危險化學品經(jīng)營許可證申請書

1、危險化學品經(jīng)營許可證申請書 申請類別： 首次申請 重新申請 延期申請 簡易延期申請 變更申請 補辦申請 注銷申請 申請企業(yè)： 經(jīng) 辦 人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 金昌市金川區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制首次申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話安全管理人員人數(shù) 人特種作業(yè)人員人數(shù) 人 其他從業(yè)人員人數(shù) 人注冊資本 萬元固定資產(chǎn) 萬元上年度銷售額 萬元經(jīng)營場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包儲存場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包建筑結(jié)構(gòu)儲存能力主要安全設施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請經(jīng)營危險化學品范圍品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量

2、（噸/年）最大儲存量（噸）存放位置申請經(jīng)營方式 純批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 儲存經(jīng)營 本企業(yè)對以上提供的首次申請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予首次辦證。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日重新申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 安全管理人員人數(shù) 人特種作業(yè)人員人數(shù) 人 其他從業(yè)人員人數(shù) 人注冊資本 萬元固定資產(chǎn) 萬元上年度銷售額 萬元經(jīng)營場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包儲存場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包建筑結(jié)構(gòu)儲存能力主要安全設施工、器具配備情況名稱型號、規(guī)格數(shù)量狀況備注申請經(jīng)

3、營危險化學品范圍品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量 （噸/年）最大儲存量（噸）存放位置申請經(jīng)營方式 純批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 儲存經(jīng)營 重新申請情況不帶有儲存設施的經(jīng)營企業(yè)變更經(jīng)營場所的變更前經(jīng)營場所地址：變更后經(jīng)營場所地址：帶有儲存設施的經(jīng)營企業(yè)變更儲存場所的變更前儲存場所地址：變更后儲存場所地址：經(jīng)營方式發(fā)生變化的原經(jīng)營方式：現(xiàn)經(jīng)營方式：許可范圍發(fā)生變化的增加品種品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量（噸/年）最大儲存量（噸）存放位置減少品種品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量（噸/年）最大儲存量（噸）存放位置 本企業(yè)對以上提供的重新申請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真

4、實性負責。請予重新辦證。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日延期申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 安全管理人員人數(shù) 人特種作業(yè)人員人數(shù) 人其他從業(yè)人員人數(shù) 人注冊資本 萬元固定資產(chǎn) 萬元上年度銷售額 萬元經(jīng)營場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包儲存設施地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包建筑結(jié)構(gòu)儲存能力申請經(jīng)營危險化學品范圍品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量（噸/年）最大儲存量（噸）存放位置申請經(jīng)營方式 純批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 儲存經(jīng)營 有無同時申請變更 有 無 本企業(yè)對以上提供的延期申

5、請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予延期辦證。 （企業(yè)蓋章）企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日簡易延期申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 安全管理人員人數(shù) 人特種作業(yè)人員人數(shù) 人其他從業(yè)人員人數(shù) 人注冊資本 萬元固定資產(chǎn) 萬元上年度銷售額 萬元經(jīng)營場所地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包儲存設施地址產(chǎn)權 自有 租賃 承包建筑結(jié)構(gòu)儲存能力申請經(jīng)營危險化學品范圍品名CN號UN號包裝方式火災危險類別年銷售量（噸/年）最大儲存量（噸）存放位置申請經(jīng)營方式 純批發(fā) 零售 批發(fā)兼零售 儲存經(jīng)營 申請簡易延期符合情

6、況企業(yè)嚴格遵守有關法律法規(guī)規(guī)章和管理辦法 加強日常安全生產(chǎn)管理未降低安全生產(chǎn)條件 未發(fā)生死亡事故或者對社會造成較大影響的生產(chǎn)安全事故 屬零售經(jīng)營的，已取得廣州市地方標準（商貿(mào)企業(yè)或危險化學品經(jīng)營企業(yè)）安全生產(chǎn)標準化B級達標證書 屬儲存經(jīng)營的，已取得危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)標準化二級達標證書 有無同時申請變更 有 無 本企業(yè)對以上提供的簡易延期申請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予簡易延期辦證。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日變更申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 申請變更情況

7、企業(yè)名稱變更變更前名稱：變更后名稱：企業(yè)主要負責人變更變更前主要負責人姓名：變更后主要負責人姓名：企業(yè)注冊地址變更變更前地址：變更后地址：危險化學品儲存設施及其監(jiān)控措施的變更變更具體內(nèi)容：新建（改建、擴建）危險化學品儲存設施后的變更 新建 改建 擴建專項安全評價： 有 無 危險化學品建設項目安全設施竣工驗收意見書文件編號： 本企業(yè)對以上提供的變更申請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予變更辦證。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日補辦申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 申請補辦情

