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長春市幼兒園教師資格認定體檢專用表 第 號姓名年 齡性別婚否民族相片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既 往 病 史 本人簽字:以上欄目由申請人填寫五官科裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右醫(yī)師意見簽名左左左辨色力眼病聽力左耳 米右耳 米醫(yī)師意見簽名耳 疾鼻嗅 覺鼻及鼻竇醫(yī)師意見簽名面部咽喉口腔唇腭齒其他醫(yī)師簽名外科身高 公分體重 公斤醫(yī)師意見簽名淋巴脊柱四肢關節(jié)皮膚頸部其他內科血 壓醫(yī)師意見簽名心臟及血管管呼吸系統(tǒng)腹部器官(B超)肝脾其 他神經及精神婦科檢查滴 蟲念 球 菌醫(yī)師簽名胸部透視醫(yī)師簽名化驗檢查(附化驗單)肝功血糖淋球菌梅毒螺旋體醫(yī)師簽名體檢結論 負責醫(yī)師簽字:體檢醫(yī)院意 見體檢醫(yī)院公章 年 月 日說明: 1.即往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況,否則后果自負。2參加體檢者,檢查當日須空腹。3.對出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者增加胸片檢查項目。 4.此表須正反面打印
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