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文檔簡介
1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷和治療,癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus,SE)或稱癲癇狀態(tài),是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā);或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。 癲癇狀態(tài)是內科常見的急癥,若不及時治療可因高熱、循環(huán)衰竭或神經元興奮性毒性損傷導致永久性腦損害,致殘率和死亡率很高。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài),其中全面性強直-陣攣發(fā)作狀態(tài)最常見,危害性也最大,SE多發(fā)生于癲癇病人,最常見的原因是不適當的停用抗癲癇藥,或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起,個別病人原因不明;不規(guī)范抗癲癇治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產和飲酒等均可誘發(fā),一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分
2、類,癲癇狀態(tài)的分類尚未統(tǒng)一,有多種不同的分法:見表1,表2,表1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(1994,Status epilepticus confined to early childhood Neonatal status epilepticus (新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)) Status epilepticus in specific neonatal epilepsy syndromes(特殊新生兒癲癇綜合征中的癲癇狀態(tài)) Infantile spasms(嬰兒性痙攣) Status epilepticus confined to later childhood Febrile status ep
3、ilepticus(高熱驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)) Status in childhood partial epilepsy syndromes(兒童部分性癲癇綜合征中的癲癇持續(xù)狀態(tài)) Status epilepticus in myoclonic-astatic epilepsy Electrical status epilepticus during slow-wave sleep(慢波睡眠癇性腦電持續(xù)狀態(tài)) Landau-Kleffner syndrome,表1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(1994,Status epilepticus occurring in childhood and adult
4、life Tonic-clonic status epilepticus(強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)) Absence status epilepticus(失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)) Epilepsia partialis continua(部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)) Status epilepticus in coma(subtle generalized tonic-clonic seizure) Specific forms of status epilepticus in mental retardation(精神發(fā)育遲緩中特殊形式的癲癇持續(xù)狀態(tài)) Syndromes of myoclonic stat
5、us epilepticus (肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)綜合征) Non-convulsive simple partial status epilepticus(非驚厥性單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)) Complex partial status epilepticus(復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)) Status epilepticus confined to adult life De novo absence status of later onset (引自Shorvon S. Status epilepticus: its clinical features and treatment in chi
6、ldren and adults. Cambridge: Cambrige University Press, 1994.,表2 癲癇狀態(tài)的分類,驚厥性癲癇狀態(tài) 非驚厥性癲癇狀態(tài) 全面性 全身性(失神狀態(tài)) 強直陣攣性發(fā)作 其他(陣攣性、肌陣攣性、強直性) 部分性 部分性 單純部分性運動發(fā)作 復雜部分性 持續(xù)部分性癲癇狀態(tài) 單純部分性 (引自 Guberman, 1999,一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,1全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(generalized convulsions status epilepticus,GCSE) 經典的GCSE的定義是:反復的全身性驚厥發(fā)作,每兩次發(fā)作之間沒有意識狀態(tài)的恢
