急性卒中的顱內(nèi)壓和血壓的管理

1、急性腦卒中的顱內(nèi)壓 和血壓的管理,前 言,腦卒中是人群致死的三大主因之一 急性腦卒中后的顱內(nèi)壓與血壓的管理是治療中十分重要的環(huán)節(jié)，但目前還缺乏規(guī)范,急性腦卒中的顱內(nèi)壓的管理,消除水腫、清除血腫、疏通積水,顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是急性卒中致殘致死的重要因素之一 腦水腫、出血占位及繼發(fā)性腦積水是顱壓增高的三大要素 消除腦水腫、清除血腫及疏通腦積水是降低致殘致死的主要手段,急性腦卒中早期脫水治療,腦水腫是急性出血性卒中和大面積腦梗死中常見的病理變化 腦水腫處理不當(dāng)癥狀惡化妨礙康復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦疝形成，危及生命,重 點(diǎn) 內(nèi) 容,什么情況下需要脫水治療 脫水治療時(shí)機(jī)、療程 脫水治療的藥物選擇 脫水治療的

2、不良反應(yīng),急性腦卒中早期脫水治療目標(biāo),早期脫水治療是治療腦水腫的主要手段 治療腦水腫的目標(biāo) 降低顱內(nèi)壓 維持足夠的腦灌注，避免缺血惡化 預(yù)防繼發(fā)于腦疝形成的腦損傷,急性腦卒中早期脫水治療現(xiàn)狀,目前主要應(yīng)用甘露醇脫水 主要用于大面積腦梗死及腦出血者 主要存在問(wèn)題 適應(yīng)證掌握不嚴(yán), 如小量出血、腔隙性梗死的患者濫用脫水治療 脫水治療的時(shí)機(jī)與療程應(yīng)用不當(dāng) 用法不當(dāng)(劑量、間隔時(shí)間、速度等) 對(duì)脫水劑的不良反應(yīng)重視不夠,卒中早期脫水治療方法（一,大面積腦梗死或腦出血一般在2448h后出現(xiàn)腦水腫，37d達(dá)高峰，完全消褪要20d 有些人認(rèn)為早期甘露醇脫水會(huì)使血腫加大, 國(guó)人小樣本研究未發(fā)現(xiàn)甘露醇脫水會(huì)使血

3、腫擴(kuò)大 脫水治療維持多長(zhǎng)時(shí)間 按美國(guó)卒中學(xué)會(huì)“指南”不超過(guò)35d，短期用 個(gè)體化治療,卒中早期脫水治療方法（二,甘露醇是目前脫水治療最重要且應(yīng)用最廣泛的藥物 甘露醇的用量 0.250.5g/kg，2g/kgd 成人每日1000ml（20%）（我國(guó)藥典） 甘露醇應(yīng)用次數(shù)與持續(xù)時(shí)間 一般不超過(guò)5d 每46h一次 使用方法:每次50100g,滴速10ml/min,日量100200g,卒中早期脫水治療方法（三,甘露醇的不良反應(yīng) 反跳，容量負(fù)荷，腎功損害，水電解質(zhì)平衡改變,高滲昏迷等 結(jié)論：恰當(dāng)時(shí)機(jī)、適當(dāng)劑量、短期個(gè)體化治療,卒中早期脫水治療方法（四,甘油制劑（甘油果糖、甘油氯化鈉） 既往認(rèn)為有一定脫水

4、作用，脫水作用溫和，無(wú)反跳, 但脫水力弱 不良反應(yīng)：溶血、急性腎衰、血糖升高 激素：一般不用，可加重感染及糖尿病 搶救生命時(shí)可短期應(yīng)用 速尿：利尿脫水，提高血漿滲透壓，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，可作為甘露醇脫水治療的補(bǔ)充，或與其聯(lián)合應(yīng)用,卒中早期脫水治療方法（五,白蛋白：改變膠體滲透壓來(lái)脫水，并可改善神經(jīng)功能評(píng)分 用量：中大劑量（0.632.0g/kgd），亦有小劑量（10g/d）者 高張鹽水（7.5%10%） 國(guó)外有用，國(guó)內(nèi)幾乎沒人用 不良反應(yīng)：高鈉血癥、肺水腫、充血性心衰,卒中早期脫水治療方法（六,日輸液總量=24 h尿量+ 蒸發(fā)失水量- 內(nèi)生水量（ 24 h尿量+ 800 ml） 發(fā)熱、高

