變更申請(qǐng)書模板

1、. NO：食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：大方縣張三百貨店申請(qǐng)日期： X 年 X月X日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1 經(jīng)營者名稱

2、應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 填填寫住所、經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營許可。7 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項(xiàng)目及其相

3、應(yīng)備注變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)書；2. 食品經(jīng)營許可證正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明。全表未變更信息把原來的事項(xiàng)填上，變更前后信息都填！食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)表許可證編 號(hào)JY152052100XXXXX（見許可證右下角的編號(hào)）經(jīng)營場所（填許可證上的經(jīng)營場所）項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營者名 稱大方縣張三百貨店社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)）92520521MAXXXXX

4、XXX(有信用代碼填信用代碼，無則填法人身份證號(hào))住 所貴州省 畢節(jié) 市 大方 縣 XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào) 棟 單元 房號(hào)貴州省 市(州/貴安新區(qū)) 縣（區(qū)/市/特區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào) 棟 單元 房號(hào)主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館 飲品店中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他食堂備注：1.網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否；2.設(shè)中央廚房：有，無；3.含集體用餐配送：是，否；4.利用自動(dòng)售貨

5、設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.從事批發(fā)銷售：是，否；6.連鎖經(jīng)營：是，否；如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地址 ，聯(lián)系方式 。食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者特大型餐館 大型餐館 中型餐館 小型餐館 冷飲店中央廚房 集體用餐配送單位單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 工地食堂 其他食堂備注：1.網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否；2.設(shè)中央廚房：有，無；3.含集體用餐配送：是，否；4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；5.從事批發(fā)銷售：是，否；6.連鎖經(jīng)營：是，否；如連鎖經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀浩髽I(yè)總部地址 ，聯(lián)系方式 。經(jīng)營項(xiàng)目1

6、、 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2、 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3、 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4、 其他類食品銷售5、 熱食類食品制售6、 冷食類食品制售7、 生食類食品制售8、 糕點(diǎn)類食品制售9、 自制飲品制售10、其他類食品制售備注：申請(qǐng)酒類銷售：是，否；如銷售酒類：預(yù)包裝，散裝；如申請(qǐng)散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，含自釀酒制售：是，否。1、 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（

7、不含冷藏冷凍食品）銷售2、 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3、 特殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4、 其他類食品銷售5、 熱食類食品制售6、 冷食類食品制售7、 生食類食品制售8、 糕點(diǎn)類食品制售9、 自制飲品制售10、其他類食品制售備注：申請(qǐng)酒類銷售：是，否；如銷售酒類：預(yù)包裝，散裝；如申請(qǐng)散裝食品銷售，含散裝熟食銷售：是，否；如申請(qǐng)自制飲品制售，含自釀酒制售：是，否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是，否；如變更，新地址為：貴州省 市(州/貴安新區(qū)) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào)

8、 棟 單元 房號(hào)。有效期至 年 月 日申請(qǐng)延續(xù)：是，否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日.法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明

9、）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明，本單位不存在以下情形：1隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假資料，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)現(xiàn)后不予受理或者不予許可，并給予警告未滿1年的；2以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷未滿3年的；3被吊銷許可證的食品生產(chǎn)經(jīng)營者及其法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員自處罰決定作出之日未滿5年的；4法定代表人（負(fù)責(zé)人）和食品安全管理人員因食品安全犯罪被判處有期徒刑以上刑罰的。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件

10、復(fù)印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱） 的食品經(jīng)營許可證變更申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不

11、同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營許可證變更審核意見表許可證編號(hào)經(jīng)營場所貴州省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào) 變更項(xiàng)目經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所倉庫地主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營項(xiàng)目食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所貴州省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào) 倉庫地址貴州省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道/社區(qū)） 村（路/巷） 號(hào) 主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查