7、復;或者全面性驚厥持續(xù)30分鐘以上。因此原發(fā)或繼發(fā)的全身強直陣攣發(fā)作伴有兩次發(fā)作之間意識不能恢復,都屬GCSE的范圍。最近的研究數據顯示:非的單個驚厥性抽搐的發(fā)作時間一般不會超過2分鐘,因而以30分鐘作為診斷的時限并非很恰當。從臨床實際出發(fā),持續(xù)10分鐘的行為和電抽搐活動是一個更符合實際的標準,而這正好是一個要求開始靜脈給藥的時間點。 診斷:GCSE以陣發(fā)性或持續(xù)性運動癥狀為特征,運動癥狀可是強直或陣攣或為二者的結合;可對稱或不對稱的,但它總是和明顯的意識障礙和雙側的改變(通常是不對稱的)相連。 預后:GCSE的殘障率和死亡率很大程度上決定于潛在的病因,但同時也會因為治療不充分而大大增加。最近
8、的死亡率報告是10%12%,殘障率是5%50,一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,2復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(complex partial status epilepticus, CPSE) 常表現(xiàn)為兩種形式:一是患者長時間的處于朦朧狀態(tài),并有反應遲鈍,部分性語言及似有目的的自動癥;二是患者有一連串的復雜部分性發(fā)作,并伴有凝視、毫無反應、語言障礙、固定不變的自動癥,兩次發(fā)作之間意識處于朦朧狀態(tài)。 診斷:CPSE的臨床特點以意識障礙為主,自動癥為輔。又稱精神運動型持續(xù)狀態(tài)。由于CPSE的臨床表現(xiàn)的多樣性,診斷時應盡早進行EEG檢查。EEG以局部連續(xù)棘波為主要表現(xiàn),也可出現(xiàn)周期性的一側性癲癇樣發(fā)放(PLEDs
9、)甚至彌漫性棘慢節(jié)律。 預后:CPSE的長期預后和病因相關,一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,3失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(absence status epilepticus,SE) 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指全面發(fā)作中的失神性的延長,它又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。 診斷:ASE最明顯的特征是意識狀態(tài)的改變,伴或不伴自動癥。ASE診斷依據主要是發(fā)作期EEG上雙側同步化的陣發(fā)性棘慢綜合波(常見的節(jié)律是3Hz/秒)。 預后:ASE的預后取決于病因和發(fā)作類型。典型ASE預后較好。而非典型發(fā)作的預后不良,一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,4單純部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(simple partial status epilepti
10、cus, SPSE) 診斷:臨床發(fā)作持續(xù)30分鐘或更長,以反復的局部顏面或軀體持續(xù)抽搐為特征,或持續(xù)的軀體局部感覺異常為特點,發(fā)作時意識清楚,EEG上有相應腦區(qū)局限性的放電 。 預后:SPSE的死亡率和殘廢率是最低的,一 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,5肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)(myoclonic status epilepticus, MSE) MSE分為兩類:原發(fā)性和癥狀性。前者見于癲癇患者,后者見于腦病患者。 診斷:基本的臨床特征是肌陣攣,可持續(xù)反復出現(xiàn),并持續(xù)30分鐘以上。肌陣攣在原發(fā)性中是雙側對稱的,而在繼發(fā)性中則是不同步非對稱的。原發(fā)性的EEG顯示和肌陣攣緊密聯(lián)系的多棘波;繼發(fā)性的EEG通常顯示
11、非節(jié)律性反復的棘波。 預后:原發(fā)性的預后較好,而繼發(fā)性的較差,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,1 治療目的 : 從速控制驚厥發(fā)作; 預防腦水腫、低血糖、酸中毒、過高 熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥; 積極尋找病因,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,2一般措施: 對癥處理:保持呼吸道通暢,吸氧;進行心電、血壓、 呼吸監(jiān)護;查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。 建立靜脈通道,并用生理鹽水維持。不要用葡萄糖溶 液,因為它可使某些抗癇藥沉淀。如果懷疑的病因 可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時,應測指尖血 糖,如果發(fā)現(xiàn)明顯的低血糖,應靜脈補充葡萄糖。 積極防治并發(fā)癥:腦水腫可用20甘露醇125250ml快速靜滴,或用地塞米松102
12、0mg靜滴;預防性應用抗生素,控制感染;糾正代謝紊亂,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,3藥物治療 理想的抗SE藥物應有以下特點: 能靜脈給藥; 可快速進入腦內,阻止癲癇發(fā)作; 無難以接受的副反應,在腦內存在時間 足夠長可防止再次發(fā)作,SE的治療方案 時間 (min) 0 觀察有近期發(fā)作病史患者的新一次發(fā)作和意 識狀態(tài);或觀察已持續(xù)發(fā)作 10min以上患者發(fā)作情況,作出診斷。盡快聯(lián)系EEG檢查,其間可開始治 療一除非還需EEG明確診斷。 建立靜脈通道,并以生理鹽水維持,抽血作生化常規(guī)及抗癲癇藥物血藥 濃度檢查。懷疑低血糖時測指血血糖,然后相繼靜推100mg VitB1及50 GS500ml. 10 靜推
