貯存式自體輸血

1、貯存式自體輸血及進展,貯存式自身輸血 (preoperative autologous blood donation，PABD)在20世紀30年代第一個血庫成立就被提倡，到1992年達到高峰(采血率達8.5，輸血率達5.0%）。至2001年采血率為4.0，而輸血率為2.6%。鑒于輸異體血安全性問題及血源短缺情況。PABD已作為一種標準操作應(yīng)用于擇期手術(shù)，并將繼續(xù)發(fā)揮其作用,貯存式自身輸血,Brecher M E，Goodnough LTTransfusion，2002，42(12)：1618,一、定義、分類,一）定義 （二）分類,一）定義,貯存式自體輸血（PABD） 是指在一定時間內(nèi)采集患者全

2、血或/和血液成分并作相應(yīng)保存，在其治療時再回輸保存的血液,二）分類,1. 全血PABD 2. 血液成分PABD 紅細胞PABD 。 血漿PABD 。 血小板PABD 。 外周血造血干細胞PABD,二、優(yōu)點、缺點,一）優(yōu)點 （二）缺點,PABD的優(yōu)點,增加血液供應(yīng) 增強造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干細胞分化，增加紅細胞生成） 預(yù)防免疫抑制 （對于減少腫瘤復(fù)發(fā)及術(shù)后感染有著明顯作用） 提高輸血安全性,PABD的缺點,浪費較為嚴重采集了過多的血液 成本與效益比低 安排時間采血，血液采集、保存及檢測等需一定費用，若不在醫(yī)院采血則需要額外的運輸費用。血液的固有浪費及自身血采集的相關(guān)費用使得PAB

3、D的性價比較低,相對不安全,MeCullough JElsevier Churchill Livingstone，2005，111 130,三、適應(yīng)證、禁忌證,一）適應(yīng)證 （二）禁忌證,一）適應(yīng)證,全身狀況良好，ASAIII級，準備擇期手術(shù)，而預(yù)期術(shù)中出血量600ml及要求自體輸血并能配合采血的擇期手術(shù)患者。 已對同種輸血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者和既往有嚴重輸血反應(yīng)者。 稀有血型或曾經(jīng)配血發(fā)生困難者。 因宗教信仰不接受同種輸血的患者。 PABD常用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，血管外科手術(shù)，心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)，其中以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最為適合,美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要采血前Hb110gL，Hc

4、t0.33的患者均可應(yīng)用PABD ，無年齡及體重限制。兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出適當調(diào)整后可進行PABD。對于計劃剖宮產(chǎn)而有可能需要輸血的孕婦，建議貯存自身血，尤其是稀有血型的孕婦。某些手術(shù)由于幾乎不需要輸血而不必應(yīng)用PABD,二）禁忌證,有細菌感染或正在使用抗生素（因為血液在貯存期內(nèi)細菌會增殖，將其回輸會導(dǎo)致菌血癥）。 不能耐受放血的嚴重主動脈狹窄癥、室性心律失常、新近的心肌梗死癥、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重的高血壓、充血性心力衰竭。 癲癇頻繁發(fā)作者。 未明確需要外科手術(shù)的嚴重心肺疾病者。 重度冠狀動脈左總干病變者。 紫紺型心臟病者。 有獻血史并在獻血后發(fā)生遲發(fā)性昏厥者。 有遺傳缺

5、陷造成紅細胞膜異常、血紅蛋白異?；蚣t細胞酶缺乏，使自體血液在貯存期間易溶血的患者,四、術(shù)前評估篩選與準備,一）評估 （二）篩選（入選標準） （三）準備,五、術(shù)前評估篩選與準備,主要針對擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包括手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）根據(jù)擇期手術(shù)患者的身體基本情況(血紅蛋白110gL，紅細胞壓積0.33，心功能級以上)，預(yù)計手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制定患者術(shù)前采血計劃，動員患者采集血液儲存，以備手術(shù)中、后輸用,一）評估,符合PABD適應(yīng)證的患者，由接受過培訓(xùn)、具有資質(zhì)的醫(yī)護人員對患者進行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作進一步的血液檢測，包括血液常規(guī)、肝臟

6、功能、腎臟功能檢查。根據(jù)以上檢查結(jié)果，對患者是否具有PABD的指證，以及實施PABD的風險/受益因素進行評估，作出是否適宜自體貯血的結(jié)論,二）篩選（入選標準,外周血象及造血機能正常，Hb110gL，Hct0.33。長期血紅蛋白較低者，其上述二標準可適當放寬，長期血小板低下且無任何出血傾向者可放寬至血小板計數(shù)大于80109/L。 血小板功能正常和凝血系統(tǒng)功能正常。 無嚴重內(nèi)臟疾?。ㄐ摹⒏?、肺、腎功能嚴重損害等），但該臟器需要手術(shù)治療時除外。 無感染性發(fā)熱或無菌血癥。 術(shù)前估計失血量大于600ml，兒童或身體弱小者可依體重適當下調(diào)。 患者自愿合作,三）準備,1.告知：遵循自愿和知情同意的原則，對自