5、室溫時(shí)應(yīng)據(jù)紅細(xì)胞壓積加以調(diào)整,血腫清除與外科減壓,血腫清除 超早期612h，最好24h后 幕上出血40ml,幕下20ml 內(nèi)科治療無(wú)效 活動(dòng)性出血，血管畸形、動(dòng)脈瘤、出凝血機(jī)制障礙引起的出血、斑片狀出血慎用或忌用 方法：開顱、內(nèi)鏡、立體定向、鉆顱 外科減壓及腦室引流 清除血腫、消除水腫、外科減壓與積水引流是解除繼發(fā)性腦積水的根本方法,降低腦代謝-亞低溫治療,最常采用亞低溫（34 ） 正常供氧時(shí)，體溫降低1 ，中樞氧代謝降低5%。 降低高能磷酸鹽消耗及減少乳酸堆積 亞低溫保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，預(yù)防過(guò)度灌注后損傷，對(duì)腦缺血有保護(hù)作用 降溫方法：人工冬眠；物理降溫（冰帽、冰毯、冰袋、4生理鹽水灌

6、胃或保留灌腸,消除腦水腫的其他措施,治療可以加重顱內(nèi)壓增高因素：低氧、高碳酸血癥、高熱 床頭抬高2030 顱內(nèi)壓升高者應(yīng)盡量避免應(yīng)用降血壓藥、血管擴(kuò)張藥, 以免引起腦低灌注 限制入量及 忌用低滲液體,急性腦卒中后血壓的管理,正常血壓與高血壓,理想血壓120/80mmHg 正常血壓130/85mmHg WHO: 高血壓SBP140mmHg或 DBP90mmHg 高血壓級(jí)（輕度）:140159/9099 高血壓級(jí)（中度）:160179/100109 高血壓級(jí)（重度）:180/110,血壓的調(diào)整,發(fā)病48 h內(nèi)的血壓升高是一種應(yīng)激反應(yīng)，多不需處理；48h后的血壓升高，多因顱壓升高所致（代償性） 血壓

7、持續(xù)升高，易發(fā)生梗死后出血，或再出血，宜調(diào)整 血壓185/110 mmHg，常規(guī)降壓；過(guò)高時(shí)（ 220/140 mmHg）可用硝普鈉0.5g/kg.min或拉貝洛爾12 g/min 血壓100/60 mmHg時(shí)需升壓處理,維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓,腦灌注壓（CPP）= 平均動(dòng)脈壓（mSAP） 顱內(nèi)靜脈壓（CVP） CVP 顱內(nèi)壓（ICP） CPP mSAP ICP 動(dòng)脈血壓較平時(shí)降低30%以上，就可能導(dǎo)致腦血流量減少,避免灌注壓過(guò)低,高血壓是CVD的主要危險(xiǎn)因素，但對(duì)過(guò)分強(qiáng)調(diào)降壓治療，可導(dǎo)致CPP下降，加重腦缺血損害 目前多數(shù)抗梗死藥均造成低血壓，可抵消其對(duì)腦缺血的保護(hù)作用,腦灌注壓升高應(yīng)適度,升壓

