(lián)合的降壓藥物,CCB與其他降壓藥比較能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn),M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Journal of Hypertension 2009, 27:11361151,長(zhǎng)效CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ACEI與ARB,心血管保護(hù)的獲益公式,心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降 = (血壓的下降 + 心血管的保護(hù))X 患者的依從性 患者如果不能堅(jiān)持服藥，整個(gè)公式等于零,提高降壓治療中患者對(duì)醫(yī)囑的依從性,依從性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。依從性不良

21、包括三種形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過(guò)程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行,來(lái)自病人的原因： - 患者個(gè)人對(duì)所患疾病的認(rèn)知程度 - 醫(yī)囑過(guò)于復(fù)雜，病人難以理解和記憶 - 醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用 - 以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷 - 經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會(huì)文化環(huán)境等 - 其他：如工作受影響等因素,不遵醫(yī)囑的原因,來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的原因： - 醫(yī)患關(guān)系不良，病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任 - 醫(yī)生對(duì)醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分 - 醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通 - 操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng),不遵醫(yī)囑的原因,補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu) 改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度 提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案： 盡

22、量方便易行，注意監(jiān)測(cè)藥物副作用等的不良影響 簡(jiǎn)化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分： 如：圖表細(xì)說(shuō)，讓患者復(fù)述醫(yī)囑 調(diào)整患者對(duì)疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知 充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會(huì)等干擾因素,提高患者依從性的方法,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),基層是我國(guó)高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng),基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍 高血壓人群數(shù)目龐大，三級(jí)醫(yī)院難以承受 80%的高血壓患者分布在基層 基層醫(yī)院，方便、快捷、易行 我國(guó)未來(lái)高血壓防治，重點(diǎn)放在基層社區(qū),中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓

23、社區(qū)管理的內(nèi)容,高血壓的社區(qū)預(yù)防 高血壓的社區(qū)健康教育 高血壓的社區(qū)分級(jí)管理 高血壓患者的自我管理 社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的社區(qū)預(yù)防,高血壓是可以預(yù)防的，“三個(gè)面對(duì)”: 面對(duì)公眾 面對(duì)高血壓的危險(xiǎn)人群，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療 面對(duì)高血壓患者,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的社區(qū)健康教育,目的：倡導(dǎo)健康的生活方式，廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群的自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)此的關(guān)注 多種形式：講座、健康教育畫廊、專欄、板報(bào)、廣播、錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料 對(duì)易患人群（血壓高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血壓家族史、長(zhǎng)期過(guò)量飲酒

24、、55歲，長(zhǎng)期高鹽飲食）的指導(dǎo)和干預(yù) 宣傳并積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，改變不良生活方式 每6月至少測(cè)量血壓1次 對(duì)高血壓患者的教育 堅(jiān)持改善生活方式 堅(jiān)持規(guī)范化藥物治療，降壓達(dá)標(biāo) 定期在家或去診室測(cè)量血壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)醫(yī)院的 定期健康講座,患者定期前來(lái)社區(qū)醫(yī)院測(cè)量血壓,高血壓的社區(qū)分級(jí)管理,將低危、中危、高?；颊?，分為一、二、三級(jí)管理 定期隨訪監(jiān)測(cè) 隨訪主要指標(biāo)，血壓、心血管危險(xiǎn)因素 根據(jù)不同級(jí)別，確定實(shí)驗(yàn)室檢查的頻次,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓的分級(jí)管理管理級(jí)別的確定與調(diào)整,患者因高血壓首診時(shí)，進(jìn)行臨床評(píng)估，確定管理級(jí)別，進(jìn)行相應(yīng)管理 如定級(jí)有困難

25、，請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別 對(duì)管理的患者進(jìn)行年度評(píng)估，并確定新的管理級(jí)別 伴心腦腎疾病、糖尿病的高?；颊?，管理級(jí)別長(zhǎng)期不變 伴有靶器官損害，管理級(jí)別一般不變 僅根據(jù)血壓水平和(或)1-2個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素而定的中危及少數(shù)高?；颊?，管理1年后可按實(shí)際調(diào)整管理級(jí)別 血壓長(zhǎng)期控制好（連續(xù)6月），可謹(jǐn)慎降低管理級(jí)別 新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病，及時(shí)升高管理級(jí)別,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的自我管理,專業(yè)人員指導(dǎo)下： 組織管理小組，學(xué)習(xí)防治知識(shí) 互相交流經(jīng)驗(yàn)，提高管理效果 堅(jiān)持定期測(cè)量血壓,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診的原則

26、 確?；颊叩陌踩陀行е委?減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生、?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢(shì) 使基層、?？漆t(yī)院協(xié)同合作,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 年輕患者且血壓水平達(dá)3級(jí) 懷疑繼發(fā)性高血壓 妊娠和哺乳期婦女 可能有白大衣高血壓，需要明確診斷 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 按治療方案用藥2-3月，血壓不達(dá)標(biāo) 血壓控制平穩(wěn)者，再度血壓升高并難以控制 血壓波動(dòng)較大，臨床處理困難 隨訪中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病 服降壓藥

27、后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng) 高血壓伴多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難者,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件 高血壓診斷明確 治療方案已確定 血壓及伴隨的臨床情況已控制穩(wěn)定,中國(guó)高血壓防治指南 2009 年基層版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn) 高血壓的診斷與臨床評(píng)估 高血壓的治療策略 提高高血壓控制的最有效手段 優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案 加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理 典型病例分析與點(diǎn)評(píng),78,病史,患者徐XX，男，65歲 高血壓11年，不規(guī)則服用降壓0號(hào)。此次因頭暈而來(lái)就診 2年前心超提示左心室肥厚，此后沒(méi)有再進(jìn)行過(guò)心臟檢查 有高血壓家族史，父親死于心肌梗死 吸煙，高鹽飲食，缺乏體力活動(dòng),79,體征,血壓 156/86mmHg，心率 70次/分鐘 體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26 第一心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音 雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音 腹軟，無(wú)壓痛或反跳痛，未及血管雜音 雙下肢無(wú)浮腫,80,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常 血脂：LDL-C：160mg/dL HDL-C：45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL 心電圖檢查：竇性心律，70次/分鐘，T波改變，左室高電壓,8