關(guān)于束支阻滯特殊心電現(xiàn)象的解析_王永權(quán)

1、關(guān)于束支阻滯特殊 心電現(xiàn)象的解析,中國醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)院 王永權(quán),一、束支阻滯心電圖 的形成模式,束支傳導(dǎo)緩慢導(dǎo)致心電波形變化 束支不應(yīng)期長度變化導(dǎo)致 阻滯波形的出現(xiàn),束支傳導(dǎo)狀態(tài)與心電波形的關(guān)系,圖中所示：0.18秒是代表沖動通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)至心室形成電活動前的傳導(dǎo)時間。 可見沖動從左束支開始興奮左側(cè)室間隔(A段);然后，雙側(cè)心室開始同時除極(B段);由于左室室壁較厚，由其形成終末向量(C段,正常束支傳導(dǎo)與心電圖的關(guān)系,正常傳導(dǎo)狀態(tài)下的心電向量圖,橫面,QRS,T,本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.22秒，右側(cè)0.18秒。 左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形。 P-R間期為

2、0.18秒代表右側(cè)束支傳導(dǎo)時間,左束支傳導(dǎo)遲緩時心電波形的變化,起始向量位于左前，在V1導(dǎo)聯(lián)記錄r波及V5、V6導(dǎo)聯(lián)無q波； 最大向量向左后，并且在40毫秒以后環(huán)體光點密集； 終末向量位于右前，與ST段相連形成ST段V5及V6導(dǎo)聯(lián)下移； T環(huán)位于右前，相當于心電圖TV1直立，TV5、V6倒置,左束支阻滯的心電圖及向量圖,本圖左側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.25秒，右側(cè)0.29秒。 右側(cè)傳導(dǎo)速度慢于左側(cè)0.04秒，故呈現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形。 P-R間期代表左側(cè)束支傳導(dǎo)時間,雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩但程度不同時心電波形的變化,P,向量1為起始向量，向右前，相當于V1導(dǎo)聯(lián)的r波及V6導(dǎo)聯(lián)的q波； 向量2為左室向量

3、，向左后，相當于V1導(dǎo)聯(lián)的S波及V6導(dǎo)聯(lián)的R波； 向量3為終末向量，也稱為附加環(huán)，運行光點密集并指向右前，相當于心電圖V1的R波及V6導(dǎo)聯(lián)的寬鈍的S波； 向量4為T環(huán)，位于左后，相當于心電圖TV1倒置，TV5、V6直立,右束支阻滯時的心電圖及向量圖,本圖雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間相等，均為0.25秒。 P-R間期延長，代表雙側(cè)束支傳導(dǎo)時間。 QRS波群形態(tài)正常,雙側(cè)束支傳導(dǎo)均遲緩 但程度相同時心電波形的變化,v1,v2,v5,v6,本圖房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈不同部位的束支阻滯圖形， 其都伴有不同長度的PR間期。如左束支阻滯圖形的PR間期為0.22秒 （代表右束支的傳導(dǎo)時間），當左束支的傳導(dǎo)時間正常時

4、（第四個房早），使右束支傳導(dǎo)時間的遲緩反映出來（0.22秒,2. 束支阻滯圖譯分析方法,只有在雙支主干部阻滯時使用,束支阻滯圖譯法就是按照以上的分析基 礎(chǔ)繪制而成，它根據(jù)： 1）P-R間期代表束支傳導(dǎo)快側(cè)的房室傳導(dǎo)時間； 2）QRS 波群代表傳導(dǎo)慢側(cè)的束支阻滯圖形 ； 3）雙側(cè)束支傳導(dǎo)速度相同時，并不出現(xiàn)束支阻滯圖形。只有在兩側(cè)束支傳導(dǎo)速度的差值在40毫秒以上時，出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形； 該方法對于分析一些較復(fù)雜的雙束支阻滯，具有簡便、易于分析的優(yōu)點,例如雙束支等速阻滯時的圖譯,在竇性心律時呈完全性左束支阻滯。PR間期為0.18秒。P3為房性早搏由于其落于右束支的相對不應(yīng)期中，發(fā)生右束支的傳導(dǎo)