8、治療對(duì)腦缺血有明顯保護(hù)作用 腦灌注壓過(guò)高可導(dǎo)致毛細(xì)血管靜脈壓升高，加重腦水腫，引起腦出血 mSAP升高40mmHg，腦出血危險(xiǎn)性顯著升高 CPP過(guò)高 加重再灌注損傷 加重心肌及其他臟器損害,卒中后血壓升高,卒中后血壓升高：有統(tǒng)計(jì)表明，70%急性腦梗死，90%腦出血患者，在卒中后24h內(nèi)血壓升高至160/95以上 卒中后血壓升高為暫時(shí)性 多數(shù)在4d以后逐漸下降，7d左右自然降至卒中前水平,卒中后血壓升高的原因,大部分有卒中前高血壓史 卒中前非高血壓者 Cushing 反應(yīng)（現(xiàn)象），因顱壓升高引起 各種刺激所致：焦慮、躁動(dòng)、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障礙等 CNS間腦病變,卒中后血壓降低,卒中后血壓

9、下降少見 一般卒中后低血壓界定為SBP100mmHg（通常低血壓指肱動(dòng)脈血壓90/60mmHg,卒中后血壓降低的原因,限制飲食或無(wú)法進(jìn)食 補(bǔ)液量不足 脫水劑應(yīng)用致血容量不足 肺部等感染、發(fā)熱 心源性休克 應(yīng)激性潰瘍致消化道出血 CNS間腦病變 一直在使用降血壓藥,急性腦卒中后血壓升高的處理,急性卒中后血壓升高，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施監(jiān)測(cè) 對(duì)卒中后血壓升高, 降不降壓有爭(zhēng)論 有主張治療者（如Leonardi-Bee等，2002，Stroke） 有反對(duì)處理者（Ahmed N等2000，Stroke,降血壓處理理論上的理由,可減輕腦水腫形成 降低出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)性 預(yù)防進(jìn)一步血管損傷 有利于預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā),降

10、血壓處理有害的理由,血壓會(huì)在卒中后自動(dòng)下降 梗死正在形成區(qū)的血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可能受損 缺血半暗帶的血流依賴于平均動(dòng)脈壓 血壓急劇下降，使腦不能維持足夠的灌注壓 可導(dǎo)致梗死區(qū)體積擴(kuò)大與加重,卒中后血壓的管理（一,缺血或出血性卒中后血壓升高 一般不需降壓處理，因?yàn)榻祲嚎芍履X灌注壓過(guò)低而卒中惡化 腦灌注壓及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 灌注壓120mmHg ,顱內(nèi)壓20mmHg 短期使用降血壓藥降壓 灌注壓70mmHg ,顱內(nèi)壓20mmHg 使用升血壓藥升壓,卒中后血壓的管理（二,缺血或出血性卒中后血壓升高 下列情況需要處理： 合并心梗、心衰、主動(dòng)脈夾層 剛手術(shù)，MAP（平均動(dòng)脈壓）110mmHg 需要溶栓 SBP1

11、85mmHgDBP130mmHg 有高血壓史，MAP130mmHg SBP185，DBP110mmHg，一般不建議溶栓，需要溶栓者則需要降血壓，使SBP185、DBP110mmHg,急性卒中后血壓升高的處理（三,國(guó)外 有高血壓史者BP180/90mmHg藥物干預(yù) 國(guó)內(nèi) 有高血壓史者，BP維持160180/100105 無(wú)高血壓史者，BP維持150180/95100 不知有無(wú)高血壓史者，血壓維持在略高于正常血 壓高限的水平,急性卒中抗高血壓藥物的特性,急性卒中抗高血壓藥物的特性(續(xù),引自Kalan和Ringleb,急性缺血性卒中抗高血壓治療的建議,哮喘、心衰、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩不宜應(yīng)用 * 血壓不穩(wěn)改用拉貝洛爾,引自 Brott和Ringleb,急性腦卒中血壓升高的處理建議（不宜溶栓者,急性卒中血壓升高的處理建議（溶栓者,急性卒中血壓降低的處理建議,一般界定為SBP100mmHg 補(bǔ)充等張鹽水或膠體液，補(bǔ)足血容量 藥物升壓 多巴胺220g/kgmin 去甲腎上腺素0.050.2g/kgmin 苯福林 210 g/kgmin 生脈散,腦血管病的二級(jí)預(yù)防,推薦使用第14屆國(guó)際心臟病大會(huì)提出的ABCDE防線 Aspirine，A