ICU經(jīng)驗(yàn)之循環(huán)的維護(hù)

1、循環(huán)的維護(hù)1， 監(jiān)測技術(shù)（1）常規(guī)監(jiān)測1）血壓低心排有時(shí)可通過代償而維持正常的血壓， 判斷血壓是否正常應(yīng) 結(jié)合病人基礎(chǔ)血壓。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管持 續(xù)監(jiān)測血壓，且方便監(jiān)測血?dú)夥治觥?）中心靜脈壓除非在嚴(yán)重低血容量， 過負(fù)荷或心衰情況， 通常中心靜脈壓絕對(duì) 值對(duì)判斷循環(huán)容量和心臟功能上沒有幫助。 正確的作法是體液沖 擊后的壓力變化，結(jié)合其他指標(biāo)（如心率，血壓，尿量）的變化 以及臨床體癥（如皮膚顏色，溫度及灌注）改變作出綜合判斷。3）漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管能夠提高診斷的準(zhǔn)確性， 指導(dǎo)血管或性藥物及正性肌力 藥物的合理應(yīng)用。 但是對(duì)預(yù)后的影響還存在爭議， 缺乏經(jīng)驗(yàn)和不 正確的判斷可能比導(dǎo)

2、管本身的并發(fā)癥對(duì)預(yù)后影響更大， 必須在有 經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。在下列情況下應(yīng)考慮放置漂浮導(dǎo)管：休克 - 診斷不明，治療反應(yīng)差，用于指導(dǎo)藥物及液體治療 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而診斷不明嚴(yán)重多發(fā)傷 - 指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)支持心肌梗塞 - 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，治療無反應(yīng)在，心源性休克 與低血容量休克的鑒別肺水腫 - 心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別，心衰及 ARDS勺血流動(dòng)力學(xué)支持COPD合并心功能衰竭，尋找導(dǎo)致撤機(jī)失敗的一些可逆因素 高危手術(shù)病人肺栓塞 - 輔助診斷，判斷疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)支 持2)組織灌注監(jiān)測1) 臨床監(jiān)測 皮膚顏色，溫度，毛細(xì)血管充盈時(shí)間，脈搏，出汗。2) 核心

3、-外周溫度梯度 溫度差增大常提示低血容量3) 尿量 腎灌注顯著下降通常導(dǎo)致無尿。4) 代謝性酸中毒伴乳酸濃度升高 常見于組織低灌注導(dǎo)致細(xì)胞缺氧和無氧酵解， 感染性休克時(shí)的代 謝紊亂以及肝腎功能障礙也可造成嚴(yán)重的乳酸中毒。5) 胃張力計(jì)胃黏膜PH或胃-動(dòng)脈PCO2差可用于復(fù)蘇的指導(dǎo)，臨床價(jià)值有待 研究3) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)表3常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)及其參考值范圍參數(shù)參考范圍測定方法右心房RAP直接06mmHg肺動(dòng)脈壓PAP直接1530/513 mmHg平均肺動(dòng)脈壓MPAP直接1018 mmHg肺動(dòng)脈嵌頓壓PAOP直接212 mmHg心輸出量CO直接37L/mi n每搏輸出量SV二CO/HR6012

4、0mL每搏指數(shù)SI二SV/BSA4050mL心臟指數(shù)CI二CO/BSA2.54.5L/mi n/m*m體循環(huán)阻力SVR=(MAP-Mrap *80/CO8001200dy nes/sec/m5肺循環(huán)阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CC)120250 dyn es/sec/m52,休克(1)基本概念休克常規(guī)監(jiān)護(hù)包括心電監(jiān)護(hù)及動(dòng)脈癢合狀態(tài)的監(jiān)測。應(yīng)給予動(dòng)脈置管測壓以獲得準(zhǔn)確的血壓并及時(shí)調(diào)整治療。應(yīng)給予中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管。復(fù)蘇措施不斷調(diào)整以達(dá)到治療目標(biāo)， 如血壓，平均動(dòng)脈壓，心率，尿量，皮膚灌注及意識(shí)狀態(tài)，以及組織灌注的指標(biāo)如乳酸水平和 SV02人體體液分布總體

5、液600 mL/kg500 mL/kg全血66 mL/kg60 mL/kg血漿40 mL/kg36 mL/kg紅細(xì)胞26 mL/kg24 mL/kg體液男性女性體重為去脂體重(2)低血容量性休克血容量估計(jì)class1class2class3class4丟失血量 % 15% 1530%3040%40%脈搏 100100 120140平臥位 血壓正常正常下降下降尿量 (ml/h)3020305154.5L/min/m2 ） 的治療策略不能改善預(yù)后?？s血管藥物（如去甲腎上腺素） 及正性肌力藥物 （如多巴酚丁胺） 應(yīng)分別調(diào)整以維持MAP及CO（6）血管活性藥物配制方法血管活性藥物配制方法液體容量（ m

6、L）50mL100mL藥 物 劑 量 （ mg）kg*3kg*0.3kg*0.03kg*6kg*0.6 kg*0.0061.0mL/hr(ug/kg/min)10.1 0.0110.1 0.01（7）腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素僅適用于感染性休克 感染性休克患者僅當(dāng)積極液體復(fù)蘇后仍然對(duì)升壓藥依賴者可考 慮應(yīng)用激素。激素應(yīng)用方法：靜脈應(yīng)用氫化可的松 200300mg慶，分23次 或持續(xù)靜脈注射，持續(xù)應(yīng)用 7 天。應(yīng)用氫化可的松前應(yīng)盡可能先行 ACTH式驗(yàn)（250ug靜脈推注， 留取 0， 3060 分鐘血樣送皮質(zhì)醇）如 3060 分鐘皮質(zhì)醇升高大于 9ug/dL 則停止應(yīng)用氫化可的松。非特殊情況 （

7、如原有基礎(chǔ)疾病治療需要） 下無休克者不得使用激 素。3 早期治療目標(biāo)（ EGD）T液體復(fù)蘇的最初 6 小時(shí)內(nèi)的目標(biāo)中心靜脈壓 812mmHg平均動(dòng)脈壓65 mmHg尿量0.5ml/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）/混合靜脈癢飽和度70%當(dāng)通過液體復(fù)蘇后中心靜脈壓達(dá)到 812mmH而中心靜脈（上腔靜 脈）癢飽和度 70%或混合靜脈癢飽和度 30%應(yīng)用多巴酚丁胺（w 20ug/kg/min ）機(jī)械通氣，維持 SaO2 93%4 晶體液與膠體液選擇不同晶體液的特性mEql滲透壓NACL KCA MG緩 沖 堿PH( mOsm/L血漿 141102 45 5 2碳酸氫根 7.42890.9%NaCl 1541545.77.5% NaCl 1283 12835.72567LR 130 109 4 3273平均分子量張效果 半衰期 (hr)5%Albumin 69000 201625% Albumin 6900070166%Hetastarch 69000301710%Pentastarch 12