7、體獻血者履行相關(guān)事項的告知，將自體貯血適宜性評估的結(jié)論告知患者。采集血液成分時，如需使用藥物進行血液成分動員，應(yīng)明確告知患者。 2.簽署：由患者本人和（或）監(jiān)護人簽署 自體輸血治療知情同意書。 3.制定方案：自體貯血的采血量、時機等應(yīng)由臨床主管醫(yī)生和操作醫(yī)生根據(jù)術(shù)前時間長短、術(shù)中估計失血量、患者耐受性等綜合考慮，共同商定采血方案。由臨床主管醫(yī)生、操作醫(yī)生、患者本人和（或）監(jiān)護人共同簽署貯存式自體輸血申請單,六、采血操作步驟,術(shù)前PABD的采血過程與異體獻血過程相似，通常對估計手術(shù)中可能要輸血的患者于術(shù)前46周根據(jù)需要抽取一定量的血液，一般分幾次抽取，可以分為以下兩種放血方式,具體做法1,1）確

8、定采血量：患者每次采血前Hb110gL， Hct0.33，可按總血量的l0%l5%采集自體血， 每次200ml或400ml。一般每次最高限量45025ml 。 （2）采血時機：最好在擇期手術(shù)前46周開始 采血以保證有足夠的時間使紅細胞再生。兩次采 血時間間隔不少于3d，直至術(shù)前72h。數(shù)學模型及 臨床經(jīng)驗表明在接受術(shù)前15d采血效果不理想。 因為患者沒有足夠時間再生紅細胞，有些患者會 因為采血引起的醫(yī)源性貧血而回輸血液或在出院 時出現(xiàn)明顯貧血,具體做法2,3）藥物：自體獻血者采血前可服適量硫酸 亞鐵，加速紅細胞生成；如手術(shù)需血量大，有 條件者可應(yīng)用紅細胞生成素（EPO），促進紅 細胞系祖細胞增

9、殖與分化，增加術(shù)前備血量。 （4）一般準備：采血前一天晚上不要飲食過 飽、不要過度疲勞，要有充足的睡眠，洗澡。 當日清淡飲食，不吃油膩食物。 （5）住院：擇期手術(shù)患者預(yù)存血期間不需住 院，可待貯血量能夠滿足手術(shù)輸血量后再住院 進行手術(shù)治療,一）人員、設(shè)施及流程 （二）采血操作 （三）血液保存,一）人員、設(shè)施及流程,1.人員與職責 2.血液采集室 3.物品和器材 4.工作流程,1人員與職責,1）采血人員：應(yīng)持有衛(wèi)生技術(shù)人員資格證， 并經(jīng)過血液采集技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握血液采集 技術(shù)和采血反應(yīng)處理的醫(yī)療單位人員。 （2）設(shè)備管理部門： 負責微電腦采液控制器 或可調(diào)式智能搖擺秤計量檢定的送檢。 （3）材

10、料采購部門：設(shè)備科采購部門負責采 購符合資質(zhì)的一次性采血袋。 （4）患者主管醫(yī)師：負責患者自體輸血適應(yīng) 征的評估和采血量的確認，以及自體輸血治 療知情同意書、貯存式自體輸血申請單 的填寫，并負責患者血液采集過程中的觀察與 獻血反應(yīng)的處理,2血液采集室,每個采血工作室應(yīng)有獨立的采血、留樣、記錄、貼標簽及動態(tài)監(jiān)護儀的操作設(shè)施和縝密流程，有良好的光照和通風，房間便于衛(wèi)生清潔、消毒。采血前采血工作室要做好紫外線消毒工作,3物品和器材,1）基本采血物品：包括一次性無菌手套、一次性口罩、一次性帽子、2%碘酊、75%乙醇、止血貼、采血椅（床）、止血帶、消毒棉簽（棉球）、敷料止血鉗（止血夾）一次性采血袋；開展