5、遲延，遲延的程度恰與左束支的遲延程度相同，導(dǎo)致QRS波群正?；６鳳R間期延長,房性早搏揭示雙束支的不等速傳導(dǎo),右束支不應(yīng)期,左束支不應(yīng)期,P2,束支不應(yīng)期,P1,P2,P1,本圖為正常狀態(tài)下左、右束支不應(yīng)期長度與心電圖的關(guān)系。 右束支不應(yīng)期略長于左束支不應(yīng)期。 當P2出現(xiàn)較早，脫離左束支生理不應(yīng)期而落入右束支生理不應(yīng)期，導(dǎo)致沖動沿左束支下傳，圖中顯示P2下傳后QRS寬大畸形，呈右束支阻滯圖形，常見于房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),3. 束支不應(yīng)期長度變化與心電波形的關(guān)系,正常狀態(tài)下,不應(yīng)期是心電圖學中應(yīng)用最多、最廣泛 的概念。 幾乎所有的心電圖學的現(xiàn)象，以及復(fù)雜 心電圖的診斷都與不應(yīng)期相關(guān)。 束支阻滯

6、形成的基本原因有一部分就是由于束支的不應(yīng)期延長，使脫離了束支生理不應(yīng)期的心房沖動不能通過束支正常下傳，引起室內(nèi)傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象。 束支的不應(yīng)期延長可分為單側(cè)與雙側(cè)不應(yīng)期延長，在少數(shù)情況下還可以發(fā)生室內(nèi)三支不應(yīng)期延長的現(xiàn)象。 但是，這些由束支不應(yīng)期延長所致的束支阻滯心電圖一定是發(fā)生在間歇性束支阻滯時才能進行分析和診斷,單側(cè)束支不應(yīng)期延長時 其不應(yīng)期長度的測定： 當某一側(cè)束支不應(yīng)期延長并沒有占據(jù)整個心動周期時，竇性頻率加快以后，P波便可落入延長的束支不應(yīng)期中形成束支阻滯圖形。 而竇性頻率減慢時P波出現(xiàn)晚，脫離延長的束支不應(yīng)期，通過雙側(cè)束支正常下傳，表現(xiàn)為快頻率依賴性束支阻滯。 該種情況可進行束支不應(yīng)

7、期長度的測定。其測定方法是： “在間歇性束支阻滯的心電圖中，出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，即為阻滯側(cè)束支不應(yīng)期長度?！?此時,可以通過束支不應(yīng)期長度測定的方法獲得束支阻滯的臨界心率,單側(cè)束支不應(yīng)期延長,單側(cè)束支不應(yīng)期延長時束支不應(yīng)期長度測定 如圖所示：R4、R5左束支阻滯，本圖PR間期相等，為0.18秒。 本圖間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯與頻率有關(guān)，此時可以測定出發(fā)生左束支阻滯的臨界心率。 其方法是：R4-P6間期0.95秒，為出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期。左束支不應(yīng)期。其R-R間期為1.15秒，竇性心率52次/分，R1-P2為1.00秒，其R-R間期為1.20秒， P2下傳的QRS波群形態(tài)正

8、常，說明P2已脫離了左束支的不應(yīng)期，沿雙束支正常下傳（R1-P2也是正常下傳的最長RP間期），此時的竇性頻率為50次/分。 這組示意圖中說明：當心率50次/分時，束支阻滯圖形消失，而心率53次/分時出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形，其臨界心率為50-53次/分，為快頻率依賴性左束支阻滯,快頻率依賴性右束支阻滯,快頻率依賴性左束支阻滯,心房顫動伴快頻率依賴性左束支阻滯,v5,v5,高度房室阻滯伴快頻率依賴性左束支阻滯,v1,v1,v1,雙側(cè)束支不應(yīng)期延長： 如果雙側(cè)束支不應(yīng)期都延長且程度不同時，心電圖表現(xiàn)為束支阻滯圖形伴有房室傳導(dǎo)阻滯。 其中束支阻滯圖形代表束支阻滯重側(cè)；而房室傳導(dǎo)阻滯則代表阻滯輕側(cè)束支。

