醫(yī)院護理常用評估量表的使用課件

1、護理常用評估量表的使用,1,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,2,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,常用評估量表,1、入院評估單 2、跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表） 3、壓瘡評估表（Braden評分表） 4、住院患者自理能力評估表（Barthel評定量表） 5、疼痛評估及護理記錄單 6、靜脈血栓評估表,3,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,評估注意事項,1、任何評估表格，責任護士應先收集資料、發(fā)現(xiàn)事實，整理分析資料。 2、充分與患者、家屬、醫(yī)生溝通，并查閱資料 3、得出的結論一定是患者真實的資料，與患者一致,4,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,病人入院護理評估單,入院護理評估單,生活狀況及安全評估,一般資

2、料,特別指導,心理社會方面,入院介紹,專科評估,5,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,6,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,7,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,8,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,9,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,10,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,11,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,12,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,13,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表,靜脈輸液/置管/ 使用藥物治療,步態(tài),精神狀態(tài),跌倒史,超過1個醫(yī)學診斷,使用助行器,跌倒/墜床評估內容,14,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表,1、 病人曾跌倒（3月內）/視覺障礙

3、 2、 超過一個醫(yī)學診斷 3、 使用助行器具,沒有=0 有=25,沒有=0 有=15,沒有需要=0 完全臥床=0 護士扶持=0 丁形拐杖/手杖=15 學步車=15 扶家具行走=30,15,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表,4、靜脈輸液/置管/使用藥物治療 5、步態(tài) 6、精神狀態(tài),沒有=0 有=20,正常=0 臥床=0 輪椅代步=0 乏力/65歲/體位性低血壓=10 失調及不平衡=20,了解自已能力=0 忘記自己限制/意識障礙/躁動不安/溝通障礙/睡眠障礙=15,16,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表,3. 45分為高度危險，提

4、示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施。評分45分確定為跌倒高風險,2545分為中度風險,45分為高風險（掛警示牌、執(zhí)行相關防護措施。告知患者或家屬并在告知書上簽字,17,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,4、相關預防措施請評估護士按照MFS分值選擇相應預防措施：一般措施、標準預防措施、高危險跌倒預防措施。評估護士在相應護理措施內根據(jù)評估分值選擇填寫一般措施或標準預防措施或高危險跌倒預防措施,18,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表,1. 評估時機：65歲以上患者、臨床上有跌倒危險的病人入院時評估；45分每周至少評估1-2次；患者病情發(fā)生變化或者口服了會導致跌倒

5、的藥物時需評估；患者轉到其他科室時需評估；跌倒后需評估。 2. 使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥,19,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,20,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,21,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,22,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,23,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,24,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,25,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,26,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,27,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,壓瘡評估表（Braden評分表,壓瘡評估項目,潮濕,活動方式,感覺,營養(yǎng),活動能力,摩擦力或剪切力,28,醫(yī)

6、院護理常用評估量表的使用,29,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,30,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,31,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,32,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,33,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,自理能力評估表（Barthel評定量表,控制小便,修飾,進食,平地行走,床椅轉移,如廁,控制大便,穿衣,洗澡,自理能力評估表,上下樓梯,34,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,Barthel指數(shù)：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量、個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分值在0-100,35,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,自理能力評估表（Barthel評定量表,自理能力分級： 1、重度依賴 總分40分，全

7、部需要他人照護。 2、中度依賴 總分在41-60分，大部分需要他人照護。 3、輕度依賴 總分在61-99分，少部分需他人照護。 4、無需依賴 總分100分，無需他人照護,36,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,護理分級,護理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別。 分級方法 1、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。 2、依據(jù)患者的Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。 3、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。 4、臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者的護理分級,37,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,評估結果 滿分

8、100分。 總分40分，重度依賴，全部需他人照顧， 建議一級護理； 總分41-60分，中度依賴，大部分需他人照顧， 建議二級護理； 總分61-99分，輕度依賴，少部分需他人照顧，結合患者病情， 建議三級護理,38,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,評估時機 1.結合患者的活動，在自然狀態(tài)下評估，根據(jù)患者的耐受情況，一次或分時段進行評估。 2.患者入院時進行首次評估，60分時，每日評估1次，每日9點前完成。 3.病情發(fā)生變化時，動態(tài)評估,39,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,40,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,實施要求,1、臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。 2、應根據(jù)患

9、者護理分級安排具備相應能力的護士,41,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,附錄A（規(guī)范性附錄）-Barthel指數(shù)評定量表,Barthel指數(shù)評定細則（10項） 進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。 10分：可獨立進食 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。 洗澡 5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。 0分：在洗澡過程中需他人幫助,42,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,如廁：包括去廁所、解開衣褲、檫凈、整理衣褲、沖水等過程 10分：可獨立完成 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 轉移：

10、 15分：可獨立完成 10分：需部分幫助 5分：需極大幫助 0分：完全依賴他人 活動：15分：可獨立在平地上行走45m 10分：需部分幫助 5分：需極大幫助 0分：完全依賴他人 上下樓梯：10分：可獨立上下樓梯 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人,43,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,Barthel指數(shù)評定細則,修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。 5分：可自己獨立完成。 0分：需他人幫助。 穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶。 10分：可獨立完成。 5分：需部分幫助 0分：需極大幫助或完全依賴他人。 控制大便：10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需要他人提示 0

11、分：完全失控 控制小便：10分：可控制小便 5分：偶爾失控，或需要他人提示 0分：完全失控，或留置尿管,44,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,疼痛評估表,疼痛護理是指使用藥物或非藥物鎮(zhèn)痛措施以緩解或減輕患者可接受的舒適程度。 疼痛治療需要多學科合作，護士在其中起重要的作用。充分發(fā)揮護士在疼痛治理、護理中的作用，提高患者生命質量,45,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,46,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,47,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,48,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,49,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,50,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,靜脈血栓評估表,51,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,52,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,53,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,54,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,評估項目 部位（下肢） 腘動脈搏動 正常 變弱 不能觸及* 足背動脈搏動 正常 變弱 不能觸及* 下肢皮膚顏色 淡紅 紫色* 紅色 Homan , s征陽性 陰性 陽性 疼痛尺評分（分） 腫脹 無 度 度 度 皮膚溫度（） 主觀感覺麻痹 無 有* 小腿周徑（cm,55,醫(yī)院護理常用評估量表的使用,護理措施 1.臥床休息 2.抬高患肢，肢體