8、況申請補辦原因 遺失 損毀 被盜 其它有無在本市或本區(qū)主要新聞媒體登報申明 無登報申明 有登報申明且已滿一個月 本企業(yè)對以上提供的補辦申請經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予補辦。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日 注銷申請?zhí)畋砥髽I(yè)名稱注冊地址郵政編碼電子信箱經(jīng)濟類型主要負責人聯(lián)系電話安全生產(chǎn)負責人聯(lián)系電話原許可證登記編號及證書編號原批準經(jīng)營方式 營業(yè)執(zhí)照或預先核準通知書編號 申請注銷原因本企業(yè)對以上提供的申請注銷經(jīng)營許可證的有關資料、信息真實性負責。請予注銷。 （企業(yè)蓋章） 企業(yè)主要負責人（簽名）： 年 月 日 危險化學品經(jīng)營許可證審查審批意見承辦科室審查意見經(jīng)辦人（

9、簽名）：科室負責人（簽名）： 年 月 日局機關審批意見分管負責人（簽名）： 年 月 日主要負責人（簽名）： 年 月 日 正副本載明內(nèi)容企業(yè)名稱企業(yè)住所企業(yè)法定代表人經(jīng)營方式發(fā)證日期 年 月 日 證書編號穗花安經(jīng)字 號證書有效期年 月 日 至 年 月 日許可經(jīng)營范圍危險化學品經(jīng)營許可證申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但所有負責人簽字必須有負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名；2、 本申請書除“危險化學品經(jīng)營許可證審查審批意見”欄由經(jīng)營許可證發(fā)證機關填寫外，封面和其它表格均由申請企業(yè)填寫；3、 本申請書封面中，“申請類別”欄，分別在“首

10、次申請”或者“變更申請”、“重新申請”、“延期申請”、“簡易延期申請”、“補辦申請”后的方框內(nèi)打勾；屬于某類申請的，其他類的“申請?zhí)畋怼睙o需下載填報；4、 本申請書封面中的“申請企業(yè)”和其它表中的“企業(yè)名稱”及“企業(yè)地址”，均為工商行政管理部門頒發(fā)的“企業(yè)性質(zhì)營業(yè)執(zhí)照”或者“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所；“經(jīng)濟類型”是指依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字201186號），填寫企業(yè)登記注冊類型；5、 本申請書“主要負責人”和“安全生產(chǎn)負責人”欄，視企業(yè)實際情況可以填寫2名不同人的姓名，也可以是同一人姓名；6、 本申請書“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄

11、和“許可范圍發(fā)生變化的”欄中，“品名”是指某種危險化學品的學名（以危險化學品名錄為準）；“CN號”是指中國危險貨物編號（五位數(shù)，以危險化學品名錄為準）；“UN號”是指聯(lián)合國危險貨物編號（四位數(shù)，以危險貨物品名表GB12268-2005為準）；“包裝方式”是指危險化學品外包裝的大小和材質(zhì)，如“25Kg/袋”、“500ml/瓶”、“100L/桶”等；“火災危險類別”是指根據(jù)建筑設計防火規(guī)范（GB50016)和石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范（GB50160）確定的火災危險分類，填寫“甲”、“乙”、“丙”、“丁”、“戊”等；“最大儲存量”是指該種危險化學品在儲存設施（倉庫或儲罐）中的儲存量上限，若無儲存則填

12、寫“無”；“存放位置”是指該種危險化學品在儲存場所中具體存放的倉庫或儲罐編號，若無儲存則填寫“不設儲存”。7、 本申請書“申請經(jīng)營危險化學品范圍”欄中的表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應與本申請書的表格一致；申請企業(yè)填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其它頁從1開始編制申請書的自然頁碼。收件憑證（存根）編號：申請單位：申請事項：收到材料：接件時間：申請人： 聯(lián)系電話：收件人： 聯(lián)系電話：收件機關： 年 月 日 （蓋章）收件憑證編號：申請單位：申請事項：收到材料：接件時間：申請人： 聯(lián)系電話：收件人： 聯(lián)系電話：收件機關： 年 月 日危險化學品安全經(jīng)營核查表企業(yè)名稱企業(yè)地址郵政編碼儲存場所地址無儲存經(jīng)營地址企業(yè)主要負責人電 話手 機原經(jīng)營許可證登記編號原經(jīng)營許可證有效日期企業(yè)類型經(jīng)營方式經(jīng)營范圍（品 種）經(jīng)營許可證有效期