肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南

1、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南,下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見(jiàn)病,流行病學(xué),下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約10%，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，70歲以上人群的發(fā)病率在10%-20%。 2000年泛大西洋協(xié)作組（TASC）報(bào)告間歇性跛行的發(fā)生率為0.6%-9.2%，其中約5%-10%發(fā)展為嚴(yán)重下肢缺血（CLI）。 高危因素：高血脂，高血壓，糖尿病和吸煙等,臨床表現(xiàn),1. 主

2、要的臨床癥狀：下肢涼，麻木，間歇性跛行和靜息痛，肢體缺血性潰瘍，壞疽。 2. 臨床分期: Fontatine分期 Rutherford 分期,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不同分期的臨床表現(xiàn),重癥下肢缺血（critical limb ischemia,CLI）:是下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)展的嚴(yán)重階段，持續(xù)性發(fā)作的靜息痛至少兩周，需要鎮(zhèn)痛藥物，趾端或受壓部位潰瘍、壞疽，踝部動(dòng)脈收縮壓50mmHg或者趾動(dòng)脈收縮壓 30mmHg，被定義為重癥下肢缺血,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn) 缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 踝肱指數(shù)（ABI）0.9 趾肱指數(shù)（TBI）0.7 影像檢查證據(jù)：彩超，DSA,CTA,MRA等檢查,股腘動(dòng)脈病

3、變TASC分級(jí)原則,治 療,治療方式包括消除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，藥物治療，血管腔內(nèi)治療，手術(shù)治療等。 不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇臨床治療方法的依據(jù)，一定要根據(jù)臨床癥狀和病人的全身情況選擇治療方案,1.減少和消除動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素,戒煙 肢體鍛煉 控制高血壓 降血脂 控制血糖等,2.藥物治療,藥物治療適于輕癥病人，以抗血小板，擴(kuò)張血管，改善側(cè)支循環(huán)為主。 如果病人沒(méi)有禁忌癥，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人均應(yīng)行抗血小板聚集治療。 常用藥物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美國(guó)FDA推薦），西洛他唑（TASC推薦,3. 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）（球囊擴(kuò)張、支

4、架植入,球囊擴(kuò)張：對(duì)有外科干預(yù)指征的病人，應(yīng)當(dāng)根據(jù)TASC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案。（見(jiàn)下表） 支架植入：股淺動(dòng)脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴(kuò)支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。對(duì)于嚴(yán)重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)植入支架,TASC分級(jí)與外科干預(yù)策略,腘動(dòng)脈平面以下的血管成形術(shù)一直是血管外科的一個(gè)難題，無(wú)論對(duì)血管外科醫(yī)師或是介入醫(yī)師都是一嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。原因如下：1.小腿病變多發(fā)生于脈管炎或糖尿病下肢動(dòng)脈硬化，前者的末梢動(dòng)脈經(jīng)常完全閉塞，后者形成的斑塊比一般動(dòng)脈硬化的斑塊富有更多的鈣化而更是堅(jiān)硬、更難以擴(kuò)張。2.距心臟遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓力小，更容易形成血栓而造成閉塞。3.遠(yuǎn)端流出道更差,4.外

5、科手術(shù)治療,動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 動(dòng)脈旁路術(shù)：對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù)。 旁路材料的選擇,1.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),適用于局限性動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，根據(jù)病變血管直徑?jīng)Q定是否選擇補(bǔ)片成形。該術(shù)式常作為外科手術(shù)中的輔助術(shù)式,2.動(dòng)脈旁路術(shù),對(duì)于TASC分級(jí)C、D級(jí)病變，應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動(dòng)脈遠(yuǎn)端無(wú)血管重建的

6、流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術(shù),旁路材料的選擇：自體大隱靜脈，一般認(rèn)為，只要大隱靜脈條件好，應(yīng)當(dāng)作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問(wèn)題，對(duì)于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，但對(duì)于膝下病變，應(yīng)當(dāng)選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構(gòu)建復(fù)合旁路術(shù),最新臨床研究證實(shí)，肝素分子綁定的聚四氟乙烯血管和肝素涂層血管可以提高遠(yuǎn)期通暢率，帶有支撐環(huán)設(shè)計(jì)的人工血管可以防止受壓，而帶有彈性設(shè)計(jì)的人工血管更接近生理，遠(yuǎn)期通暢率相對(duì)較高,新的治療方式,內(nèi)膜下血管成形術(shù) 激光輔助血管

7、成形術(shù) 超聲血管成形術(shù),內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、可在局麻下進(jìn)行、并發(fā)癥少、能縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。原理是通過(guò)一系列血管內(nèi)操作，人為地在閉塞動(dòng)脈造成內(nèi)膜下的夾層，在夾層內(nèi)形成新的人工血流通道，使阻斷的血流經(jīng)過(guò)此通道延續(xù)至下段血管,超聲血管成形術(shù),20世紀(jì)90年代Siegel等首先將超聲消融技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的治療并取得成功，超聲消融根據(jù)不同組織對(duì)超聲頻譜不同敏感性，選擇性地消融血栓和斑塊而不損傷宿主的血管壁，使狹窄或閉塞的血管再通,機(jī)制如下,機(jī)械動(dòng)能：導(dǎo)管末端金屬探頭接受低頻超聲后縱向擺動(dòng)，產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能直接將接觸的血栓和硬化斑塊破碎。 空化作用：超聲產(chǎn)生的負(fù)生源使液體裂解產(chǎn)生微泡，壓迫釋放氣體形成局部高壓性震蕩，將血栓或斑塊消融。 熱效應(yīng)：機(jī)械探頭產(chǎn)生的機(jī)械動(dòng)能部分轉(zhuǎn)變成熱能，但其消融作用較弱,細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流：細(xì)胞內(nèi)聲學(xué)微流效應(yīng)在一定程度上參與消融新鮮血栓。 超聲消融能打通腘動(dòng)脈及其以遠(yuǎn)的脛、腓動(dòng)脈，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供，在此基礎(chǔ)上可進(jìn)一步