9、 雙側(cè)束支不應(yīng)期長度測定方法是： 在間歇性束支阻滯伴房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖中，出現(xiàn)束支阻滯圖形的最長R-P間期，為阻滯重側(cè)束支不應(yīng)期長度。 房室傳導(dǎo)阻滯中未下傳的最長R-P間期為阻滯輕側(cè)束支不應(yīng)期長度,右束支不應(yīng)期,左束支不應(yīng)期,P1,P2,P3,v1,如圖所示：雙束支不應(yīng)期均延長，但延長的程度不同，其中右束支不應(yīng)期長于左束支。因此表現(xiàn)為右束支阻滯圖形伴房室阻滯。 本圖右束支不應(yīng)期長度為1.秒，左束支不應(yīng)期長度為0.6秒，即右束支阻滯程度重于左束支,雙束支不應(yīng)期延長程度不同時不應(yīng)期長度測定,本例圖為間歇性右束支阻滯及間歇性度房室阻滯 這兩種阻滯的出現(xiàn)均與竇性頻率的快慢有關(guān)，當竇性頻率略快時，形成

10、2：1房室阻滯伴右束支阻滯。略慢時右束支阻滯圖形消失。如果竇性頻率再度減慢，度房室傳導(dǎo)阻滯消失，房室比值形成1：1伴右束支阻滯。 本圖考慮雙束支不應(yīng)期均延長，程度不等，其中右束支較重，左束支較輕。（本圖不能除外其阻滯部位在房室交界區(qū),v1,v1,v1,v1,右束支不應(yīng)期,左束支不應(yīng)期,P1,P2,v1,雙束支不應(yīng)期均延長，延長的程度相同時，心電圖表現(xiàn)為房室阻滯而無束支阻滯圖形,二、左、右束支主干部阻滯 心電圖表現(xiàn)形式,心電圖無束支阻滯的表現(xiàn) （QRS形態(tài)正常）見于： 1）等速傳導(dǎo)的左、右束支阻滯： 僅表現(xiàn)為P-R間期延長。 2）左、右束支同步2：1、3：1的阻滯： 表現(xiàn)為型 房室阻滯,2表現(xiàn)為

11、一側(cè)束支阻滯的心電圖： 1）不等速的雙束支阻滯： 表現(xiàn)為P-R間期延長伴有傳導(dǎo)慢側(cè)束支阻滯的QRS波形。特別是間歇發(fā)生另側(cè)束支阻滯，有利于該診斷。 2）一側(cè)束支，另側(cè)阻滯： 表現(xiàn)為P-R間期延長伴有阻滯側(cè)束支的QRS波形,本圖為雙側(cè)一度傳導(dǎo)時間不等，假設(shè)右側(cè)房室傳導(dǎo)時間為0.24秒，左側(cè)0.28秒，試推導(dǎo)其心電圖表現(xiàn)。先將右側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第一行，再將左側(cè)束支每個搏動的傳導(dǎo)時間記在第二行。 根據(jù)圖譯法原理，第一個搏動的左側(cè)傳導(dǎo)速度慢于右側(cè)，傳導(dǎo)時間差值等于0.04秒，故呈現(xiàn)完全性左束支阻滯圖形（用Lc表示）。由于右側(cè)傳導(dǎo)時間較左側(cè)短，故完全性左束支阻滯的P-R間期為0.24秒，即可

12、診為雙側(cè)束支不等速一度阻滯,R：0.42 0.42 0.42 0.42 0.42,L：0.36 0.36 0.36 0.42 0.42,PR+QRS: 0.36Rc 0.36Rc 0.36Rc 0.42RN 0.42RN 當PR間期的長度發(fā)生變化時，間歇發(fā)生右側(cè)束支阻滯,雙束支不等速阻滯,V1,V2,3. 兩種束支阻滯圖形均在心電圖上出現(xiàn)： 1) 雙側(cè)束支交替發(fā)生阻滯，即雙束支非同步，等速的2：1或3:1阻滯。 2) 一側(cè)為阻滯，另一側(cè)為不等速2：1束支阻滯,雙束支主干部非同步等速的束支阻滯,V1,V1,a2：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。 b3：1時，即交替發(fā)生的右束支和左束支阻滯。伴有一次心室漏搏,右束支： 0.20 0.20 0.20,左束支：