11、成分貯血應(yīng)準備血液成分采集設(shè)備（血細胞分離機）及相關(guān)物料。 （2）基本急救藥品：包括強心、升壓、呼吸興奮、抗過敏、鎮(zhèn)靜、擴容等藥品，保證藥品齊全并在有效期內(nèi)。 （3）基本急救器材：包括氧氣瓶、簡易呼吸器、一次性靜脈穿刺針、無菌靜脈輸液器及無菌注射器。 （4）儀器：采血秤（微電腦采液器或可調(diào)式智能搖擺秤）、高頻熱合機、冰箱,4.工作流程（如下圖,二）采血操作,1.采血前準備 2.采血 3.采血后 4.其他,1采血前準備,1）核對患者：采血員應(yīng)核對自體獻血者的姓名、有效身份證件原件、ABO和Rh血型、科別、門急診（或住院）號等，核對無誤，Hb、Hct、血壓、脈搏等符合要求。檢查自體輸血治療知情同意

12、書、貯存式自體輸血申請單貯存式自體輸血征詢表，并確認主管醫(yī)生及患者簽名和擬采血量。 （2）監(jiān)測：常規(guī)動態(tài)監(jiān)測HR、NIBP、ECG、 SPO2。采血過程嚴密觀察患者，與其進行交流， 觀察其面色、表情，及時發(fā)現(xiàn)并處置采血不良反 應(yīng)。 （3）檢查血袋：采血前檢查血袋外包裝有無破損、采血袋有無滲漏、霉變，有無正式批準文號，是否在有效期內(nèi)等，同時檢查抗凝劑有無混濁或異物，并予以加壓檢查確認合格后待用,1采血前準備（續(xù),4）打印標簽：內(nèi)容包括采血編號、自體獻血者姓名、ABO和Rh血型、科別、門急診（住院）號、采血量、采血日期、采血者姓名或工作編號、醫(yī)院名稱、血液品種等，并有“僅供自體輸血”的明顯標記貯存

13、式自體輸血血袋標簽。 （5）靜脈選擇：采血時應(yīng)選擇上肢肘窩部清晰可見、較粗大、充盈、彈性好、易固定的靜脈，最多選用的是正中靜脈，其次是貴要靜脈，頭靜脈由于易滑動，前者不易觸及時才選用。 （6）穿刺部位準備：檢查采血部位應(yīng)無畸形、炎癥、皮疹、疤痕及不適于做局部穿刺的疾患。在消毒上方系好止血帶，然后用楊弛復(fù)合碘醫(yī)用消毒棉簽（有效期48小時，消毒液打開包裝時注明日期及時間）由內(nèi)向外作螺旋形消毒2遍，范圍不小于1010cm，作用時間不少于1分鐘；或用2%碘酊棉簽消毒1分鐘以上，再用75%酒精棉簽脫碘，由內(nèi)向外螺旋形涂擦至少二次，消毒時切忌往返，干燥后即可穿刺,1采血前準備（續(xù),7）準備血袋：取與采血量

14、相同規(guī)格的采血袋放在工作臺面或采血稱上，用血管鉗或夾子在針頭附近夾住采血導(dǎo)管，拔去針帽即可進針，見回血后打開血管鉗或夾子；如操作不當發(fā)生空氣回流至血袋內(nèi)造成血液潛在污染的可能，則該血袋作為報廢處理。 （8）采血人員：雙手消毒，以肥皂流水洗凈后用0.1%新潔爾滅液浸泡13分鐘，并準備消毒毛巾（或消毒紙巾）備用，采血時工作人員應(yīng)戴手套,2. 采血,1）靜脈穿刺: 靜脈穿刺應(yīng)做到緊（繃緊皮膚）、快（動作敏捷，皮膚及血管一次性穿刺到位）、直（直接從血管上方穿刺）、角度（采用穿刺針與皮膚約呈1030度進針）、平（見回血或突破感后迅速改變角度平行將穿刺針沿血管方向約進1cm后固定）。如需要二次進針必須做到

15、新針、新部位和重新消毒；進針成功后固定針頭后，穿刺點敷蓋輸液固定貼或創(chuàng)口貼，近針頭導(dǎo)管用輸液貼或該獻血者條形碼標簽固定。如靜脈不明顯者需再用手指觸摸進針點，須重新消毒后再進行靜脈穿刺。調(diào)節(jié)止血帶松緊度，不可太緊，以免影響血流量，同時囑獻血者反復(fù)做握拳、放松動作，并左右輕晃血袋以混勻血液，置于微電腦采液控制器的托盤內(nèi)，啟動搖擺功能。 （2）采血速度: 血液一經(jīng)流出應(yīng)立即與抗凝劑接觸，并充分混合，采血全過程應(yīng)保持采血血液流暢、不間斷。維持靜脈穿刺點與血袋的落差，囑患者不停的做松握拳動作，可利用血袋高度調(diào)節(jié)采血速度，200ml采血時間控制5分鐘，依次類推,2. 采血（續(xù),3）觀察患者: 采血過程中應(yīng)