13、勞拉西泮0.1mg/kg(2mg/min) 如果持續(xù)狀態(tài)未停止,以50mg/min的速度靜推苯妥英鈉20mg/kg,推藥 時監(jiān)測血壓和心電圖。如果SE仍未控制,追加5mg/kg,必要時可再追加 5mg/kg,至最大量30mg/kg 如果SE持續(xù)存在,考慮氣管插管后靜推苯巴比妥20mg/kg,速度 100mg/min 如SE仍繼續(xù),開始巴比妥麻醉,追加巴比妥或用515mg/kg作起始量緩 慢靜推,以0.55mg/kg/h維持以保持EEG上電活動抑制。定期減慢滴藥 速度,觀察發(fā)作是否控制,密切監(jiān)測血壓、心電圖和呼吸功能,癲癇狀態(tài)治療流程圖 ( 引自Alldredge and Loenstein,
14、1999,勞拉西泮(0.1mg/kg, iv, 2mg/min) 發(fā)作繼續(xù) (發(fā)作停止,原因祛除,不需加用其他藥物) 苯妥英(20mg/kg,iv, 50mg/min) 發(fā)作繼續(xù) 苯妥英 (加用510mg/kg) 發(fā)作繼續(xù) 苯巴比妥 發(fā)作繼續(xù) 加用苯巴比妥510mg/kg 發(fā)作繼續(xù) 用咪噠唑侖 或普魯泊福 如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)6090min,立即選用咪噠唑侖或普魯泊福,而不必進入苯巴比妥及以后的步驟,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,常用藥物: 安定(diazepam, 地西泮):是成人或兒童各行 癲癇狀態(tài)有效的首選藥。成人劑量1020mg;兒童0.30.5mg/kg。如1
15、5min后復發(fā)可重復給藥,或用地西泮100200mg溶于5葡萄糖鹽水中,于12小時內緩慢靜脈滴注。 氯硝安定(clonazepam,氯硝西泮):藥效是安定的5倍,半衰期2232小時,成人首次劑量3mg靜脈注射,對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳,以后510mg/d, 靜脈滴注或過渡至口服藥。須注意對呼吸及心臟抑制較強。 氯羥安定(lorazepam,勞拉西泮):作用比安定強5倍,半衰期1216小時。0.1mg/kg,以每分鐘12mg靜脈注射。首次最大劑量不易超過5mg, 一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作,5分鐘后可重復應用同樣劑量。須注意此藥對呼吸的抑制,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,常用藥物: 苯妥英
16、鈉:起效慢,作用時間長。此藥不影響意識,不抑制呼吸,可以安定聯(lián)合用藥。成人劑量1518mg/kg,兒童18mg/kg,靜注速度不超過50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。 異戊巴比妥鈉:成人0.5g溶于注射用水10ml靜脈注射,兒童14歲0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過每分鐘0.05g,至控制發(fā)作為止;0.5g以內多可控制發(fā)作,剩余未注完的藥物可肌肉注射。 10水合氯醛:成人2530ml, 小兒0.50.8ml/kg, 加等量植物油保留灌腸。 副醛:810ml肌注或1530ml用植物油稀釋保留灌腸??梢饎】?,有呼吸疾病者勿用,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治
17、療,常用藥物: 利多卡因:24mg/kg加入10葡萄糖內,以50mg/h速度靜脈滴注,有效或復發(fā)時均可重復應用。心臟傳導阻滯及心動過緩者慎用。 磷苯妥鈉(fosphenytion):是苯妥英的前體藥,具有較高的安全性且能迅速達到有效血藥濃度,但其價格昂貴尚難推廣,且其療效也有待進一步證實。 普魯泊福(propofol):是一種短效催眠性麻醉藥,在藥理上是唯一的GABAA的拮抗劑,近來研究發(fā)現(xiàn)其對頑固性SE有較好療效,常用劑量35mg/kg,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,4兒童的幾點注意事項 兒童的SE治療類似于成人,只需作一些劑量調整。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時可以直腸給藥。安定可以直腸給
18、藥,在10分鐘內達max。副醛也可直腸給藥,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,5難治性癲癇持續(xù)狀態(tài) 硫噴妥鈉及靜滴咪噠唑胺有效,治療成功與否取決于的潛在病因及持續(xù)時間。 近年來,妥泰治療成人及兒童難治性SE也屢見報道. 自90年代后期,異丙酚開始用于控制難治性SE,其療效逐漸得到重視,目前歐美的幾個SE治療指南中已經推薦其用于治療難治性SE。兩項非隨機試驗分別對照了異丙酚和巴比妥及咪噠唑胺治療難治性SE,發(fā)現(xiàn)異丙酚控制發(fā)作療效比后兩者更強,但死亡的危險性似乎更大。因此還需要進一步大樣本隨機對照試驗結果評價其療效和安全性。 異丙酚的用法:首先以100靜脈緩推,至少5分鐘以上,然后以2mg/kg/hr靜脈滴注維持。使用前必須做好呼吸、循環(huán)支持的準備,二 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,6治療中的進一步評價 一旦
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