16、與患者進行情感交流，告知血液采集后的注意事項，分散患者的注意力，同時注意觀察患者的臉色、表情，如發(fā)現(xiàn)獻血者面色蒼白、惡心嘔吐、出冷汗等異常情況或發(fā)生局部血腫、針頭阻塞時應(yīng)立即終止采血，會同主管醫(yī)生及時采取相應(yīng)措施。 （4）觀察血流: 血液采集過程中必須將血液與抗凝劑保存液充分均勻混合。密切注意血流是否通暢，如發(fā)現(xiàn)血流不暢時應(yīng)檢查：針頭斜面是否向上、是否貼住血管壁、是否全部進入血管內(nèi)或針頭是否刺穿血管、采血導(dǎo)管某部位擠壓粘連或變形、止血帶壓力不足或過高引起表淺靜脈充盈不良或深部靜脈回流受、患者精神緊張出現(xiàn)獻血反應(yīng)造成靜脈塌陷等等，及時處理，保證血流通暢，減少凝塊血、血量不足等現(xiàn)象,2. 采血（續(xù)

17、,5）電源:在血液采集過程中，如果發(fā)生停電，應(yīng)使用帶有不間斷電源的微電腦采液器，并及時發(fā)電；平時應(yīng)保持不間斷電源（包括外接UPS）充電狀態(tài)，以防急用； （6）監(jiān)測采血量:當采集的血液足量時采液器會發(fā)出“嘟嘟”報警聲，查看顯示屏數(shù)字足量時，用止血鉗或夾子在距針尾約1cm處夾住采血導(dǎo)管（CM-735采血稱會自動夾?。?，止血鉗應(yīng)夾到極限，防止松脫。松開止血帶，用左手食指在針尖的上方約2cm外繃緊患者手臂皮膚，右手持針柄，并略將針柄抬高1015迅速拔針，左手拇指同時用消毒棉球沿血管縱向按壓緊壓針眼，囑患者用3個手指沿靜脈靜脈走向緊壓針眼至少5分鐘。血袋熱合按熱合機操作規(guī)程要求執(zhí)行,3.采血后,1)患者

18、：囑自體獻血者指壓穿刺針眼10min后檢查有無出血，如有出血則抬高手臂，用手指繼續(xù)壓迫出血部位，并更換被血污染的棉球，如無出血及無不良反應(yīng)貼止血貼，原位休息片刻，然后緩慢起來，到休息室繼續(xù)觀察15-20分鐘，注意穿刺部位的止血情況，并飲用飲料，無不良反應(yīng)后再離開。 (2)血袋標簽：填寫標簽上的相關(guān)信息，并粘貼于血袋空白面的正中，同時要求患者簽名確認。 (3)記錄：在貯存式自體輸血征詢表上填寫采血日期、采血開始進針時間、采血完成撥針時間、采血量、采血者姓名等；采血結(jié)束必須再次核查患者身份、血袋信息、貯存式自體輸血征詢表中的患者姓名、血型、標識和采血信息，確保準確無誤，將貯存式自體輸血征詢表交于主

19、管醫(yī)生，把保存在病歷中；在輸血科貯存式自體輸血采集工作記錄等表單中完成相關(guān)采血涉及的信息記錄,4.其他,1）采血過程中應(yīng)保證采血量準確，禁止空氣倒灌等現(xiàn)象發(fā)生，一旦出現(xiàn)作報廢處理。 （2）如涉及貯存式全血的成分制備、血液冷凍保存及機采成分采集與當?shù)夭晒┭獧C構(gòu)聯(lián)系。 （3）特殊情況處理原則：貯存式自體輸血不適和反應(yīng)。 (4) 兒童及未成年患者應(yīng)減少血袋中抗凝劑用量以防止血液回輸時出現(xiàn)枸椽酸鹽中毒,三）血液保存,自體血的保存方式及保存期,七、貯存血回輸,血液貯存、發(fā)放、臨床輸注等要求與同種異體血液相同。自體貯血要根據(jù)術(shù)中出血情況與手術(shù)和麻醉醫(yī)師溝通，靈活、從嚴把握指證,關(guān)于PABD的輸血閾值,通常應(yīng)用PABD技術(shù)采集的自身血于術(shù)中或術(shù)后再回輸給患者，但是在Hb為多少時開始回輸最適當,由于輸自身血及異體血均可對患者造成一定風險，而且異體輸血引起的死亡風險(輸血傳播的疾病及輸血相關(guān)急性肺損傷)現(xiàn)在已低于人為差錯(PABD及異體輸血均可發(fā)生)引起的死亡風險，因而PABD應(yīng)該與異體輸血有著相似的輸血閾值,1申請,臨床主管醫(yī)師提出自體血液回輸申請，開具自體輸血血液回輸申請單，并提供患者血液標本進行輸血前輸血相關(guān)傳染病標志物檢測（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病